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Bundesgerichtshof
Urt. v. 12.11.1997, Az.: IV ZR 58/97

Anspruch einer gesunden Ehefrau auf Erstattung der durch eine Fertilisationsbehandlung entstandenen Kosten gegen ihre Krankenversicherung; Vorliegen eines Versicherungsfalls für die Auslösung der Leistungspflicht des Versicherers; Einstufung der organisch bedingten Sterilität als regelwidrigen Körperzustand; Vorliegen einer "Krankheit" im Sinne der Versicherungsbedingungen beim organisch gesunden Ehepartner aufgrund der Fortpflanzungsunfähigkeit des anderen Ehepartners

Bibliographie

Gericht
BGH
Datum
12.11.1997
Aktenzeichen
IV ZR 58/97
Entscheidungsform
Urteil
Referenz
WKRS 1997, 15014
Entscheidungsname
[keine Angabe]
ECLI
[keine Angabe]

Verfahrensgang

vorgehend
OLG Köln - 05.02.1997
LG Köln - 13.03.1996

Fundstellen

  • JR 1998, 244-245
  • MDR 1998, 285 (Volltext mit amtl. LS)
  • MedR 1999, 221-222
  • MedR 1998, 553
  • NJW 1998, 824-825 (Volltext mit amtl. LS)
  • VersR 1998, 87-88 (Volltext mit amtl. LS)
  • zfs 1998, 148-149 (Volltext mit amtl. LS)

Amtlicher Leitsatz

Die Kosten der bei einer privat krankenversicherten Frau vorgenommenen In-vitro-Fertilisation muß der Versicherer dann nicht erstatten, wenn die Frau selbst gesund ist. Sie ist nicht schon deshalb krank im Sinne des § 1 Abs. 2 MB/KK 76, weil ein gemeinsamer Kinderwunsch infolge der Fortpflanzungsunfähigkeit ihres Partners nicht verwirklicht werden kann.

In dem Rechtsstreit
hat der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs
durch
den Vorsitzenden Richter Dr. Schmitz und
die Richter Römer, Dr. Schlichting, Terno und Seiffert
auf die mündliche Verhandlung vom 12. November 1997
für Recht erkannt:

Tenor:

Auf die Rechtsmittel der Beklagten werden das Urteil des 5. Zivilsenats des Oberlandesgerichts Köln vom 5. Februar 1997 aufgehoben und das Urteil der 23. Zivilkammer des Landgerichts Köln vom 13. März 1996 geändert.

Die Klage wird abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Klägerin.

Tatbestand:

1

Die Parteien streiten darüber, ob die Beklagte der Klägerin die Kosten einer In-vitro-Fertilisation zu erstatten hat.

2

Die 1953 geborene Klägerin war bei der Beklagten privat krankenversichert. Dem Versicherungsvertrag lagen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung in der Fassung der Musterbedingungen 1976 (MB/KK 76 - vgl. VerBAV 76, 437) und Tarifbedingungen der Beklagten zugrunde. § 1 MB/KK 76 lautet auszugsweise:

"(l)
Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er gewährt im Versicherungsfall

a)
in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlungen und sonst vereinbarte Leistungen ...

(2)
Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen ..."

3

Der Ehemann der Klägerin ist gesetzlich krankenversichert.

4

Die Eheleute sind seit 1989 verheiratet; ihr gemeinsamer Kinderwunsch blieb seither unerfüllt. Nach dem Inhalt ärztlicher Bescheinigungen vom 11. März und 28. April 1994 war der gynäkologische Befund bei der Klägerin unauffällig, die Zyklusregulation noch völlig ausreichend. Dagegen bestand bei ihrem Ehemann eine erhebliche Penetrationsstörung der Spermien; seine Fertilität war aus andrologischer Sicht deutlich herabgesetzt. Die Klägerin unterzog sich deshalb im Jahre 1994 einer In-vitro-Fertilisationsbehandlung mit zytoplasmatischer Spermainjektion. Eine Schwangerschaft stellte sich nicht ein.

5

Der Krankenversicherer des Ehemannes übernahm die Kosten der Mikroinjektion von Spermien; die Beklagte verweigert Versicherungsleistungen für die bei der Klägerin durchgeführte Behandlung.

6

Das Landgericht hat der Klage auf Erstattung der Behandlungskosten in Höhe von 10.312,75 DM nebst Zinsen stattgegeben; die Berufung der Beklagten ist erfolglos geblieben. Mit ihrer zugelassenen Revision verfolgt die Beklagte ihren Klageabweisungsantrag weiter.

Entscheidungsgründe:

7

Die Revision der Beklagten hat Erfolg.

8

1.

Das Berufungsgericht führt unter Hinweis auf die Entscheidung des Bundesgerichtshofs vom 17. Dezember 1986 (BGHZ 99, 228[BGH 17.12.1986 - IVa ZR 78/85]) aus: Als Krankheit im Sinne des § 1 Abs. 2 MB/KK 76 sei ein objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anomaler Körper- oder Geisteszustand zu verstehen. Für Ehepartner, die sich in Ausübung ihres Selbstbestimmungsrechts für ein eigenes Kind entschieden, sei die Fortpflanzungsfähigkeit eine biologisch notwendige Körperfunktion. Auch die organisch bedingte Sterilität sei deshalb als regelwidriger Körperzustand, als Krankheit einzuordnen.

9

Eine solche krankheitswertige Sterilität sei hier beim Ehemann der Klägerin gegeben. Das rechtfertige aber nicht die Annahme, daß ausschließlich er als krank im Sinne der Versicherungsbedingungen erachtet werden könne. Der Bundesgerichtshof wende den Begriff der von ihm als Krankheit gewerteten Fortpflanzungsunfähigkeit nicht im engeren Sinne einer organisch bedingten Sterilität an, sondern verstehe hierunter ersichtlich generell die fehlende Möglichkeit zur Fortpflanzung bei Ehepartnern. Daß diese Fortpflanzungsfähigkeit auch bei einer an sich gynäkologisch selbst gesunden Ehefrau im Falle von Penetrationsstörungen der Spermien ihres Ehemannes ausgeschlossen sei, liege auf der Hand. Eine Befruchtung könne nur stattfinden, wenn männliche Spermien in die weibliche Eizelle gelangen können. Wenn sie hierzu infolge von Penetrationsstörungen nicht in der Lage seien, scheide zwangsläufig eine Befruchtung der Eizelle aus. Dadurch werde auch die Fortpflanzungsfähigkeit des weiblichen Ehepartners ausgeschlossen. Die durchgeführte homologe In-vitro-Fertilisation stelle sich auch als medizinisch notwendige Heilbehandlung im Sinne des § 1 Abs. 2 MB/KK 76 dar.

10

2.

Dem Berufungsgericht kann schon in seiner Annahme nicht gefolgt werden, wegen der fehlenden Fortpflanzungsfähigkeit bei ihrem Ehemann sei auch die Fortpflanzungsfähigkeit der Klägerin ausgeschlossen, sie deshalb also selbst als krank im Sinne des § 1 Abs. 2 MB/KK 76 anzusehen.

11

a)

Auf das Urteil des Senats vom 17. Dezember 1986 (aaO) kann sich das Berufungsgericht für seine Auffassung nicht stützen.

12

Es sieht zwar im Ausgangspunkt richtig, daß auch die organisch bedingte Sterilität eines Ehepartners als Krankheit im Sinne der Versicherungsbedingungen, also objektiv als ein anomaler, regelwidriger Körperzustand einzuordnen ist. Denn die Fortpflanzungsfähigkeit ist für Ehepartner, die sich in Ausübung ihres Selbstbestimmungsrechts gemeinsam für ein eigenes Kind entscheiden, eine biologisch notwendige Körperfunktion. Die nicht behebbare Unfruchtbarkeit bedeutet oftmals für den sterilen Partner eine erhebliche Einschränkung seines Selbstwertgefühls und kann zu schwerwiegenden Konflikten zwischen den Ehepartnern bis hin zu seelischen Erkrankungen führen. Auch die organisch bedingte Sterilität als solche - unabhängig von ihren konkreten körperlichen Krankheitsursachen - stellt deshalb einen regelwidrigen Körperzustand dar. In diesem Sinne ist der organisch bedingt sterile Ehepartner - im Unterschied zu kinderlosen Eheleuten schlechthin - als krank im Sinne des § 1 Abs. 2 MB/KK 76 anzusehen (BGHZ 99, 228, 231) [BGH 17.12.1986 - IVa ZR 78/85].

13

b)

An diesen Erwägungen hält der Senat fest. Schon sie machen aber deutlich, daß eine Krankheit im Sinne der Bedingungen nur bei dem Ehepartner vorliegt, der organisch bedingt fortpflanzungsunfähig ist, nicht dagegen bei dem anderen Ehepartner, bei dem diese Fähigkeit unbeeinträchtigt ist, dessen körperlicher Zustand sich insoweit gerade als regelgerecht, also als gesund darstellt. Das verkennt das Berufungsgericht, wenn es trotz unbeeinträchtigter Fortpflanzungsfähigkeit der Klägerin diese schon deshalb als "krank" ansehen will, weil bei ihrem Ehepartner die Fortpflanzungsfähigkeit fehlt. Die Krankheit des Ehemannes führt aber nicht gleichzeitig zu einem objektiv regelwidrigen Körperzustand bei der Klägerin, also nicht zu einer bei ihr selbst vorliegenden Krankheit (vgl. auch Kliemt, VersR 1996, 32 unter III 3). Die gegenteilige Betrachtungsweise des Berufungsgerichts müßte im Ergebnis dazu führen, die Klägerin allein wegen ihrer Kinderlosigkeit als krank anzusehen. Kinderlosigkeit an sich stellt aber gerade keine Krankheit im Sinne des § 1 Abs. 2 MB/KK 76 dar (BGHZ 99, 228, 230, 234) [BGH 17.12.1986 - IVa ZR 78/85]. Demgemäß ist - entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts - der organisch gesunde Ehepartner nicht schon deshalb "krank" im Sinne der Versicherungsbedingungen, weil der gemeinsame Kinderwunsch infolge der Fortpflanzungsunfähigkeit des anderen Ehepartners nicht verwirklicht werden kann (vgl. Prölss in Prölss/Martin, VVG, 25. Aufl., MB/KK § 1 Anm. 1 C, S. 1528; Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 2. Aufl., MB/KK § 1 Rdn. 56, 78; Kliemt, aa0; LG Oldenburg, VersR 1991, 760[LG Oldenburg 08.05.1990 - 1 S 621/89] unter II).

14

3.

Fehlt es bei der Klägerin insoweit aber schon an einer Krankheit im Sinne der Versicherungsbedingungen, besteht ein Anspruch auf Versicherungsleistungen wegen der bei ihr durchgeführten In-vitro-Fertilisationsbehandlung nicht.

15

a)

Die Krankheitskostenversicherung bietet Versicherungsschutz (u.a.) für Krankheiten (§ 1 Abs. 1 MB/KK 76). Versicherungsfall, der die Leistungspflicht des Versicherers auslöst, ist nach § 1 Abs. 2 MB/KK 76 die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person "wegen Krankheit oder Unfallfolgen". Was den Versicherungsfall ausmacht, wird damit zum einen durch die Bezeichnung eines die Behandlung auslösenden Zustands oder Ereignisses ("wegen Krankheit oder Unfallfolgen") ausgefüllt, zum anderen dadurch festgelegt, daß es sich bei der Behandlung der versicherten Person um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung handeln muß (Senatsurteil vom 10. Juli 1996 - IV ZR 133/95 - VersR 1996, 1224 unter II 1). Dabei sind das auslösende Ereignis - die Krankheit - und die Heilbehandlung der versicherten Person aufeinander bezogen; die Heilbehandlung der versicherten Person muß "wegen" Krankheit oder Unfallfolgen stattfinden. Ist die versicherte Person also nicht krank oder leidet sie nicht an Unfallfolgen, kann es in der Krankheitskostenversicherung keinen Versicherungsfall im Sinne des § 1 Abs. 2 MB/KK geben. Für ein anderes Verständnis lassen Wortlaut und Sinn dieser Regelung auch aus der Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers keinen Raum.

16

Demgemäß ist für die Leistungspflicht der Beklagten nicht allein entscheidend, daß sich die Klägerin einer Heilbehandlung unterzogen hat. Ein diese Pflicht auslösender Versicherungsfall liegt schon dann nicht vor, wenn diese Behandlung nicht wegen einer Krankheit der Klägerin erfolgt ist.

17

b)

Daß die Klägerin selbst an organisch bedingter Fortpflanzungsunfähigkeit litt, hat das Berufungsgericht nicht festgestellt. Insoweit fehlt es auch an entsprechenden Behauptungen der Klägerin; aus den von ihr vorgelegten ärztlichen Bescheinigungen ergibt sich vielmehr, daß organische Beeinträchtigungen bei ihr gerade nicht vorlagen.

18

Die weitere Frage, ob sich bei einer durch Kinderlosigkeit ausgelösten psychischen Erkrankung der Klägerin eine In-vitro-Fertilisationsbehandlung als notwendige Heilbehandlung darstellen könnte, kann im vorliegenden Falle auf sich beruhen. Denn das Vorbringen der Klägerin, infolge Kinderlosigkeit seien bei ihr psychische Beeinträchtigungen mit depressiven Verstimmungszuständen und Frustrationskonflikten festzustellen, ist schon nicht ausreichend substantiiert. Es fehlt bereits an Vortrag dazu, ab wann oder über welchen Zeitraum hinweg welche gesundheitlichen Beeinträchtigungen vorgelegen haben sollen. Vor allem aber fehlt es an Tatsachenvortrag dazu, wie sich die nur pauschal umschriebenen Störungen im einzelnen dargestellt, welche Auswirkungen auf die Lebensführung der Klägerin sie gehabt haben sollen.

19

4.

Ob ein privat krankenversicherter Ehemann, der an organisch bedingter Sterilität leidet, Anspruch auf Erstattung der durch eine Fertilisationsbehandlung bei seiner gesunden Ehefrau entstandenen Kosten hat, war hier nicht zu entscheiden.

Dr. Schmitz
Römer
Dr. Schlichting
Terno
Seiffert