Bundesgerichtshof
Urt. v. 14.02.1989, Az.: VI ZR 65/88

I.

Das Berufungsgericht stellt, sachverständig beraten fest, dem Beklagten könne kein Behandlungsfehler angelastet werden.

Dagegen hat der Beklagte nach Ansicht des Berufungsgerichtes seine ärztliche Aufklärungspflicht vor Verabreichung der Injektion verletzt. Bei seiner Beurteilung läßt das Berufungsgericht offen, ob der Patient an einer subacromialen Bursitis (Schleimbeutelentzündung im Schultergelenk) gelitten habe, bei der eine intraartikuläre Injektion als dringlich erschienen wäre, oder an einer sogenannten Periarthropathia humero scapularis (schmerzhafte geminderte Funktion des Schultergelenks verschiedener Genese). In jedem Fall hätte der Beklagte den Patienten nicht nur auf die, wenn auch seltene, Infektionsgefahr, die bei der Verabreichung einer intraartikulären Kortisoninjektion in das Schultergelenk bestehe, sondern auch auf die Möglichkeit einer daraus folgenden Gelenkversteifung hinweisen müssen. Aufklärungspflichtig sei allerdings nicht das Risiko eines tödlichen Ausganges einer Infektion gewesen. Damit entfällt aber nach Ansicht des Berufungsgerichts nicht der Zurechnungszusammenhang zwischen der mangelhaften Aufklärung über das Risiko einer Gelenkversteifung und der Verwirklichung des insoweit nicht aufklärungspflichtigen letalen Risikos.

II.

Das angefochtene Urteil hält im Ergebnis den Revisionsangriffen stand. Der Beklagte ist den Klägern nach § 844 Abs. 1 und 2 BGB zum Ersatz der infolge des Todes des Patienten entstandenen Beerdigungskosten und des Unterhaltsschadens der Erstklägerin verpflichtet, weil die Einwilligung des Patienten in die intraartikuläre Schultergelenksinjektion, die zu dessen Tod geführt hat, wegen einer schuldhaft unzureichenden Aufklärung über deren Risiken unwirksam gewesen ist und den Beklagten deshalb der Vorwurf jedenfalls der fahrlässigen Körperverletzung des Patienten trifft. Ob dem Beklagten darüber hinaus schadensursächliche Versäumnisse bei der Asepsis vor der Injektion anzulasten sind, kann daher unerörtert bleiben.

1. Es entspricht der ständigen Rechtsprechung des erkennenden Senates und ist im Grundsatz heute auch in der Ärzteschaft unumstritten, daß ärztliche Heileingriffe grundsätzlich der Einwilligung des Patienten bedürfen, um rechtmäßig zu sein, und daß diese Einwilligung nur wirksam erteilt werden kann, wenn der Patient über den Verlauf des Eingriffs, seine Erfolgsaussichten, seine Risiken und mögliche Behandlungsalternativen mit wesentlich anderen Belastungen, Chancen und Gefahren im großen und ganzen aufgeklärt worden ist. Nur so wird sein Selbstbestimmungsrecht und sein Recht auf körperliche Unversehrtheit gewahrt (grundlegend BGHZ 29, 46 ff.;  29, 176 ff.). Davon geht das Berufungsgericht aus, und das zieht auch die Revision nicht in Zweifel.

a) Nach den Feststellungen im Berufungsurteil gehört es zu den bekannten Gefahren einer intraartikulären Injektion in das Schultergelenk mit kortisonhaltigen Mitteln, daß es in seltenen Fällen zu einer Infektion im Schultergelenk kommt, die nicht immer voll beherrschbar ist und dann im Ergebnis zu einer Versteifung des Schultergelenks führen kann. Daß es darüber hinaus wie im Streitfall zu einer Ausbreitung der Infektion über das Schultergelenk hinaus und zu einer tödlichen Sepsis kommt, ist zwar nicht ganz auszuschließen, aber nur vereinzelt beobachtet worden und als Risiko des Eingriffs in einschlägigen Handbüchern nicht beschrieben. Das Berufungsgericht unterstellt, der Beklagte, der dazu freilich nur sehr pauschal vorgetragen hat, habe den Patienten vor der Infektion auf das allgemeine Risiko einer Infektion hingewiesen. Deren mögliche Folgen, nämlich eine Versteifung der Schulter, hat er dagegen unstreitig nicht erwähnt.

b) Mit Recht sieht das Berufungsgericht darin eine unzureichende Aufklärung über die Gefahren der Injektion (von der weiteren Darstellung wird abgesehen).

2. Das Berufungsgericht führt, ohne daß insoweit ein Rechtsfehler erkennbar ist, aus, die Kläger hätten plausibel vorgetragen, daß der Patient im Falle einer ordnungsgemäßen Aufklärung über das Risiko einer Gelenkversteifung vor einem Entscheidungskonflikt gestanden hätte (von der weiteren Darstellung wird abgesehen).

Im übrigen stellt das Berufungsgericht fest, daß der Tod des Patienten auf die durch die Injektion gesetzte Infektion zurückzuführen ist. Das läßt entgegen der Auffassung der Revision keine Rechts- und Verfahrensfehler erkennen. (von der weiteren Darstellung wird abgesehen)

3. Nach Ansicht der Revision ist, entgegen der Auffassung des Berufungsgerichtes, auch bei Annahme einer Verletzung der ärztlichen Aufklärungspflicht des Beklagten dessen Haftung deswegen ausgeschlossen, weil sich nicht das aufklärungspflichtige Risiko, nämlich die Gefahr einer infektionsbedingten Schultergelenksversteifung, sondern ein anderes Risiko, über das nicht aufzuklären gewesen sei, nämlich die Gefahr einer tödlich verlaufenden Sepsis nach einer durch die Injektion verursachten Infektion verwirklicht habe. Das schließt, wie die Revision meint, den Zurechnungszusammenhang zwischen dem Fehlverhalten des Beklagten und dem eingetretenen Schaden aus, weil dieser Schaden nicht mehr vom Schutzbereich der Verhaltensnorm umfaßt sei. Mit dieser Auffassung kann sie jedoch nicht durchdringen.

a) Allerdings nimmt das Berufungsgericht in der Tat an, der Beklagte habe nicht über den nur in äußerst seltenen Fällen tödlichen Ausgang einer durch die Injektion gesetzten Infektion aufklären müssen. Das ist aus Rechtsgründen nicht zu beanstanden. Ein solcher unglücklicher Verlauf gehört nach den Ausführungen des Sachverständigen Prof. E., denen das Berufungsgericht insoweit folgen durfte, nicht zu den in der medizinischen Literatur für erwähnenswert gehaltenen, dem Eingriff anhaftenden besonderen Gefahren. Er liegt so fern, daß er weder für die ärztliche Therapieentscheidung noch für die Selbstbestimmung des Patienten darüber, ob er einer Injektion in das Schultergelenk zustimmen soll, relevant ist.

b) Die Frage, ob und gegebenenfalls unter welchen Umständen eine Schadensersatzpflicht des Arztes auch dann besteht, wenn sich bei einem ärztlichen Eingriff ein anderes als das aufklärungspflichtige Risiko verwirklicht hat, wird in der Rechtsprechung und im Schrifttum unterschiedlich beantwortet. Der erkennende Senat hat in seiner in BGHZ 90, 96 ff. [BGH 07.02.1984 - VI ZR 188/82] veröffentlichten Entscheidung dem Arzt, der die gebotene Aufklärung über mögliche Schmerzen eines Diagnoseeingriffes unterlassen hat, Schäden aus der Verwirklichung eines nicht aufklärungspflichtigen Risikos der Behandlung, das nicht die vorübergehend schmerzbedingte Beeinträchtigung des Befindens betrifft, haftungsrechtlich nicht zugerechnet. Wie in anderen Fallgestaltungen zu entscheiden ist, hat er ausdrücklich offengelassen (aaO S. 101 unter II. 2. aa)). Eine Haftung bei Verwirklichung eines nicht aufklärungspflichtigen Risikos wird abgelehnt vom Oberlandesgericht Karlsruhe (NJW 1983, 2643), ferner von den Oberlandesgerichten Hamm (Urt. vom 17. Januar 1983 - 3 U 244/82), Düsseldorf (Urt. vom 15. März 1984 - 8 U 95/83) und München (Urt. vom 15. Oktober 1987 - 1 U 1532/86) in bisher nicht veröffentlichten Entscheidungen. Das Oberlandesgericht Köln (Urt. vom 26. März 1987 - 7 U 320/86) will dem in einer ebenfalls noch nicht veröffentlichten Entscheidung nur für den Fall folgen, daß wenigstens eine Basisaufklärung erfolgt ist. Den im vorliegenden Fall vom Berufungsgericht vertretenen Standpunkt, der Haftungszusammenhang bestehe stets auch dann, wenn sich nur ein nicht aufklärungspflichtiges Risiko verwirklicht habe, nimmt ferner das Oberlandesgericht Oldenburg in einem vom Senat aus anderen Gründen durch Nichtannahme der Revision bestätigten Urteil vom 16. Juni 1987 - 6 U 3/86 - ein. Im Schrifttum haben sich für die Zurechnung aller Schadensfolgen ausgesprochen Mertens in MünchKomm 2. Aufl. § 823 Rdnr. 423 c f. und Schloßhauer-Selbach (NJW 1985, 660 [OLG Karlsruhe 16.03.1983 - 7 U 136/82]). Gegen eine haftungsrechtliche Zurechenbarkeit wegen fehlenden Schutzzusammenhangs haben sich ausgesprochen Deutsch NJW 1984, 1802 [OLG Zweibrücken 06.12.1983 - 5 U 101/83]; derselbe in Deutsch/Matthies, Arzthaftpflichtrecht - Grundlagen, Rechtsprechung, Gutachter- und Schlichtungsstellen, RWS-Skript 148 3. Aufl. S. 83; Kern/Laufs, Die ärztliche Aufklärungspflicht 1983, S. 151; dieselben in JZ 1984, 629, 631; Jungnickel/Meinel MDR 1988, 456. Differenzierende Ansichten vertreten Dunz MedR 1984, 184; derselbe in Festschrift für Narr, 1988, S. 144 f.; Nüßgens in RGRK 12. Aufl. Anhang II § 823 BGB Rdn. 164 ff. und Steffen, Neue Entwicklungslinien der BGH-Rechtsprechung zum Arzthaftungsrecht 2. Aufl. RWS-Skript 137, S. 80; vgl. auch Ankermann in LM Nr. 67 zu § 823 BGB .

Die Rechtsfrage ist für den Streitfall im Ergebnis mit dem Berufungsgericht dahin zu beantworten, daß hier zwischen der Aufklärungspflichtverletzung des Beklagten und dem dadurch eingetretenen Schaden auch unter Schutzzweckerwägungen ein haftungsrechtlicher Zurechnungszusammenhang besteht. Das beruht auf folgenden Erwägungen:

aa) Von jeher leitet die Rechtsprechung das Erfordernis einer Einwilligung des Patienten in die Heilbehandlung zur Rechtfertigung des Eingriffs in die körperliche Integrität aus dem Recht auf körperliche Unversehrtheit (Art. 2 Abs. 2 GG) und seinem Selbstbestimmungsrecht als Ausfluß des Rechts auf Menschenwürde (Art. 1 GG) her (vgl. grundlegend BGHZ 29, 46 ff. und 146 ff.). Geschützt wird damit die Entscheidungsfreiheit des Patienten über seine körperliche Integrität, über die sich der Arzt nicht selbstherrlich hinwegsetzen darf. Die Einwilligung in den ärztlichen Heileingriff bedeutet nämlich in dem durch sie gezogenen Rahmen einen Verzicht auf den absoluten Schutz des Körpers vor Verletzungen, die mit dem Eingriff verbunden sind, darüber hinaus das Aufsichnehmen von Gefahren, die sich aus Nebenwirkungen der Behandlung und möglichen Komplikationen ergeben. In diesem Sinn muß die Frage einer Beeinträchtigung von Körper und Gesundheit durch den Arzt weitgehend aus der Sicht des Patienten abgegrenzt werden, weil es um seine Selbstbestimmung geht, wenn er diese seine Rechtsgüter im Verlaufe einer ärztlichen Behandlung und in deren Rahmen zur Disposition stellt (Dunz Festschrift für Narr S. 146).

bb) Daraus leiten sich Verhaltenspflichten des Arztes ab, die ihn nicht nur zur Sorgfalt bei der Behandlung des Patienten verpflichten, sondern auch dazu, sich dessen Einwilligung in diese Maßnahmen zu versichern, die er, will er das Selbstbestimmungsrecht des Patienten wahren, wirksam nur erhalten kann, wenn er ihm dabei die erforderlichen Entscheidungsgrundlagen vermittelt. Fehlt die wirksame Einwilligung, ist der in der ärztlichen Heilbehandlung liegende Eingriff in die körperliche Integrität des Patienten rechtswidrig.

cc) Daß die Einwilligung in den ärztlichen Eingriff nur insgesamt erteilt oder verweigert werden kann, hat der Senat schon in seiner vorerwähnten Entscheidung BGHZ 90, 96, 101 f. [BGH 07.02.1984 - VI ZR 188/82] ausgeführt. Daran ist festzuhalten. Im Grundsatz gilt deshalb, daß Aufklärungsdefizite, unabhängig davon, ob sich ein aufklärungspflichtiges Risiko verwirklicht hat oder nicht, den Eingriff insgesamt wegen der fehlenden Einwilligung des Patienten rechtswidrig machen und deswegen bei Vorliegen eines Verschuldens des Arztes im Grundsatz zur Haftung für alle Schadensfolgen aus der Behandlung führen. Der eigenmächtige Eingriff durfte nicht vorgenommen werden. Wäre er pflichtgemäß unterblieben, hätte der Patient nicht den aus der Behandlung hervorgegangenen Körper- oder Gesundheitsschaden erlitten. Allerdings findet diese Einstandspflicht, wie auch sonst im Haftungsrecht, ihre Grenzen am Schutzbereich der verletzten Verhaltensnorm. Hat diese Verhaltensnorm ihrem Inhalt und Zweck nach nicht auch die Verhinderung des konkret eingetretenen Schadens im Blick, kann sie selbst bei einer Verletzung durch den Schädiger nicht Grundlage einer Haftung für diesen Schaden sein.

Der Schutz des Patienten, der sich der ärztlichen Behandlung im Vertrauen auf Besserung oder Linderung seiner Krankheit unterwirft, gebietet in jedem Fall eine Aufklärung über Verlauf, Chancen und Risiken der Behandlung »im großen und ganzen«. Ihm muß als medizinischem Laien eine zutreffende Vorstellung darüber vermittelt werden, wie ihm nach medizinischer Erfahrung durch Diagnosemaßnahmen und Therapie geholfen werden kann, aber auch welchen Gefahren er sich dabei aussetzt. Dazu müssen ihm nicht alle denkbaren Risiken des Eingriffs medizinisch exakt beschrieben werden. Es genügt, daß der Patient einen zutreffenden Eindruck erhält von der Schwere des Eingriffs, und daß er erfährt, welche Art von Belastungen für seine Integrität und Lebensführung auf ihn zukommen kann. Auch diese Risiken müssen nur angesprochen werden, wenn der Patient sie nicht ohnehin mit Art und Umfang des Eingriffs verbindet. Er muß dann nach seinen eigenen Maßstäben, nicht nach denen eines »vernünftigen« Durchschnittspatienten, entscheiden, ob er die ihm angebotenen ärztlichen Maßnahmen auf sich nehmen will oder nicht. Fehlt es an dieser Grundaufklärung, dann hat der Arzt dem Patienten die Möglichkeit genommen, sich auch gegen den Eingriff zu entscheiden und dessen Folgen zu vermeiden. Er muß nach Sinn und Zweck der verletzten Verhaltensnorm dann für alle Schäden aus dem Eingriff haften, auch wenn sich dabei ein äußerst seltenes, nicht aufklärungspflichtiges Risiko verwirklicht hat.

Anders kann es allerdings sein, wenn das Aufklärungsdefizit sich wie folgt darstellt: Es hat sich ein nicht aufklärungspflichtiges Risiko verwirklicht, das mit den mitzuteilenden Risiken hinsichtlich der Richtung, in der sich diese auswirken können, und nach der Bedeutung für die künftige Lebensführung des Patienten nicht vergleichbar ist; gleichzeitig besteht das Aufklärungsversäumnis des Arztes, auf das der Patient seine Klage stützt, etwa nur im Unterlassen einer genaueren Beschreibung eines Einzelaspekts im Rahmen des gesamten Risikospektrums, der zwar dem Patienten besonders hätte dargestellt werden müssen, ohne dessen Kenntnis der Patient aber dennoch wenigstens über den allgemeinen Schweregrad des Eingriffs nicht im Unklaren gelassen worden ist. In der Regel wird es sich dabei um eher fernliegende oder für den Patienten durchaus tragbare Risiken handeln, deren Kenntnis für die Entscheidungsfindung der meisten betroffenen Patienten angesichts aller sonstiger Umstände nicht von ausschlaggebender Bedeutung sein wird. So hatte in dem der Entscheidung des erkennenden Senats in BGHZ 90, 96 [BGH 07.02.1984 - VI ZR 188/82] zugrundeliegenden Fall die aufklärungspflichtige Gefahr, nämlich starke, aber vorübergehende Schmerzen während des Diagnoseeingriffs aushalten zu müssen, eine andere Qualität als die Gefahr einer Perforation des Darms bei der Rektoskopie, über die seinerzeit nach Lage des Einzelfalles möglicherweise nicht aufzuklären war. Wurde die Aufklärungspflicht verletzt, dann ging es bei sonst ausreichender Entscheidungsgrundlage um den Schutz des Patienten vor einem in der Regel tragbaren Risiko. Zwar wird auch dann seine körperliche Integrität durch den Verstoß gegen die Verhaltensnorm verletzt, wenn sich wie im Beispielsfall das aufklärungspflichtige Schmerzrisiko nicht verwirklicht. Indessen drückt sich diese Rechtsverkürzung, derentwegen der Eingriff rechtswidrig ist, bei wertender Betrachtung des Schutzzwecks der Aufklärungspflicht nur äußerlich und eher zufällig in dem Schaden der Darmperforation aus, den der Patient ersetzt verlangt. Allgemein sind derartige Fälle, in denen aus Schutzzweckerwägungen eine Haftung des Arztes trotz unvollständiger Aufklärung entfällt, dadurch gekennzeichnet, daß es an einer sachlichen Rechtfertigung dafür fehlt, dem Patienten seinen Schaden nur wegen des in eine ganz andere Richtung zielenden Aufklärungsdefizits vom Arzt abnehmen zu lassen. Die Entlastung von der Haftung wird auch eher die Ausnahme sein müssen.

Zusätzlich wird es stets besonderer Prüfung bedürfen, ob der Patient bei zutreffender Unterrichtung auch über das Risiko, das sich nicht verwirklicht hat, in einen Entscheidungskonflikt darüber geraten wäre, ob er dem Eingriff zustimmen soll oder nicht.

d) Die Grenzen für eine Schadensersatzpflicht in derartigen Fällen können nach allem nicht generell ohne Rücksicht auf den konkreten Fall bestimmt werden. Im Streitfall liegt es so: Aufklärungspflichtig war die Gefahr einer Infektion des Schultergelenkes mit der möglichen Folge einer Schulterversteifung. Entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts hat sich bei richtiger Betrachtung gerade das vom Arzt anzusprechende Risiko des Eingriffs verwirklicht: Es ist zu der befürchteten Infektion im Schultergelenk gekommen, und diese Infektion hat sich als nicht voll beherrschbar erwiesen. Es ist eine ernsthafte Komplikation eingetreten. Daß die Infektion nun, was nur unter besonders unglücklichen Umständen eintritt und worüber deshalb vorher nicht zusätzlich aufzuklären war, darüber hinaus nicht mehr aufzuhalten gewesen ist, hat letztlich wegen der aufgetretenen Sepsis zu dem Tod des Patienten geführt. Das ist zwar eine vom Beklagten nicht vorauszusehende und von ihm in seine ärztlichen Überlegungen auch nicht einzubeziehende Schadensfolge. Für sie hat er aber, wie auch sonst im Haftungsrecht, ohne Rücksicht darauf einzustehen. Dieser Schaden, der Tod des Patienten, gehört nicht einem anderen, mit dem allgemeinen Eingriffsrisiko nicht zusammenhängenden Bereich an, sondern ist im Gegenteil gerade Ausfluß des bei der Aufklärung im großen und ganzen anzusprechenden, unter Umständen folgenschweren Infektionsrisikos. Er fällt deshalb nicht aus dem Schutzbereich der vom Beklagten verletzten Verhaltensnorm heraus und ist deshalb von ihm zu ersetzen.