Bundesverwaltungsgericht
Urt. v. 14.04.1988, Az.: BVerwG 3 C 36.86

I.

Die Klägerin betreibt u.a. in M., F., D., H., G. und G. "Therapiezentren", in denen Alkohol-, Drogen- und Medikamentenabhängige nach der "Entzugsphase" in einer "Entwöhnungsphase" geheilt werden sollen.

Mit Schreiben vom 19. Oktober 1977 und 5. Mai 1978 beantragte die Klägerin bei dem Beklagten die Aufnahme ihrer sechs damals in Bayern betriebenen Einrichtungen in den Krankenhausbedarfsplan des Freistaates Bayern.

Mit Bescheid vom 21. März 1979 lehnte der Beklagte diese Anträge der Klägerin im wesentlichen mit der Begründung ab, daß es sich bei ihren Therapieeinrichtungen, in die weder akut noch bettlägerig erkrankte Patienten aufgenommen würden, nicht um Krankenhäuser im Sinne von § 2 Nr. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes handele, so daß die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nicht in Betracht komme.

Daraufhin hat die Klägerin die vorliegende Klage erhoben. Sie hat zu deren Begründung die Ansicht vertreten, daß auch Therapieeinrichtungen, in denen Suchtkranke nur in der Entwöhnungsphase behandelt werden, Krankenhäuser im Sinne des Krankenhausfinanzierungsgesetzes seien. Sie hat zunächst die Verpflichtung des Beklagten beantragt, die Aufnahme ihrer Therapiezentren in den Krankenhausbedarfsplan des Landes festzustellen, und hat diesen Antrag später auf die Verpflichtung des Beklagten zur Neubescheidung beschränkt.

Der Beklagte hat Klageabweisung beantragt und seine ablehnende Entscheidung verteidigt. Nur solche Therapieeinrichtungen, in denen Suchtkranke auch in der Entzugsphase behandelt werden, könnten als Krankenhäuser im Sinne des Krankenhausfinanzierungsgesetzes angesehen werden. Dagegen seien Einrichtungen, in denen die Kranken erst nach Abschluß der Entzugsphase entwöhnt werden sollen, Spezialeinrichtungen im Sinne von § 4 Abs. 3 Nr. 7 KHG (1981), die nicht gefördert und demgemäß nicht in den Krankenhausbedarfsplan aufgenommen werden könnten.

Das Verwaltungsgericht hat gemäß Beschlüssen vom 25. Februar 1982, 14. April 1983 und 26. April 1983 die Therapieeinrichtungen der Klägerin in Herrsching und Deisenhofen in Augenschein genommen.

Durch das aufgrund der mündlichen Verhandlung vom 21. Dezember 1983 ergangene Urteil hat das Verwaltungsgericht die Klage mit der Begründung abgewiesen, die Klägerin habe unter Zugrundelegung der Rechtsauffassung des Bundesverwaltungsgerichts in seinem Urteil vom 22. Mai 1980 - BVerwG 3 C 131.79 - (DVBl. 1981, 259 ff.) keinen Anspruch auf Aufnahme ihrer Therapieeinrichtungen in den Krankenhausbedarfsplan des Landes. Hierzu hat das Verwaltungsgericht in tatsächlicher Hinsicht festgestellt, daß der Aufnahme von Patienten in die Therapieeinrichtungen der Klägerin deren Behandlung während der Entzugsphase in einem Akutkrankenhaus (Fachkrankenhaus) vorausgehe. Die in den Einrichtungen der Klägerin für die Behandlung zuständige ärztliche Fachkraft sei in ein Team eingegliedert, in dem sie in "ärztlichen" Fragen ein "Vetorecht" und "im übrigen" nur ein "Einspruchsrecht" habe. Daraus folge, daß die Einrichtungen der Klägerin zwar Krankenhäuser seien, weil dort Suchtkranke unter ärztlicher Leitung stationär behandelt werden. Sie dienten jedoch nicht der Versorgung der Bevölkerung auch in Fällen der Akuterkrankung. Aus diesem Grunde könnten sie nur als Kurkrankenhäuser im Sinne von § 4 Abs. 3 Nr. 7 KHG (1981) angesehen werden, die nicht nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz gefördert werden könnten.

Gegen dieses Urteil hat die Klägerin Berufung eingelegt. Zu deren Begründung hat sie ihr erstinstanzliches Vorbringen wiederholt und vertieft. Sie hat ihre Ansicht bekräftigt, daß ihre Therapieeinrichtungen Krankenhäuser im Sinne von § 2 Nr. 1 KHG (1984) seien.

Zur Unterstützung ihres Vorbringens hat die Klägerin zwei Gutachten des Prof. Dr. med. Werner S. vom 28. Mai und 3. Oktober 1985 vorgelegt, der die Einrichtungen der Klägerin als Fachkrankenhäuser einstuft.

Die Klägerin hat die Aufhebung des Urteils des Verwaltungsgerichts und insbesondere jetzt wieder die Verpflichtung des Beklagten beantragt, die Aufnahme ihrer im einzelnen bezeichneten Therapieeinrichtungen in den Krankenhausbedarfsplan des Landes festzustellen.

Der Beklagte hat Zurückweisung der Berufung beantragt und die Entscheidung des Verwaltungsgerichts verteidigt. Es habe zutreffend angenommen, daß die Behandlung Suchtkranker in der Entwöhnungsphase keine Heilbehandlung im Sinne von § 2 Nr. 1 KHG (1984), sondern Rehabilitation sei. Deshalb seien Einrichtungen, in denen Suchtkranke nur in der Entwöhnungsphase behandelt werden, als Kurkrankenhäuser oder Kur- oder Spezialeinrichtungen im Sinne von § 5 Abs. 1 Nr. 7 KHG (1984) anzusehen.

Der Verwaltungsgerichtshof hat durch einen ohne mündliche Verhandlung einstimmig gefaßten Beschluß vom 5. Dezember 1985 die Berufung der Klägerin als unbegründet zurückgewiesen. In der Erweiterung des Klagebegehrens durch die Klägerin hat er eine Klageänderung gesehen, die zulässig sei, weil sie sachdienlich sei und der Beklagte sich darauf eingelassen habe. In der materiellen Kernfrage des Rechtsstreits ist er der Entscheidung des Verwaltungsgerichts gefolgt. Nach den Kriterien der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts seien die bayerischen Therapieeinrichtungen der Klägerin nur als Kurkrankenhäuser oder entsprechende Einrichtungen im Sinne von § 5 Abs. 1 Nr. 7 KHG (1984) anzusehen, die nicht förderungsfähig seien. Die vom Bundesverwaltungsgericht entwickelten Kriterien seien zutreffend. Eine ausdehnende Auslegung des Begriffs des Krankenhauses, wie die Klägerin dies wünscht, sei nicht möglich. Dabei werde nicht in Abrede gestellt, daß die Alkohol-, Drogen- und Medikamentensucht Krankheiten sind, die sowohl in der Entzugsphase wie auch in der Entwöhnungsphase der stationären Behandlung unterliegen. Eine Einrichtung, in der diese Krankheiten behandelt werden, sei jedoch nur dann ein Krankenhaus, wenn diese Behandlung unter ausschließlicher ärztlicher Verantwortung erfolgt, also die psychotherapeutische und pflegerische Behandlung der ärztlichen Behandlung untergeordnet ist. Dies treffe für die Einrichtungen der Klägerin nicht zu. Das Personal bestehe überwiegend aus Psychotherapeuten, Psychologen und sogenannten Exusern. Mit Ausnahme der "ausschließlich medizinischen Fragen" würden "alle anderen Fragen" von einem therapeutischen Team gemeinschaftlich geregelt, in welchem dem Arzt lediglich ein Einspruchsrecht zustehe. Es fehle also an der entscheidenden Einflußnahme des Arztes auf die gesamte Behandlung.

Gegen diese Entscheidung des Verwaltungsgerichtshofs richtet sich die vom Bundesverwaltungsgericht mit Beschluß vom 23. Juni 1986 zugelassene Revision der Klägerin, mit der sie die Verletzung des § 2 Nr. 1 und des § 5 Abs. 1 Nr. 7 KHG (1984) sowie des § 86 Abs. 1 VwGO rügt.

Die Entscheidung des Verwaltungsgerichtshofs beruhe auf der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts im Urteil vom 22. Mai 1980 - BVerwG 3 C 131.79 -, die der Überprüfung und Korrektur bedürfe. Das Bundesverwaltungsgericht sei in der damaligen Entscheidung von einem unzutreffenden Bild einer Einrichtung zur Heilung von Suchtkranken ausgegangen. Die Suchtkrankheiten seien psychischer Natur. Dagegen habe sich der Verwaltungsgerichtshof bei seiner Beurteilung ihrer Therapieeinrichtungen offensichtlich nur das Erscheinungsbild körperlicher Krankheiten und deren Heilung vorstellen können. Denn er habe entsprechend der Heilung körperlicher Krankheiten unterstellt, daß die personelle und apparative Ausstattung im Mittelpunkt der Behandlung stehe. Dem habe der Verwaltungsgerichtshof die psychische und soziale Rehabilitation unter dem Einfluß von Psychotherapeuten und Psychologen gegenüber gestellt. Das alles habe mit moderner medizinischer Wissenschaft wenig zu tun.

Daß Einrichtungen, in denen psychische Krankheiten in stationärer Behandlung durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistungen geheilt werden sollen. Krankenhäuser sind, ergebe sich aus § 2 Nr. 1 KHG (1984). Die dort gestellten Anforderungen seien in ihren Einrichtungen erfüllt. Der Verwaltungsgerichtshof habe festgestellt, daß dort in allen "medizinischen" Fragen die alleinige Verantwortung für den Heilungsprozeß bei einem Arzt liegt. Dabei habe er zu Unrecht bemängelt, daß daneben auch Psychotherapeuten, Psychologen und sogenannte Exuser in die Behandlung einbezogen sind. Diesbezüglich habe er unter Verletzung des § 86 Abs. 1 VwGO den Sachverhalt nicht ausreichend aufgeklärt. Infolgedessen habe der Verwaltungsgerichtshof verkannt, daß die Psychotherapie ein Fachgebiet der medizinischen Wissenschaft sei, daß auch Psychologen akademisch ausgebildete Personen seien und daß die Exuser die Aufgabe der Pfleger übernehmen. Ebenso habe er verkannt, daß bei der Behandlung von Suchtkranken der gesamte Heilungsprozeß eine mindestens gleichbleibende ärztliche Einflußnahme voraussetzt. Dies alles hätte der Verwaltungsgerichtshof durch Vernehmung der Ärzte in den Einrichtungen oder durch Anhörung eines Sachverständigen feststellen können.

Schließlich habe das Berufungsgericht auch zu Unrecht festgestellt, daß ihre Einrichtungen, auch wenn dort Kranke behandelt würden, im wesentlichen der psychischen und sozialen Rehabilitation dienten. Der Verwaltungsgerichtshof sei sich des darin liegenden Widerspruchs nicht bewußt geworden. Im übrigen fehle es für diese Behauptung an tatsächlicher Substanz. Offensichtlich habe der Verwaltungsgerichtshof dies aus der Mitwirkung von Psychotherapeuten und Psychologen bei der Behandlung geschlossen. Dabei habe er übersehen, daß in ihren Einrichtungen nur Psychotherapeuten tätig sind, die als Arzt das Fachgebiet Psychotherapie betreiben.

Diese Mängel des Berufungsurteils zeigten, daß für den Verwaltungsgerichtshof der Stand der medizinischen Erkenntnis ohne Belang gewesen sei. Inbesondere habe er das Gutachten von Prof. Dr. med. Stucke einfach übergangen.

Die Klägerin beantragt,

Der Beklagte beantragt,

In formeller Hinsicht weist der Beklagte darauf hin, daß die Klägerin in erster Instanz nur einen Antrag auf Verpflichtung zur Neubescheidung gestellt hatte. Erst im Berufungsverfahren sei sie zum Antrag auf Verpflichtung zur Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan übergegangen. Ein solches striktes Verpflichtungsbegehren sei nicht gerechtfertigt, weil die jetzt beantragte Entscheidung nach pflichtgemäßem Ermessen zu treffen sei.

Die Revisionsrügen der Klägerin seien sämtlich unbegründet. Insbesondere liege kein Mangel in der Sachaufklärung vor. Auf die sorgfältige Feststellung des Sachverhalts unter Augenscheinseinnahme und Zeugenanhörung in der ersen Instanz werde Bezug genommen.

Das Berufungsgericht habe auch zu Recht entschieden, daß die Therapieeinrichtungen der Klägerin als Spezialeinrichtungen im Sinne von § 5 Abs. 1 Nr. 7 KHG (1984) anzusehen seien, die von einer Förderung nach diesem Gesetz ausgeschlossen sind. Es würden grundsätzlich nur Patienten in der Entwöhnungsphase behandelt. Das Therapiekonzept sei entscheidend auf die Gruppentherapie ausgerichtet. Eine intensive ärztliche Betreuung finde nicht statt. In keinem Therapiestadium sei der Einfluß des Arztes bestimmend. Ein adäquater Ersatz des Arztes durch einen Psychotherapeuten oder Psychologen sei nicht möglich.

Dem von der Klägerin in Bezug genommenen Gutachten des Prof. Dr. med. S. könne nicht gefolgt werden. Der Gutachter verkenne, daß es hier nicht um die Bedeutung der Therapie von Suchtkranken geht. Die Psychotherapie habe eine große Bedeutung. Daraus könne aber nicht abgeleitet werden, daß jede psychotherapeutische Einrichtung ein Krankenhaus ist. Für eine dahin gehende Aufweichung des Krankenhausbegriffs bestehe kein Anlaß.

Der Oberbundesanwalt beim Bundesverwaltungsgericht beteiligt sich am Verfahren. Er äußert sich zur Sache und pflichtet dem vom Berufungsgericht erkannten Ergebnis bei.

II.

Die Revision der Klägerin gegen den angefochtenen Beschluß des Berufungsgerichts erweist sich als begründet. Die Entscheidung des Berufungsgerichts vermag in den bisher getroffenen tatsächlichen Feststellungen keine hinreichende Grundlage zu finden.

Die Klägerin macht mit ihrer Verpflichtungsklage einen Anspruch gegen den Beklagten auf Feststellung der Aufnahme ihrer sechs Therapieeinrichtungen in München, Fürstenfeldbruck, Deisenhofen, Herrsching, Grafrath und Grafelfing in den Krankenhausbedarfsplan des Freistaates Bayern geltend. Ein solcher Anspruch setzt nach der ständigen Rechtsprechung des erkennenden Senats gemäß §§ 1 und 8 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG -) vom 29. Juni 1972 in der Fassung des Gesetzes zur Neuordnung der Krankenhausfinanzierung - KHNG - vom 20. Dezember 1984 und der Bekanntmachung der Neufassung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes vom 23. Dezember 1985 im wesentlichen dreierlei voraus:

1. a)

   Es muß sich bei den Einrichtungen, deren Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan festgestellt werden soll, um förderungsfähige Krankenhäuser handeln,

2. b)

   diese Krankenhäuser müssen geeignet sein, die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern zu gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen,

3. c)

   die betreffenden Krankenhäuser müssen bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern unter Berücksichtigung des öffentlichen Interesses und der Vielfalt der Krankenhausträger den Zielen der Krankenhausplanung des Landes am besten gerecht werden.

Das Berufungsgericht ist bei seiner Entscheidung in rechtlicher Hinsicht zutreffend davon ausgegangen, daß als Krankenhäuser im Sinne von § 1 KHG (1984) nur solche Einrichtungen qualifiziert werden können, die die Begriffsbestimmung in § 2 Nr. 1 KHG (1984) erfüllen und nicht durch § 5 KHG (1984) von der Förderung ausgeschlossen sind. Nach § 2 Nr. 1 KHG (1984) sind Krankenhäuser solche Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können. Im Grundsatz haben diese Krankenhäuser nach § 8 Abs. 1 KHG (1984) einen Anspruch auf öffentliche Förderung. Allerdings erfährt diese Regelung eine Einschränkung durch die hier in Betracht kommende Vorschrift des § 5 Abs. 1 Nr. 7 KHG (1984), in der bestimmt ist, daß nach diesem Gesetz Kurkrankenhäuser sowie Kur- und Spezialeinrichtungen nicht gefördert werden.

Die bisherigen tatsächlichen Feststellungen des Berufungsgerichts ermöglichen dem Senat keine abschließende Beurteilung, ob es sich bei den Therapiezentren der Klägerin, deren Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan sie begehrt, um Krankenhäuser im Sinne von § 2 Nr. 1 KHG (1984) handelt. Insbesondere läßt sich nicht mit Sicherheit beurteilen, ob sie Einrichtungen sind, in denen Krankheiten oder Leiden durch ärztliche Hilfeleistung festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen. Dabei erachtet es der Senat nach dem derzeitigen Stand der medizinischen Wissenschaft nicht für zweifelhaft, daß Alkohol-, Drogen- und Medikamentensucht Krankheitswert haben und infolgedessen Krankheiten oder Leiden im Sinne von § 2 Nr. 1 KHG (1984) darstellen. Dahin gehend hat der Senat bereits in seinem von den Vorinstanzen zugrunde gelegten Urteil vom 22. Mai 1980 - BVerwG 3 C 131.79 - (DVBl. 1981, 259 ff.) entschieden. Auch von den Beteiligten wird dies nicht in Frage gestellt.

Wie der Senat in seinem damaligen Urteil ausgeführt hat, bieten diese Suchtkrankheiten allerdings kein einheitliches Erscheinungsbild. Er hat damit zum Ausdruck bringen wollen, daß es schwerere und leichtere Formen von Suchtkrankheiten gibt, die auch unterschiedliche Behandlungsformen erforderlich machen. Die schwereren Formen der Suchterkrankung werden in der Regel in zwei Therapiephasen zu behandeln sein, die im allgemeinen als Entzugsphase und Entwöhnungsphase bezeichnet werden. Dagegen können leichtere Suchterkrankungen, bei denen der Entzug des Suchtmittels keine besonderen Entzugserscheinungen zur Folge hat, ohne vorherige Entzugsbehandlung sofort der Entwöhnungsbehandlung unterzogen werden. Die Behandlung von Suchtkranken stellt in beiden Phasen jedenfalls dann, wenn sie unter ärztlicher Verantwortung erfolgt, eine Heilbehandlung im Sinne von § 2 Nr. 1 KHG (1984) dar. Denn durch diese Behandlung soll die Suchterkrankung geheilt oder gelindert werden. Es ist das Ziel der Behandlung, die Abhängigkeit der Erkrankten von den Suchtmitteln zu beseitigen und sie so weit zu heilen, daß sie wieder ohne den Gebrauch von Suchtmitteln leben können.

Allerdings kann nicht jede Einrichtung, in der Suchtkrankheiten behandelt werden, als ein Krankenhaus im Sinne von § 2 Nr. 1 KHG (1984) angesehen werden. Dies verkennt die Klägerin, deren rechtliche Argumentation im Ergebnis darauf hinausläuft, daß ihre Therapiezentren, weil dort Suchtkranke behandelt werden, Krankenhäuser seien. Eine solche Argumentation läßt außer acht, daß nach § 2 Nr. 1 KHG (1984) eine Einrichtung, auch wenn darin Heilbehandlung durchgeführt wird, nur dann ein Krankenhaus ist, wenn die Behandlung durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung erfolgt.

Nach der Auffassung des Senats ist im Rahmen der Begriffsbestimmung des Krankenhauses in § 2 Nr. 1 KHG (1984) der Begriff der "ärztlichen und pflegerischen Hilfeleistung" dahin auszulegen, daß die Hilfeleistung unter ärztlicher Letztverantwortung und unter nachgeordneter pflegerischer Assistenz erfolgen muß. Dieses Verständnis der Regelung ist geboten, weil nur der Arzt aufgrund der durch eine medizinische Ausbildung erworbenen Fachkenntnisse die Befähigung besitzt, verantwortlich darüber zu entscheiden, wie eine Krankheit behandelt werden soll. Infolgedessen ist bei dem von der Vorschrift geforderten Zusammenwirken von ärztlicher und pflegerischer Leistung die Wirksamkeit der ärztlichen Tätigkeit nur dann gewährleistet, wenn bei einem Diagnose- oder Therapiekonflikt zwischen Arzt und Pflegepersonal der Arzt das Letztentscheidungsrecht hat. Eine Einrichtung, bei der dieses Letztentscheidungsrecht eines Arztes nicht sichergestellt ist, unterfällt deshalb nicht dem Krankenhausbegriff des § 2 Nr. 1 KHG. Diesem Erfordernis ist auch dann genügt, wenn die Entscheidung über die Behandlung von einem aus Ärzten bestehenden Team getroffen wird. Darüber hinaus kann es unter bestimmten Voraussetzungen auch genügen, wenn die behandelnden Ärzte in ein Team eingegliedert sind, dem auch nichtärztliche Therapeuten angehören. In diesem Falle muß jedoch den Ärzten der beherrschende Einfluß zustehen.

Unter Zugrundelegung dieser Auffassung zur Auslegung des § 2 Nr. 1 KHG (1984) kann auf der Grundlage der bisherigen tatsächlichen Feststellungen des Berufungsgerichts nicht abschließend beurteilt werden, ob bei den Einrichtungen der Klägerin das von § 2 Nr. 1 KHG geforderte ärztliche Letztentscheidungsrecht besteht. Das Berufungsgericht hat festgestellt, daß in "den" Therapieeinrichtungen der Klägerin Suchtkranke grundsätzlich nicht in der Entzugsphase, sondern nur in der Entwöhnungsphase behandelt werden. In Notfällen würden auch Akutsuchtkranke aufgenommen, bei denen es sich jedoch nicht um Akutfälle "im medizinischen Sinne" handele. Zudem seien die Notfälle, die keine "Notfälle der Entzugsphase" seien, derart selten, daß sie den Einrichtungen nicht das typische Gepräge eines Krankenhauses gäben. Die Behandlung in der Entwöhnungsphase erfolge "überwiegend" durch Psychotherapeuten, Psychologen und Exuser. Es sei auch ein Arzt vorhanden, dem aber nur in "ausschließlich medizinischen Fragen" ein Alleinentscheidungsrecht zustehe. "Alle anderen Fragen" würden von einem therapeutischen Team geregelt, wobei der Arzt nur ein "Einspruchsrecht" habe. Zudem gehe mit der Dauer der Entwöhnungsphase der Einfluß des Arztes zwangsläufig zurück. Von einer ständigen Einflußnahme des Arztes auf die Behandlung könnte deshalb nicht gesprochen werden.

Die Klägerin rügt zu Recht, diese tatsächlichen Feststellungen seien unzureichend, so daß in mehrfacher Hinsicht gemäß § 86 Abs. 1 VwGO eine weitere Sachaufklärung erforderlich gewesen wäre. Insbesondere läßt sich den getroffenen Feststellungen nicht entnehmen, wie die tatsächlichen Verhältnisse in jeder einzelnen der sechs zu beurteilenden Therapieeinrichtungen beschaffen sind. Das Berufungsgericht hat lediglich pauschal festgestellt, "überwiegend" bestehe ihr Personal aus Psychotherapeuten, Psychologen und Exusern, denen jeweils ein Arzt "zur Hand gehe". Es kann zweifelhaft sein, ob sich diese Aussage auf die überwiegende Zahl der Einrichtungen oder auf alle Einrichtungen bezieht. Jedenfalls hat die Klägerin behauptet, daß zumindest eine der Einrichtungen unter der verantwortlichen Leitung eines Arztes stehe. Deswegen hätte für jede Einrichtung das Ausmaß der ärztlichen Verantwortung festgestellt werden müssen.

Das Berufungsgericht hat auch keine Feststellungen getroffen, in welchem Umfang in den einzelnen Therapiezentren Ärzte vorhanden sind und ob, wie die Klägerin behauptet, es sich bei den Psychotherapeuten durchweg um Ärzte mit einer Zusatzausbildung handelt. Entgegen dem Vortrag der Klägerin kann dies nicht ohne weiteres unterstellt werden. Denn die Psychotherapie stellt - im Unterschied zur Psychiatrie - keinen Zweig der Medizin dar. Die Psychotherapie befaßt sich - ähnlich wie die Psychoanalyse - mit der therapeutischen Beeinflussung (Behandlung) von seelischen Leiden, insbesondere von Verhaltensanomalien (Neurosen), und zwar mit seelisch-geistigen Mitteln. Der Psychotherapeut übt seinen Beruf zwar im allgemeinen aufgrund eines abgeschlossenen Studiums entweder der Medizin oder auch der Psychologie sowie einer Zusatzausbildung aus. Er kann also Arzt sein, braucht es aber nicht. Daß ein Psychologe, auch wenn er ein entsprechendes akademisches Studium abgeschlossen hat, kein Arzt ist, braucht nicht weiter dargelegt zu werden.

Unklar sind auch die Feststellungen des Berufungsgerichts zu den Fragen der Verantwortlichkeit und Einflußnahme des Arztes für und auf die Behandlung der Patienten. Danach soll dem Arzt in "ausschließlich medizinischen Fragen" ein Alleinentscheidungsrecht zustehen, während "alle anderen Fragen", die "bei der Behandlung" auftreten, von einem Team gemeinschaftlich geregelt werden. Die Klägerin macht geltend, die medizinischen Fragen schlossen die Behandlung der Suchterkrankungen ein und die anderen Fragen seien lediglich diejenigen der Verwaltung und Organisation (z.B. Zimmerverteilung). Dies kann zweifelhaft sein. Möglicherweise ist unter den medizinischen Fragen nur die Behandlung somatischer Erkrankungen zu verstehen, so daß mit den anderen Fragen die Behandlung der Suchterkrankungen gemeint wäre. Jedoch kann wegen der unklaren Formulierung auch dies nicht mit der erforderlichen Sicherheit angenommen werden. Dies gilt um so mehr, als in der vom Berufungsgericht in Bezug genommenen Niederschrift vom 17. März 1982 der Begriff der "medizinischen Fragen" nicht verwendet worden ist, vielmehr dort davon die Rede ist, daß der Arzt bei "rein ärztlichen Fragen" die alleinige Entscheidung hat.

Auch bei den Feststellungen über die Aufnahme von Notfällen in die Einrichtungen der Klägerin sind einzelne Formulierungen des Berufungsgerichts nur schwer zu verstehen. Möglicherweise sind, wie die Klägerin vermutet, mit den Akutfällen "im medizinischen Sinne" Akutfälle von somatischen Erkrankungen gemeint, deren Behandlung regelmäßig eine apparative Ausstattung erfordere. Unklar ist auch die weitere Feststellung des Berufungsgerichts, daß die Notfälle keine Notfälle in der Entzugsphase sein könnten. Es kann nur vermutet werden, daß das Berufungsgericht aus seiner Annahme, die Klägerin sei für Akutfälle personell nicht ausgerüstet, auf die Nichtaufnahme solcher Fälle geschlossen hat.

Dagegen erscheint die Rüge hinsichtlich der Feststellung, daß mit der Dauer der Behandlung der Einfluß des Arztes auf die Behandlung zurückgehe, unbegründet, weil diese Feststellungen erkennbar ("zudem") für das Berufungsgericht nicht entscheidungserheblich waren. Vielmehr hat das Berufungsgericht entscheidend darauf abgestellt, daß in "allen anderen Fragen" der Arzt nur eines von mehreren Mitgliedern des behandelnden Teams sei und demgemäß überstimmt werden könne.

Hiernach erweisen sich die Verfahrensrügen der Klägerin als begründet. Die bisherigen tatsächlichen Feststellungen des Berufungsgerichts lassen keine abschließende Beurteilung zu, ob es sich bei den Therapiezentren der Klägerin, deren Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan des Beklagten festgestellt werden soll, um Krankenhäuser im Sinne von § 2 Nr. 1 KHG (1984) handelt.

Eine Zurückverweisung hätte sich unter diesen Umständen nur dann erübrigt, wenn unabhängig von der Frage, ob die Voraussetzungen des § 2 Nr. 1 KHG erfüllt sind, die tatsächlichen Feststellungen erwiesen, daß die Einrichtungen der Klägerin Kurkrankenhäuser oder Kur- und Spezialeinrichtungen sind und deshalb gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 7 KHG nicht gefördert werden. Die tatsächlichen Feststellungen lassen indes auch eine diesbezügliche Aussage nicht zu.

Die einschlägigen Erörterungen in Schrifttum und Rechtsprechung lassen erkennen, daß die Abgrenzung insbesondere zwischen Krankenhäusern "im engeren Sinne" und Kurkrankenhäusern Schwierigkeiten bereitet. Das Gesetz selbst enthält keine Kriterien, anhand deren beurteilt werden könnte, ob es sich bei einem Krankenhaus, in dem also ärztliche und pflegerische Hilfe geleistet wird, um ein Krankenhaus "im engeren Sinne" oder um ein Kurkrankenhaus handelt. Der Senat hat in seinem Urteil vom 22. Mai 1980 (a.a.O.) hierfür vor allem auf die Art der Hilfeleistung und das Verhältnis zwischen ärztlicher und pflegerischer Behandlung abgestellt.

Mit der Problematik der Abgrenzung zwischen Krankenhäusern sowie Kur- und Spezialeinrichtungen hat sich auch das Bundessozialgericht wiederholt auseinandersetzen müssen, weil - ähnlich wie hier - auch in der Reichsversicherungsordnung zwischen der Krankenhauspflege (§ 184 RVO) und der Behandlung in Kur- und Spezialeinrichtungen (§ 184 a RVO) unterschieden wird, wobei dort zu den Kureinrichtungen auch die Kurkrankenhäuser zu rechnen sind. Das Bundessozialgericht hat sich mit den Abgrenzungsschwierigkeiten insbesondere unter dem Gesichtspunkt der Zuordnung der Krankenhauspflege zur Krankenversicherung und der Behandlung in Kur- und Spezialeinrichtungen zur Rentenversicherung befaßt und ausgeführt, sofern sich überhaupt eine Differenzierung treffen lasse, könne sie am ehesten danach erfolgen, ob die Hilfeleistung im wesentlichen unter der aktiven und fortdauernden behandelnden Einwirkung des Arztes auf den Patienten unter ständiger Assistenz, Betreuung und Beobachtung fachlich geschulten Pflegepersonals erfolgt und darauf gerichtet ist, die Krankheit zu bekämpfen, wobei die ärztliche Behandlung der pflegerischen Tätigkeit übergeordnet ist. Unter diesen Voraussetzungen sei die Hilfeleistung als Krankenhauspflege anzusehen. Sei die Maßnahme hingegen, wenn auch unter ärztlicher Leitung und unter Beteiligung besonders ausgebildeter Personen, vorwiegend darauf gerichtet, den Zustand des Patienten durch seelische und geistige Einwirkung zu beeinflussen und ihm Hilfestellung zur Entwicklung eigener Abwehrkräfte zu geben, wobei die nichtärztliche Betreuung des Patienten der ärztlichen Behandlung eher nebengeordnet ist, so liege es nahe, sie als Behandlung in einer Kur- oder Spezialeinrichtung anzusehen (vgl. Urteile des Bundessozialgerichts vom 15. Februar 1978 - 3 RK 29/77 -, vom 27. November 1980 - 8 a/3 RK 60/78 -, vom 15. November 1983 - 1 RA 33/83 - und vom 12. August 1982 - 11 RA 62/81 -, sämtlich in SozR Ziff. 2200 § 184 a RVO Nr. 1 und Nr. 4, § 1236 RVO Nr. 43 und § 1237 RVO Nr. 18).

Nach der Auffassung des Senats sind ähnliche Gesichtspunkte auch für die Einordnung einer Therapieeinrichtung entweder als Krankenhaus "im engeren Sinne" oder als Kurkrankenhaus heranzuziehen. Gemeinsam ist beiden Einrichtungen, daß in ihnen unter ärztlicher Verantwortung medizinische Leistungen erbracht werden, wobei diese medizinischen Leistungen ärztliche oder pflegerische Leistungen sein können. Sie unterscheiden sich aber durch Art und Umfang sowie die Zweckbestimmung der ärztlichen Leistungen. Daß es sich bei einer Therapieeinrichtung um ein Krankenhaus "im engeren Sinne" handelt, ist immer dann anzunehmen, wenn intensive ärztliche Leistungen im Vordergrund der Behandlung stehen. Dagegen liegt regelmäßig ein Kurkrankenhaus vor, wenn die ärztlichen Leistungen im wesentlichen in der Anordnung und Schlußkontrolle nichtärztlicher (pflegerischer) Leistungen (Bäder, Massagen u. ähnl.) bestehen, so daß nicht die ärztlichen Leistungen, sondern die sonstigen medizinischen Leistungen das Schwergewicht der Behandlung bilden. In diesen Fällen werden die medizinischen Leistungen nach ihrem Leistungszweck regelmäßig nicht - wie bei einem Krankenhaus im engeren Sinne - Krankenpflege, sondern Leistungen zur Rehabilitation sein.

Nach den bisherigen tatsächlichen Feststellungen des Berufungsgerichts läßt sich, wenn einmal unterstellt wird, die Therapieeinrichtungen der Klägerin seien Krankenhäuser, nicht abschließend beurteilen, ob es sich um Krankenhäuser "im engeren Sinne" oder um Kurkrankenhäuser handelt. Denn es fehlt an konkreten Feststellungen, in welchem Ausmaß in ihnen überhaupt medizinische Leistungen erbracht werden und inwieweit dabei ärztliche oder pflegerische Leistungen im Vordergrund der Behandlung stehen. Dahin gehende Feststellungen hat das Berufungsgericht auch nicht zu treffen brauchen, weil es die Einrichtungen schon aus anderen Gründen als Kurkrankenhäuser angesehen hat.

Da somit nach den tatsächlichen Feststellungen noch offen ist, ob die Therapieeinrichtungen der Klägerin möglicherweise Krankenhäuser "im engeren Sinne" sind, reichen die Feststellungen auch nicht aus, um diese Einrichtungen als Kur- oder Spezialeinrichtungen zu qualifizieren; denn auch dafür sind Vorhandensein und Gewicht ärztlicher und pflegerischer Leistungen von Bedeutung.

Mithin ergibt sich, daß das angefochtene Urteil aufgehoben werden muß. Zugleich ist die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen.