Medizinischer Dienst

2.1 Allgemein

Die Aufgaben des Medizinischen Dienstes sind u.a.:

• Gutachterliche Stellungnahmen zu

  • Zweifelsfällen einer Arbeitsunfähigkeit

  • Notwendigkeit, Art, Umfang und Dauer einer Rehabilitationsmaßnahme

  • Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung

  • Notwendigkeit und Dauer einer häuslicher Krankenpflege

• Feststellung der Pflegebedürftigkeit und Bestimmung der Pflegegrade

2.2 Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit

Der Arbeitgeber kann gemäß § 275 Abs. 1a S. 3 SGB V verlangen, dass die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes zur Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit einholt. Der Anspruch kann nur dann von der Krankenkasse abgelehnt werden, wenn sich die medizinischen Voraussetzungen der Arbeitsunfähigkeit eindeutig aus den der Krankenkasse vorliegenden ärztlichen Unterlagen ergeben.

Hinweis:

Dabei ist der Medizinische Dienst berechtigt, den Arbeitnehmer einer eigenständigen Untersuchung zu unterziehen (§ 62 SGB I). Der Arbeitnehmer kann diese Mitwirkung nur aus den in § 65 SGB I genannten Gründen ablehnen.

Unterlässt der Arbeitnehmer seine Mitwirkung, so kann die Krankenkasse die Zahlung des Krankengeldes einstellen bzw. - wenn der Arbeitnehmer sich noch im Entgeltfortzahlungszeitraum befindet - eine Kündigung aussprechen.

Kommt der Medizinische Dienst zu dem Ergebnis, dass keine Arbeitsunfähigkeit gegeben ist, wird der Arbeitnehmer hierüber informiert. Gegen die Entscheidung können sowohl der Arbeitnehmer als auch der ihn behandelnde Arzt Widerspruch einlegen.

Zudem ist der behandelnde Arzt berechtigt, ein Zweitgutachten anzufordern.

2.3 Feststellung der Pflegebedürftigkeit und Bestimmung der Pflegegrade

Der Medizinische Dienst wird gemäß § 18 SGB XI durch die Pflegekasse mit der Prüfung beauftragt, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Grad der Pflegebedürftigkeit vorliegt.

Das Verfahren unterliegt dem Untersuchungsgrundsatz gemäß § 20 SGB X, aber es bestehen Vorgaben zu dem Verfahren. So muss z.B. die Untersuchung grundsätzlich im häuslichen Wohnbereich des Versicherten durchgeführt werden, es sei denn der Versicherte befindet sich längerfristig im Krankenhaus etc. oder aufgrund einer eindeutigen Aktenlage steht das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits fest.

Die Pflegekasse ist grundsätzlich an das Ergebnis des Gutachtens nicht gebunden, die Entscheidung ergeht allein durch die Pflegekasse. Gegen die Entscheidung ist zunächst Widerspruch einzulegen. Bei der Begründung des Widerspruchs sollte dabei auf Beweismittel verwiesen werden, insbesondere kann ein minutiös geführtes Pflegetagebuch der Pflegeperson mit konkreten Zeitmessungen vorgelegt werden (BSG 28.05.2003 - B 3 P 6/02 R).