Bundesgerichtshof
Urt. v. 29.05.1991, Az.: IV ZR 151/90

Die Revision führt zur Aufhebung des angefochtenen Urteils und zur Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht.

1. Das Berufungsgericht hat ausgeführt, die medizinische Notwendigkeit einer stationären Heilbehandlung beurteile sich nach objektiven und anerkannten ärztlichen Erkenntnissen. Sie sei dann zu bejahen, wenn und solange es nach den zur Zeit der Anordnung der stationären Aufnahme und Weiterbehandlung erhobenen objektiven Befunden und hierauf beruhenden ärztlichen Erkenntnissen vertretbar war, sie als notwendig anzusehen.

Nach diesen rechtsfehlerfreien Ausführungen kommt es darauf an, ob der Krankenhausaufenthalt über die gesamte Zeit und die ärztlichen Leistungen im erbrachten Umfang medizinisch notwendig waren. Bei dieser Beurteilung ist das Berufungsgericht zu Recht von einem objektiven Maßstab ausgegangen (vgl. Senatsentscheidung vom 29. November 1978 - IV ZR 175/77 - VersR 1979, 221 unter III).

2. a) Das Berufungsgericht hat den Anspruch der Klägerin - bis auf den Betrag von 1.910,90 DM - verneint, weil sie nicht bewiesen habe, daß die stationären Aufenthalte für die gesamte Dauer medizinisch notwendig gewesen seien. Damit hat das Berufungsgericht die Beweislastverteilung verkannt. Grundsätzlich hat der Versicherungsnehmer zwar die medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung darzutun und im Bestreitensfalle auch zu beweisen, daß nach den medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, diese als medizinisch notwendig durchzuführen (Senatsurteil vom 29. November 1978 aaO).

Die Parteien streiten indessen nicht darüber, ob die Heilbehandlung als solche notwendig war, die die Klägerin bei ihren beiden Krankenhausaufenthalten hat durchführen lassen. Deshalb hat die Beklagte für den am 11. Februar 1985 beginnenden Krankenhausaufenthalt unter anderem Krankenhaustagegeld für 28 Tage vorprozessual gezahlt. Für den weiteren stationären Aufenthalt hatte die Beklagte eine bis zum 31. Dezember 1985 befristete Leistungszusage erteilt. Der Streit der Parteien geht ausschließlich darüber, ob für die medizinisch notwendige Behandlung jeweils ein so langer Krankenhausaufenthalt erforderlich war, wie ihn die Klägerin in Anspruch nahm, oder ob diese Verweildauer das medizinisch notwendige Maß überstieg.

b) Soweit die Dauer der Krankenhausaufenthalte über den von der Beklagten anerkannten Zeitraum hinaus und die ärztlichen Leistungen medizinisch nicht notwendig waren. ist die Beklagte nach § 5 Abs. 2 MB/KK (i.d.F. 1976, bei Prölss/Martin, VVG 24. Aufl. als MB/KK 1976 noch abgedruckt die MB/KK 1966 - vgl. VerBAV 1976, 437) berechtigt, ihre Leistung auf einen angemessenen Betrag herabzusetzen. Bei dieser Regelung handelt es sich - entsprechend der Überschrift des § 5 MB/KK - um eine Einschränkung der Leistungspflicht des Versicherers. Für die tatsächlichen Voraussetzungen einer solchen Einschränkung. der Leistungspflicht ist aber die Beklagte als Versicherer darlegungs- und beweisbelastet (ebenso Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 1984, § 5 MB/KK Rdn. 65, 67, § 4 MB/KK Rdn. 59; Walther, NJW 1982, 2592; a.A. OLG Hamm, VersR 1984, 132, das bei der Begründung für seine Auffassung, die Kürzungsregelung sei auf die Krankenhaustagegeldversicherung unanwendbar, übersieht, daß § 5 Abs. 2 i.d.F. 1966 bei der Neufassung 1976 weggefallen ist). Mit der Regelung des § 5 Abs. 2 MB/KK 1976 hat der Versicherer - entgegen der in der mündlichen Verhandlung vorgetragenen Ansicht der Revisionserwiderung - das Risiko übernommen, daß ein Übermaß der Heilbehandlung nicht bewiesen werden kann. Beruht dies auf nicht ordnungsgemäßer Führung der Krankenblätter durch den behandelnden Arzt, geht dies zu Lasten des Versicherers und nicht des Versicherungsnehmers.

Damit die Beklagte nunmehr Gelegenheit erhält, ergänzend vorzutragen und Beweis anzutreten, muß die Sache an das Berufungsgericht zurückverwiesen werden.