Die Klägerin behandelte in dem von ihr betriebenen Universitätsklinikum eine Versicherte der beklagten Krankenkasse vollstationär vom 10.12.2014 bis 23.12.2014. Nach Einlieferung unter der Verdachtsdiagnose eines mediastinalen Lymphoms (Differentialdiagnose: Sarkoidose) erfolgte am 19.12.2014 eine operative Entfernung von Lymphknoten (Lymphadenektomie). Intraoperativ hatte sich eine ausgedehnte Adhäsion (Verklebung) der Lunge und der Pleura parietalis gezeigt, die unter Einbringung eines weiteren Trokares mittels kleinschrittiger Pleurolyse gelöst wurde. Die Klägerin berechnete für den stationären Aufenthalt 6286,50 Euro nach Fallpauschale (DRG - Diagnosis Related Group) E06C. Dem lag ua die Kodierung des OPS-Kodes 5-402.d:L (Regionale Lymphadenektomie <Ausräumung mehrerer Lymphknoten einer Region> als selbständiger Eingriff: Mediastinal, thorakoskopisch: Links) und des OPS-Kodes 5-333.1:L (Adhäsiolyse an Lunge und Brustwand: Pleurolyse, thorakoskopisch: Links) zugrunde (Rechnung vom 6.1.2015). Die Beklagte zahlte den Rechnungsbetrag zunächst vollständig, beauftragte jedoch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der sachlich-rechnerischen Prüfung der abgerechneten Prozeduren ("Ist/sind die Prozedur/en korrekt?"). Der MDK kam zu dem Ergebnis, dass der OPS-Kode 5-333.1 nicht kodierfähig sei, da es sich hierbei um eine Prozedurenkomponente gehandelt habe, die bereits mit dem OPS-Kode 5-402.d:L abgebildet sei. Bei korrekter Kodierung werde die Fallpauschale E02C angesteuert. Die Beklagte verrechnete den ursprünglichen Zahlungsbetrag mit für sich genommen unstreitigen Forderungen der Klägerin und zahlte den sich bei Ansteuerung der Fallpauschale E02C ergebenden niedrigeren Betrag von 4378,25 Euro an die Klägerin. Das SG hat die Beklagte zur Zahlung des Differenzbetrags von 1907,95 Euro nebst Zinsen verurteilt (Urteil vom 19.2.2021). Das LSG hat das SG-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen: Eine Pleurolyse werde nie eigenständig durchgeführt. Sie sei immer Bestandteil einer anderen Operation. Die Pleurolyse sei vorliegend zwar nicht von Anfang an als Bestandteil der Maßnahme vorgesehen gewesen. Jedoch sei für die vorgenommene Lymphadenektomie beim Auftreten von Verklebungen das Lösen dieser Verklebungen zwingender Bestandteil. Insofern lasse sich sagen, dass die Pleurolyse, sofern sich Verklebungen zeigen, von Anfang an als Bestandteil der Maßnahme vorgesehen sei. Nach dem Grundsatz der monokausalen Kodierung könne die Pleurolyse daher als Prozedurenkomponente nicht gesondert kodiert werden (Urteil vom 23.11.2023).

Die Klägerin wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.

Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 i.V.m. § 169 Satz 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung des allein geltend gemachten Revisionszulassungsgrundes der grundsätzlichen Bedeutung (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG).

1. Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG vom 17.4.2012 - B 13 R 347/11 B - SozR 4-2600 § 72 Nr 5 RdNr 17 mwN; zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG vom 14.4.2010 - 1 BvR 2856/07 - SozR 4-1500 § 160a Nr 24 RdNr 5 ff mwN). Die Klägerin richtet ihr Vorbringen hieran nicht aus.

Sie formuliert folgende Rechtsfrage:

"Stellt man für die Beurteilung des Merkmals 'von Anfang an als Bestandteil der Maßnahme vorgesehen war' i.S.d. BSG-Rechtsprechung (Urteil vom 18. September 2008- B 3 KR 15/07 R-juris Rn. 24) auf den Zeitpunkt vor Beginn der Maßnahme ab, oder fallen unter diese Definition auch noch Teilprozeduren/Prozeduren die erst nach Beginn der Maßnahme erforderlich wurden aufgrund von Komplikationen oder anderen Umständen?"

Die Klägerin legt die Klärungsbedürftigkeit der aufgeworfenen Rechtsfrage nicht hinreichend dar.

Klärungsbedürftig sind solche entscheidungserheblichen Rechtsfragen, auf die sich eine Antwort noch nicht ohne Weiteres aus dem Gesetz ergibt, die durch die höchstrichterliche Rechtsprechung noch nicht unmittelbar geklärt sind und auf die sich eine Antwort auch nicht zumindest mittelbar aus bereits vorhandenen höchstrichterlichen Entscheidungen finden lässt. Die Beschwerdebegründung hat deshalb auszuführen, inwiefern die Rechtsfrage nach dem Stand von Rechtsprechung und Lehre nicht ohne Weiteres zu beantworten ist, und den Schritt darzustellen, den das Revisionsgericht zur Klärung der Rechtsfrage im allgemeinen Interesse vornehmen soll (vgl BSG vom 22.2.2017 - B 1 KR 73/16 B - juris RdNr 8 mwN; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit eines entsprechenden Maßstabs BVerfG <Kammer> vom 12.9.1991 - 1 BvR 765/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr 6 S 10 f = juris RdNr 4). Daran fehlt es.

Die Klägerin legt nicht dar, warum sich die von ihr aufgeworfene Frage weder anhand des Wortlauts der einschlägigen Kodierrichtlinien noch der hierzu ergangenen Rechtsprechung des BSG (vgl BSG vom 24.1.2023 - B 1 KR 6/22 R - SozR 4-5562 § 9 Nr 22 RdNr 17 ff) beantworten lassen sollte. Die Klägerin setzt sich mit dieser Rechtsprechung nicht auseinander. Das BSG hat damit zu den Deutschen Kodierrichtlinien für 2016 entschieden, dass eine Behandlungsmaßnahme nach den DKR P001f Komponente einer Prozedur und nicht eigenständig zu kodieren ist, wenn sie nach den Regeln der ärztlichen Kunst nur regelhafter, nicht aber zwingender Bestandteil der Prozedur ist und Sonderregelungen nicht eingreifen: "Nach dem Wortlaut der DKR P001f wird eine Prozedur 'vollständig mit all ihren Komponenten' beschrieben. Prozeduren sind nach dem Wortsinn Behandlungsverfahren, dh Verfahrensweisen, die sich jeweils aus einer Mehrzahl von Verfahrensschritten oder Verfahrenselementen zusammensetzen. Welche Schritte und Elemente dies sind, richtet sich nach den Regeln der ärztlichen Kunst. Prozedurenkomponenten sind hingegen unselbstständige Bestandteile einer Prozedur. Nach dem Wortsinn ist eine Komponente ein Bestandteil eines Ganzen. Sie kann beschrieben werden als Ausschnitt, Baustein, Bestandteil, Glied, Segment oder Teilelement der medizinischen Verfahrensweise. Die Abgrenzung erfolgt jeweils bezogen auf den medizinischen Einzelfall. Nach dem Wortlaut der DKR P001f ist eine eingriffsverwandte diagnostische Maßnahme 'ebenso' nicht gesondert zu kodieren, wenn sie 'regelhaft Bestandteil' der Eingriffsprozedur ist. Aus dem Wort 'ebenso' ergibt sich, dass dies in gleicher Weise allgemein für Prozeduren mit regelhaften Komponenten auch dann gilt, wenn die regelhaften Komponenten grundsätzlich auch als eigenständige Prozeduren kodiert werden können. Dies steht in Einklang mit der Regelung in DKR P001f, dass individuelle Komponenten - also auch regelhafte Komponenten - einer bereits kodierten Prozedur nicht noch einmal gesondert verschlüsselt werden. Was regelhafter Bestandteil einer im OPS benannten Prozedur ist, kann sich nur nach den Regeln der ärztlichen Kunst bestimmen, soweit Kodierregeln und der OPS keine ausdrücklichen Vorgaben machen." Die von der Klägerin mit der Formulierung ihrer Rechtsfrage in Bezug genommene Rechtsprechung, nach der für die Frage, ob nur ein unselbstständiger Prozedurenteil vorliegt, darauf abzustellen war, ob eine Komponente "von Anfang an" als Bestandteil der Maßnahme vorgesehen war (vgl BSG vom 18.9.2008 - B 3 KR 15/07 R - SozR 4-2500 § 109 Nr 11 RdNr 24), hat der erkennende Senat inzwischen aufgegeben (vgl BSG vom 24.1.2023 - B 1 KR 6/22 R - SozR 4-5562 § 9 Nr 22 RdNr 21). Die Klägerin legt nicht dar, warum bei diesem Stand der Rechtsprechung noch Klärungsbedarf bestehen soll. Dazu wäre sie auch in der Lage gewesen, da das zitierte Urteil des erkennenden Senats am 24.1.2023, und damit über ein Jahr vor der Abfassung der vorliegenden Beschwerdebegründung ergangen ist.

2. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG i.V.m. § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG i.V.m. § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG.