| Protokoll für die Entnahme einer Feststoffprobe |
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| Entnehmende Stelle | Zweck der Probenahme |
| 1. | Probenahmestelle: | ___________________________________________________________________ |
| (Bezeichnung, Nr. im Lageplan) |
| 2. | Lage: TK _______________________________________________________ Rechts |_|_|_|_|_|_|
Hoch |_|_|_|_|_|_|
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| 3. | Zeitpunkt der Probenahme (Datum/Uhrzeit): _________________________________________________________ |
| 4. | Art der Probe (Boden/Schlacke/gem. Teil II): ________________________________________________________ |
| 5. | Entnahmegerät: _______________________________________________________________________________ |
| 6. | Art der Probenahme | Einzelprobe | I_I |
| | Mischprobe | I_I |
| 6a. | Bei Mischproben: Zahl der Einzelproben: ____________________________ |
| 7. | Entnahmedaten: |
| Probenbezeichnung/bzw. -nummer | | | | | |
| Entnahmetiefe | | | | | |
| Farbe | | | | | |
| Geruch | | | | | |
| Probenmenge | | | | | |
| Probenbehälter | | | | | |
| Probenkonservierung | | | | | |
| 8. | Bemerkungen/Begleitinformationen: ________________________________________________________________ |
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| I_I Fortsetzung siehe Rückseite |
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| Ort | Probenehmer/Fahrer |
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| 8. | Bemerkungen/Begleitinformationen: |
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