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Anlage 1 SGB XI
Sozialgesetzbuch (SGB) Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung -
Bundesrecht

Anhangteil

Titel: Sozialgesetzbuch (SGB) Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung -
Normgeber: Bund
Amtliche Abkürzung: SGB XI
Gliederungs-Nr.: 860-11
Normtyp: Gesetz

Anlage 1 SGB XI – Einzelpunkte der Module 1 bis 6;
Bildung der Summe der Einzelpunkte in jedem Modul

Anlage 1
(zu § 15)

Modul 1: Einzelpunkte im Bereich der Mobilität

Das Modul umfasst fünf Kriterien, deren Ausprägungen in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet werden:

ZifferKriterienselbständigüberwiegend selbständigüberwiegend unselbständigunselbständig
1.1Positionswechsel im Bett0123
1.2Halten einer stabilen Sitzposition0123
1.3Umsetzen0123
1.4Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs0123
1.5Treppensteigen0123

Modul 2: Einzelpunkte im Bereich der kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten

Das Modul umfasst elf Kriterien, deren Ausprägungen in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet werden:

ZifferKriterienFähigkeit vorhanden/unbeeinträchtigtFähigkeit größtenteils vorhandenFähigkeit in geringem Maße vorhandenFähigkeit nicht vorhanden
2.1Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld0123
2.2Örtliche Orientierung0123
2.3Zeitliche Orientierung0123
2.4Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen0123
2.5Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen0123
2.6Treffen von Entscheidungen im Alltag0123
2.7Verstehen von Sachverhalten und Informationen0123
2.8Erkennen von Risiken und Gefahren0123
2.9Mitteilen von elementaren Bedürfnissen0123
2.10Verstehen von Aufforderungen0123
2.11Beteiligen an einem Gespräch0123

Modul 3: Einzelpunkte im Bereich der Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Das Modul umfasst dreizehn Kriterien, deren Häufigkeit des Auftretens in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet wird:

ZifferKriteriennie oder sehr seltenselten
(ein- bis dreimal innerhalb von zwei Wochen)
häufig
(zweimal bis mehrmals wöchentlich, aber nicht täglich)
täglich
3.1Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten0135
3.2Nächtliche Unruhe0135
3.3Selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten0135
3.4Beschädigen von Gegenständen0135
3.5Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen0135
3.6Verbale Aggression0135
3.7Andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten0135
3.8Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen0135
3.9Wahnvorstellungen0135
3.10Ängste0135
3.11Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage0135
3.12Sozial inadäquate Verhaltensweisen0135
3.13Sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen0135

Modul 4: Einzelpunkte im Bereich der Selbstversorgung

Das Modul umfasst dreizehn Kriterien:

Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 4.1 bis 4.12

Die Ausprägungen der Kriterien 4.1 bis 4.12 werden in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Punkten gewertet:

ZifferKriterienselbständigüberwiegend selbständigüberwiegend unselbständigunselbständig
4.1Waschen des vorderen Oberkörpers0123
4.2Körperpflege im Bereich des Kopfes
(Kämmen, Zahnpflege/Prothesenreinigung, Rasieren)
0123
4.3Waschen des Intimbereichs0123
4.4Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare0123
4.5An- und Auskleiden des Oberkörpers0123
4.6An- und Auskleiden des Unterkörpers0123
4.7Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken0123
4.8Essen0369
4.9Trinken0246
4.10Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls0246
4.11Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma0123
4.12Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma0123

Die Ausprägungen des Kriteriums der Ziffer 4.8 sowie die Ausprägung der Kriterien der Ziffern 4.9 und 4.10 werden wegen ihrer besonderen Bedeutung für die pflegerische Versorgung stärker gewichtet.

Die Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 4.11 und 4.12 gehen in die Berechnung nur ein, wenn bei der Begutachtung beim Versicherten darüber hinaus die Feststellung "überwiegend inkontinent" oder "vollständig inkontinent" getroffen wird oder eine künstliche Ableitung von Stuhl oder Harn erfolgt.

Einzelpunkte für das Kriterium der Ziffer 4.13

Die Ausprägungen des Kriteriums der Ziffer 4.13 werden in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet:

ZifferKriteriumentfälltteilweisevollständig
4.13Ernährung parental oder über Sonde063

Das Kriterium ist mit "entfällt" (0 Punkte) zu bewerten, wenn eine regelmäßige und tägliche parenterale Ernährung oder Sondenernährung auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, nicht erforderlich ist. Kann die parenterale Ernährung oder Sondenernährung ohne Hilfe durch andere selbständig durchgeführt werden, werden ebenfalls keine Punkte vergeben.

Das Kriterium ist mit "teilweise" (6 Punkte) zu bewerten, wenn eine parenterale Ernährung oder Sondenernährung zur Vermeidung von Mangelernährung mit Hilfe täglich und zusätzlich zur oralen Aufnahme von Nahrung oder Flüssigkeit erfolgt.

Das Kriterium ist mit "vollständig" (3 Punkte) zu bewerten, wenn die Aufnahme von Nahrung oder Flüssigkeit ausschließlich oder nahezu ausschließlich parenteral oder über eine Sonde erfolgt.

Bei einer vollständigen parenteralen Ernährung oder Sondenernährung werden weniger Punkte vergeben als bei einer teilweisen parenteralen Ernährung oder Sondenernährung, da der oft hohe Aufwand zur Unterstützung bei der oralen Nahrungsaufnahme im Fall ausschließlich parenteraler oder Sondenernährung weitgehend entfällt.

Einzelpunkte für das Kriterium der Ziffer 4.K

Bei Kindern im Alter bis 18 Monate werden die Kriterien der Ziffern 4.1 bis 4.13 durch das Kriterium 4.K ersetzt und wie folgt gewertet:

ZifferKriteriumEinzelpunkte
4.KBestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen20

Modul 5: Einzelpunkte im Bereich der Bewältigung von und des selbständigen Umgangs mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen

Das Modul umfasst sechzehn Kriterien.

Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 5.1 bis 5.7

Die durchschnittliche Häufigkeit der Maßnahmen pro Tag bei den Kriterien der Ziffern 5.1 bis 5.7 wird in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet:

ZifferKriterien in Bezug aufentfällt oder selbständigAnzahl der Maßnahmen
pro Tagpro Wochepro Monat
5.1Medikation0   
5.2Injektionen (subcutan oder intramuskulär)0   
5.3Versorgung intravenöser Zugänge (Port)0   
5.4Absaugen und Sauerstoffgabe0   
5.5Einreibungen oder Kälte- und Wärmeanwendungen0   
5.6Messung und Deutung von Körperzuständen0   
5.7Körpernahe Hilfsmittel0   
Summe der Maßnahmen aus 5.1 bis 5.70   
Umrechnung in Maßnahmen pro Tag0   

 

Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 5.1 bis 5.7
Maßnahme pro Tagkeine oder seltener als einmal täglichmindestens einmal bis maximal dreimal täglichmehr als dreimal bis maximal achtmal täglichmehr als achtmal täglich
Einzelpunkte0123

Für jedes der Kriterien 5.1 bis 5.7 wird zunächst die Anzahl der durchschnittlich durchgeführten Maßnahmen, die täglich und auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, in der Spalte pro Tag, die Maßnahmen, die wöchentlich und auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, in der Spalte pro Woche und die Maßnahmen, die monatlich und auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, in der Spalte pro Monat erfasst. Berücksichtigt werden nur Maßnahmen, die vom Versicherten nicht selbständig durchgeführt werden können.

Die Zahl der durchschnittlich durchgeführten täglichen, wöchentlichen und monatlichen Maßnahmen wird für die Kriterien 5.1 bis 5.7 summiert (erfolgt zum Beispiel täglich dreimal eine Medikamentengabe - Kriterium 5.1 - und einmal Blutzuckermessen - Kriterium 5.6 -, entspricht dies vier Maßnahmen pro Tag). Diese Häufigkeit wird umgerechnet in einen Durchschnittswert pro Tag. Für die Umrechnung der Maßnahmen pro Monat in Maßnahmen pro Tag wird die Summe der Maßnahmen pro Monat durch 30 geteilt. Für die Umrechnung der Maßnahmen pro Woche in Maßnahmen pro Tag wird die Summe der Maßnahmen pro Woche durch 7 geteilt.

Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 5.8 bis 5.11

Die durchschnittliche Häufigkeit der Maßnahmen pro Tag bei den Kriterien der Ziffern 5.8 bis 5.11 wird in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet:

ZifferKriterien in Bezug aufentfällt oder selbständigAnzahl der Maßnahmen
pro Tagpro Wochepro Monat
5.8Verbandswechsel und Wundversorgung0   
5.9Versorgung mit Stoma0   
5.10Regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden0   
5.11Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung0   
Summe der Maßnahmen aus 5.8 bis 5.110   
Umrechnung in Maßnahmen pro Tag0   

 

Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 5.8 bis 5.11
Maßnahme pro Tagkeine oder seltener als einmal wöchentlichein- bis mehrmals wöchentlichein- bis unter dreimal täglichmindestens dreimal täglich
Einzelpunkte0123

Für jedes der Kriterien 5.8 bis 5.11 wird zunächst die Anzahl der durchschnittlich durchgeführten Maßnahmen, die täglich und auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, in der Spalte pro Tag, die Maßnahmen, die wöchentlich und auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, in der Spalte pro Woche und die Maßnahmen, die monatlich und auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, in der Spalte pro Monat erfasst. Berücksichtigt werden nur Maßnahmen, die vom Versicherten nicht selbständig durchgeführt werden können.

Die Zahl der durchschnittlich durchgeführten täglichen, wöchentlichen und monatlichen Maßnahmen wird für die Kriterien 5.8 bis 5.11 summiert. Diese Häufigkeit wird umgerechnet in einen Durchschnittswert pro Tag. Für die Umrechnung der Maßnahmen pro Monat in Maßnahmen pro Tag wird die Summe der Maßnahmen pro Monat durch 30 geteilt. Für die Umrechnung der Maßnahmen pro Woche in Maßnahmen pro Tag wird die Summe der Maßnahmen pro Woche durch 7 geteilt.

Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 5.12 bis 5.K

Die durchschnittliche wöchentliche oder monatliche Häufigkeit von zeit- und technikintensiven Maßnahmen in häuslicher Umgebung, die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, wird in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet:

ZifferKriterium in Bezug aufentfällt oder selbständigtäglichwöchentliche Häufigkeit multipliziert mitmonatliche Häufigkeit multipliziert mit
5.12Zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung0608,62

Für das Kriterium der Ziffer 5.12 wird zunächst die Anzahl der regelmäßig und mit durchschnittlicher Häufigkeit durchgeführten Maßnahmen, die wöchentlich vorkommen, und die Anzahl der regelmäßig und mit durchschnittlicher Häufigkeit durchgeführten Maßnahmen, die monatlich vorkommen, erfasst. Kommen Maßnahmen regelmäßig täglich vor, werden 60 Punkte vergeben.

Jede regelmäßige wöchentliche Maßnahme wird mit 8,6 Punkten gewertet. Jede regelmäßige monatliche Maßnahme wird mit zwei Punkten gewertet.

Die durchschnittliche wöchentliche oder monatliche Häufigkeit der Kriterien der Ziffern 5.13 bis 5.K wird wie folgt erhoben und mit den nachstehenden Punkten gewertet:

ZifferKriterienentfällt oder selbständigwöchentliche Häufigkeit multipliziert mitmonatliche Häufigkeit multipliziert mit
5.13Arztbesuche04,31
5.14Besuch anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen
(bis zu drei Stunden)
04,31
5.15Zeitlich ausgedehnte Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen
(länger als drei Stunden)
08,62
5.KBesuche von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern04,31

Für jedes der Kriterien der Ziffern 5.13 bis 5.K wird zunächst die Anzahl der regelmäßig und mit durchschnittlicher Häufigkeit durchgeführten Besuche, die wöchentlich und auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, und die Anzahl der regelmäßig und mit durchschnittlicher Häufigkeit durchgeführten Besuche, die monatlich und auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, erfasst. Jeder regelmäßige monatliche Besuch wird mit einem Punkt gewertet. Jeder regelmäßige wöchentliche Besuch wird mit 4,3 Punkten gewertet. Handelt es sich um zeitlich ausgedehnte Arztbesuche oder Besuche von anderen medizinischen oder therapeutischen Einrichtungen, werden sie doppelt gewertet.

Die Punkte der Kriterien 5.12 bis 5.15 - bei Kindern bis 5.K - werden addiert. Die Kriterien der Ziffern 5.12 bis 5.15 - bei Kindern bis 5.K - werden anhand der Summe der so erreichten Punkte mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet:

SummeEinzelpunkte
0 bis unter 4,30
4,3 bis unter 8,61
8,6 bis unter 12,92
12,9 bis unter 603
60 und mehr6

Einzelpunkte für das Kriterium der Ziffer 5.16

Die Ausprägungen des Kriteriums der Ziffer 5.16 werden in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet:

ZifferKriterienentfällt oder selbständigüberwiegend selbständigüberwiegend unselbständigunselbständig
5.16Einhaltung einer Diät und anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften0123

Modul 6: Einzelpunkte im Bereich der Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Das Modul umfasst sechs Kriterien, deren Ausprägungen in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Punkten gewertet werden:

ZifferKriterienselbständigüberwiegend selbständigüberwiegend unselbständigunselbständig
6.1Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen0123
6.2Ruhen und Schlafen0123
6.3Sichbeschäftigen0123
6.4Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen0123
6.5Interaktion mit Personen im direkten Kontakt0123
6.6Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds0123

Angefügt durch G vom 21. 12. 2015 (BGBl I S. 2424), geändert durch G vom 23. 12. 2016 (BGBl I S. 3191).