Anlage 11a KWO
Kommunalwahlordnung (KWO)
Landesrecht Rheinland-Pfalz

Anhangteil

Titel: Kommunalwahlordnung (KWO)
Normgeber: Rheinland-Pfalz
Amtliche Abkürzung: KWO
Gliederungs-Nr.: 2021-1-1
Normtyp: Gesetz

Anlage 11a KWO

(zu § 25 Abs. 6 Nr. 2a und § 74 Abs. 4 Satz 3)

Versicherung an Eides statt
 
für Staatsangehörige anderer Mitgliedstaaten der Europäischen Union
als Bewerberinnen und Bewerber für die Wahl zur/zum Ortsbeirat - Gemeinderat - Stadtrat -
Verbandsgemeinderat - Kreistag - Ortsvorsteherin/Ortsvorsteher - Ortsbürgermeisterin/
Ortsbürgermeister - Stadtbürgermeisterin/Stadtbürgermeister - Bürgermeisterin/
Bürgermeister- Oberbürgermeisterin/Oberbürgermeister - Landrätin/Landrat1
der/des _______________________________________ am _____________
 
Familienname - ggf. auch Geburtsname - Vornamen
 
Geschlecht
 
 
 
Tag der Geburt
Tag
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|
Monat
|
|
Jahr
|    |    |
|    |    |
 
 
Geburtsort
Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort
 
 
 
 
Ich bin im Besitz eines
 
Ausweis-Nummer
 
 
|_|
 
gültigen Identitätsausweises
 
ausgestellt am:
 
von (ausstellende Behörde)
 
|_|
 
Reisepasses
 
zuletzt verlängert am:
 
von (ausstellende Behörde)
 
Auf die Strafbarkeit einer falsch abgegebenen Versicherung an Eides statt hingewiesen2, versichere ich gegenüber der Gemeinde-/Stadt-/Verbandsgemeinde-/Kreisverwaltung1an Eides statt:
Ich besitze die Staatsangehörigkeit des folgenden Mitgliedstaates der Europäischen Union:
.....................................................................................
Bei Bewerberinnen und Bewerbern, die von der Meldepflicht befreit und deshalb nicht gemeldet sind:
Meine derzeitige Hauptwohnung befindet sich in3 (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort).
.....................................................................................
.....................................................................................
seit   ......................4
Ich habe meine Wählbarkeit im Mitgliedstaat der Europäischen Union, dessen Staatsangehörigkeit ich besitze, nicht verloren.
 
____________________________________
Ort, Datum
____________________________________
Unterschrift (Vor- und Familienname)
 
______________________
1Nicht Zutreffendes streichen.
2Wer vor der Gemeinde-/Stadt-/Verbandsgemeinde-/Kreisverwaltung eine Versicherung an Eides statt falsch abgibt, kann nach den §§ 156 und 163 des Strafgesetzbuches mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe bestraft werden.
3Nur ausfüllen, wenn von der Meldepflicht befreit und deshalb in der Gemeinde nicht gemeldet, ansonsten streichen.
4Nicht auszufüllen von Bewerberinnen und Bewerbern für das Amt der/des hauptamtlichen Bürgermeisterin/Bürgermeisters/Landrätin/Landrats.