Die Beteiligten streiten über die Übernahme der Kosten einer stationären Liposuktion.

Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin beantragte dort erfolglos die Kostenübernahme für eine stationäre Liposuktion an beiden Beinen (Bescheid vom 27.8.2020, Widerspruchsbescheid vom 8.1.2021). Das SG hat der Klage stattgegeben (Urteil vom 14.2.2023). Die hiergegen gerichtete Berufung der Beklagten hat das LSG durch ohne mündliche Verhandlung ergangenes Urteil zurückgewiesen: Bei der Klägerin bestehe die gesicherte und ärztlich bestätigte Diagnose eines Lipödems Stadium III und eine Adipositas Grad II. Die Krankheitsbeschwerden hätten durch kontinuierlich erfolgte konservative Therapie nicht gelindert werden können. Die Adipositas Grad II erweise sich im Wesentlichen als therapieresistent und stehe der Zweckmäßigkeit der Liposuktionsbehandlung nicht entgegen. Ausschlaggebend für die zusprechende Entscheidung sei nicht zuletzt der Umstand, dass ein schwerer Knorpelschaden des Kniegelenks links aufgrund bestehender Lipödeme nicht operiert werden könne. Aus der Gesamtschau der bei der Klägerin bestehenden Umstände folge hier die Annahme eines Ausnahmefalles entsprechend den Festlegungen in den "Tragenden Gründen" zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 19.9.2019 (Urteil vom 10.6.2024).

Mit ihrer Beschwerde wendet sich die Beklagte gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.

Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 i.V.m. § 169 Satz 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung der geltend gemachten Revisionszulassungsgründe des Verfahrensmangels (dazu 1.) und der grundsätzlichen Bedeutung (dazu 2.).

1. Nach § 160 Abs 2 Nr 3 SGG ist die Revision zuzulassen, wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung von § 109 SGG und § 128 Abs 1 Satz 1 SGG (Grundsatz der freien richterlichen Beweiswürdigung) und auf eine Verletzung des § 103 SGG (Amtsermittlungsgrundsatz) nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist. Um einen Verfahrensmangel in diesem Sinne geltend zu machen, müssen die Umstände bezeichnet werden, die den entscheidungserheblichen Mangel ergeben sollen (vgl zB BSG vom 18.2.1980 - 10 BV 109/79 - SozR 1500 § 160a Nr 36 mwN;BSG vom 31.7.2017 - B 1 KR 47/16 B - SozR 4-1500 § 160 Nr 30 RdNr 16 mwN). Dem wird das Beschwerdevorbringen nicht gerecht.

a) Die Beklagte macht geltend, das LSG habe ihren Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt, indem es über die Berufung ohne mündliche Verhandlung entschieden habe. Ihre ursprünglich erklärte Zustimmung zu einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung habe nach dem gerichtlichen Hinweis vom 31.5.2024 und der darin enthaltenen Abkehr von dem früheren entgegengesetzten Hinweis vom 6.11.2023 nicht mehr wirksam fortbestanden.

b) Das Gericht entscheidet nach § 124 Abs 1 SGG, soweit nichts anderes bestimmt ist, aufgrund mündlicher Verhandlung. Eine Ausnahme von diesem Grundsatz der Mündlichkeit enthält § 124 Abs 2 SGG. Danach kann das Gericht mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden.

Die Erklärung, dass auf eine mündliche Verhandlung verzichtet werde, steht regelmäßig unter dem Vorbehalt der im Wesentlichen unveränderten Sach-, Beweis- und Rechtslage; sie besagt, dass der Beteiligte unter den gegenwärtigen Verhältnissen und nach dem aktuellen Erkenntnisstand eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält, weil aus seiner Sicht der entscheidungserhebliche Sachverhalt geklärt ist und die notwendigen rechtlichen Argumente ausgetauscht sind. Ändert sich die Prozesslage wesentlich, so entzieht das dem bisherigen Verzicht die Grundlage; die Einverständniserklärung ist dann verbraucht und muss erneut eingeholt werden, wenn das Gericht weiterhin ohne mündliche Verhandlung entscheiden will (vgl BSG vom 6.10.1999 - B 1 KR 17/99 R - SozR 3-1500 § 124 Nr 4 mwN).

Eine Entscheidung im schriftlichen Verfahren, für die keine wirksame Einverständniserklärung nach § 124 Abs 2 SGG vorliegt, verletzt regelmäßig zugleich den Anspruch des Beteiligten auf rechtliches Gehör (vgl BSG vom 8.12.2022 - B 7 AS 121/22 B - juris RdNr 7 mwN).

c) Die Beklagte legt nicht schlüssig dar, dass sich die Prozesslage nach der Erklärung ihres Einverständnisses mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung wesentlich geändert hätte.

So setzt sie sich bereits nicht damit auseinander, dass der richterliche Hinweis vom 6.11.2023 deutlich erkennbar allein die vorläufige und unverbindliche rechtliche Einschätzung der Berichterstatterin wiedergibt. In einem solchen Fall bedarf es besonderer Umstände, um bereits das Berichterstatterschreiben einer Äußerung des gesamten Spruchkörpers gleichzustellen (vgl BSG vom 18.8.2022 - B 1 KR 50/21 B - juris RdNr 13 ff). Solche besonderen Umstände lassen sich dem Vorbringen der Beklagten nicht entnehmen.

Die Beklagte setzt sich auch nicht damit auseinander, dass die Klägerin nach dem Hinweis der Berichterstatterin noch eine persönliche Stellungnahme sowie einen ärztlichen Bericht ihres behandelnden Orthopäden zu den Akten gereicht hat, aus dem sich ergibt, dass aufgrund des schweren Lipödems eine (eigentlich erforderliche) Kniegelenkoperation nicht möglich sei. Hierauf hat das LSG seine spätere Entscheidung maßgeblich auch gestützt. Inwiefern sie danach auf den vorangegangenen Hinweis der Berichterstatterin noch schutzwürdig hätte vertrauen dürfen, legt die Beklagte nicht dar.

d) Eine Verletzung rechtlichen Gehörs kann zudem nicht geltend machen, wer es selbst versäumt hat, sich vor Gericht durch die zumutbare Ausschöpfung der vom einschlägigen Prozessrecht eröffneten und nach Lage der Dinge tauglichen Möglichkeiten Gehör zu verschaffen (vgl BVerfG <Kammer> vom 18.8.2010 - 1 BvR 3268/07 - juris RdNr 28; BSG vom 10.3.2022 - B 1 KR 9/21 B - juris RdNr 8 mwN). Auch hierzu fehlt es in der Beschwerdebegründung an ausreichenden Darlegungen.

Die Beklagte trägt selbst vor, das LSG habe sie mit Verfügung vom 31.5.2024 über die Änderung der rechtlichen Einschätzung und die Annahme des fortbestehenden Einverständnisses mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung in Kenntnis gesetzt, dabei jedoch keine erneute Stellungnahmefrist gesetzt. Bis zur gerichtlichen Entscheidung sei es ihr nicht möglich gewesen, sich auf diese grundlegende Änderung der Rechtsansicht einzustellen und eine Stellungnahme abzufassen. Der Anspruch auf ein faires Verfahren als Aspekt des Rechtsstaatsprinzips und der Anspruch auf rechtliches Gehör lassen es hier zwar als naheliegend erscheinen, den erfolgten gerichtlichen Hinweis mit einer Ankündigung des voraussichtlichen Entscheidungsdatums oder einer Frist zur Äußerung zu verbinden. Die Beklagte legt aber nicht dar, dass und warum es ihr in der Zeit bis zur Zustellung der Entscheidung am 17.6.2024 nicht möglich und zumutbar gewesen sein sollte, vorab ihr Einverständnis mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung zu widerrufen und/oder eine angemessene Stellungnahmefrist zu beantragen.

2. Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache beruft (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG), muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG vom 17.4.2012 - B 13 R 347/11 B - SozR 4-2600 § 72 Nr 5 RdNr 17 mwN; zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG vom 14.4.2010 - 1 BvR 2856/07 - SozR 4-1500 § 160a Nr 24 RdNr 5 ff mwN). Dem wird das Beschwerdevorbringen nicht gerecht.

a) Die Beklagte formuliert folgende Frage:

"Stellt das Vorliegen einer Therapieresistenz einer Adipositas einer Versicherten eine Ausnahme im Sinne der Qualitätssicherungs-Richtlinie Liposuktion des Gemeinsamen Bundesausschusses dar und welche weiteren Anforderungen sind an eine entsprechende Ausnahme für die Versorgung mit einer stationären Liposuktion bei einer Versicherten mit einem Body-Maß-Index > 40 kg/m² zu stellen?"

b) Hierbei handelt es sich schon nicht um eine hinreichend konkretisierte abstrakte Rechtsfrage.

Eine Rechtsfrage ist regelmäßig nur eine solche des materiellen oder des Verfahrensrechts, die mit Mitteln juristischer Methodik beantwortet werden kann und im Kern auf die Entwicklung abstrakter Rechtssätze durch das BSG abzielt (vgl BSG vom 22.8.2023 - B 1 KR 22/23 B - juris RdNr 6 mwN).

Die Konkretisierung setzt regelmäßig voraus, dass die Rechtsfrage mit "Ja" oder "Nein" beantwortet werden kann; das schließt nicht aus, dass eine Frage gestellt wird, die je nach den formulierten Voraussetzungen mehrere Antworten zulässt. Unzulässig ist jedoch eine Fragestellung, deren Beantwortung von den Umständen des Einzelfalles abhängt und damit auf die Antwort "kann sein" hinausläuft (stRspr; vgl zB BSG vom 11.11.2019 - B 1 KR 87/18 B - juris RdNr 6 mwN; BSG vom 27.1.2020 - B 8 SO 67/19 B - juris RdNr 10).

Die Frage der Beklagten nach den Anforderungen an eine Ausnahme von dem in § 4 Abs 4 der Qualitätssicherungs-Richtlinie zur Liposuktion bei Lipödem im Stadium III des Gemeinsamen Bundesausschusses (QS-RL Liposuktion) enthaltenen Grundsatz, dass bei einem BMI ab 40 kg/m² keine Liposuktion durchgeführt werden "soll", ist so allgemein gehalten, dass ihre Beantwortung eine kommentar- oder lehrbuchartige Aufbereitung durch den Senat verlangen würde. Sie könnte offensichtlich nicht losgelöst von näher zu differenzierenden Sachverhaltskonstellationen beantwortet werden. Eine in dieser Weise unkonkrete Frage kann jedoch gerade nicht Gegenstand eines Revisionsverfahrens sein (vgl hierzu auch BSG vom 1.3.2018 - B 8 SO 104/17 B - juris RdNr 8).

c) Sofern man dem ersten Teil der von der Beklagten formulierten Frage, ob das Vorliegen einer Therapieresistenz einer Adipositas eine Ausnahme von dem in § 4 Abs 4 QS-RL Liposuktion geregelten Grundsatz darstelle, eine isoliert zu betrachtende und hinreichend konkretisierte Rechtsfrage entnehmen wollte, fehlt es jedenfalls an ausreichenden Darlegungen zu deren Klärungsfähigkeit.

Klärungsfähig ist eine Rechtsfrage nur dann, wenn das BSG im angestrebten Revisionsverfahren überhaupt hierüber entscheiden müsste, die Frage also entscheidungserheblich ist (vgl BSG vom 13.1.2017 - B 12 R 23/16 B - juris RdNr 20; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG vom 18.12.1991 - 1 BvR 1411/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr 7 S 14 = juris RdNr 8). Wie das Vorliegen grundsätzlicher Bedeutung insgesamt, ist dies auf der Tatsachengrundlage der Vorinstanz zu beurteilen. Auch Darlegungen zur Klärungsfähigkeit müssen sich also auf die Tatsachen beziehen, die das LSG im angegriffenen Urteil mit Bindungswirkung für das BSG (§ 163 SGG) festgestellt hat (vgl BSG vom 12.8.2020 - B 1 KR 46/19 B - juris RdNr 10 mwN).

Die Beklagte setzt sich auch insofern nicht damit auseinander, dass das LSG das Vorliegen eines Ausnahmefalls iS von § 4 Abs 4 QS-RL Liposuktion im Fall der Klägerin nicht allein mit der Therapieresistenz der Adipositas begründet hat, sondern auch damit, dass ein schwerer Knorpelschaden des Kniegelenks aufgrund bestehender Lipödeme nicht operiert werden könne.

3. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG).

4. Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des § 193 SGG.