Bundessozialgericht
Urt. v. 14.05.1992, Az.: 6 RKa 41/91

I. Streitig ist, ob der Kläger zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen Untersuchungen mit einem nicht in die Standortplanung für medizinisch-technische Großgeräte einbezogenen Computertomographen (CT) durchführen und abrechnen darf.

Der Kläger ist freipraktizierender Radiologe und als solcher zur kassenärztlichen Versorgung zugelassen und an der vertragsärztlichen Versorgung der Ersatzkassenpatienten beteiligt. Er unterhält zusammen mit dem Radiologen und Nuklearmediziner Dr. D. in H. eine Gemeinschaftspraxis. 1985 schloß er mit der Stadt H. einen Vertrag über die Mitbenutzung des im dortigen Städtischen Krankenhaus installierten CT, mit dem er in der Folge mit Zustimmung der Beklagten entsprechende Untersuchungen ausführte. Seinen im Juli 1987 gestellten Antrag, ihm die Nutzung eines CT in eigener Praxis zu gestatten und die damit erbrachten Leistungen zu vergüten, lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 22. Juli 1988 und Widerspruchsbescheid vom 28. Februar 1989 ab, nachdem der Koordinierungsausschuß Medizinisch-Technische Großgeräte (eine Vorläufereinrichtung des heutigen Großgeräteausschusses) und der beigeladene Landesausschuß der Ärzte und Krankenkassen die Aufstellung eines weiteren Ganzkörper-CT zusätzlich zu den in H. bereits vorhandenen zwei Geräten als nicht bedarfsgerecht eingestuft und die begehrte Standortgenehmigung verweigert hatten. Während des nachfolgenden Gerichtsverfahrens hat der Kläger das umstrittene Gerät angeschafft und (im Sommer 1990) in Betrieb genommen.

Das Sozialgericht (SG) Stuttgart hat die angefochtenen Bescheide aufgehoben und die Beklagte verurteilt, dem Kläger die Zustimmung zur Durchführung und Abrechnung ärztlicher Leistungen mit einem CT zu erteilen. Die dagegen von den Beigeladenen zu 7 (Großgeräteausschuß) und zu 10 (Bundesverband der Betriebskrankenkassen) eingelegten Berufungen hat das Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg mit der Maßgabe zurückgewiesen, daß die Beklagte die ab 1. Juli 1990 erbrachten computertomographischen Leistungen zu vergüten habe (Urteil vom 24. April 1991, veröffentlicht in MedR 1991, 272).

Zur Begründung hat das Landessozialgericht (LSG) ausgeführt, für eine Einbeziehung freipraktizierender Radiologen in das bestehende System der Großgeräte-Bedarfsplanung gebe es keine wirksame rechtliche Grundlage. Zwar seien § 92 Abs. 1 Nr. 9, Abs. 6 und § 122 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB V), in denen der Gesetzgeber diese Planung in den Grundzügen geregelt habe, mit höherrangigem Verfassungsrecht vereinbar. Die in ihnen enthaltenen normativen Vorgaben für die inhaltliche und Verfahrensmäßige Ausgestaltung der Planung durch den Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen sowie die zuständigen Landesbehörden (Großgeräteausschuß, Landesausschuß der Ärzte und Krankenkassen) genügten sowohl unter dem Gesichtspunkt der hinreichenden Bestimmtheit der Eingriffsermächtigung als auch in bezug auf die Informations- und Beteiligungsrechte sowie den Rechtsschutzanspruch der Betroffenen rechtsstaatlichen Erfordernissen. Auch sei der durch die Planung bewirkte Eingriff in die berufliche Betätigungsfreiheit, der von seiner Intensität her einer Beschränkung der Berufswahl nahekomme, letztlich durch übergeordnete Belange des Allgemeinwohls, nämlich das Ziel der Kostenbegrenzung im Gesundheitswesen und der Sicherung der finanziellen Stabilität der Krankenversicherung, gerechtfertigt. Dieses generelle Abwägungsergebnis gelte jedoch nicht für die Sondergruppe der freipraktizierenden Radiologen. Da sie nur auf Überweisung tätig werden dürften und ihren Leistungsumfang nicht selbst bestimmen könnten, bestehe bei ihnen im Unterschied zu anderen Ärzten kaum die Gefahr eines unwirtschaftlichen Geräteeinsatzes und mithin auch nur in geringem Maße die Möglichkeit, durch berufsregelnde Maßnahmen zu einer Kostenbegrenzung beizutragen. Der mit der Bedarfsplanung verbundene Eingriff in das Grundrecht aus Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz (GG) erscheine deshalb ihnen gegenüber als unverhältnismäßig und nötige zu einer verfassungskonform-einschränkenden Auslegung der gesetzlichen Regelung dahingehend, daß sie auf niedergelassene Radiologen nicht anzuwenden sei. Soweit die vom Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen gemäß § 92 Abs. 1 Nr. 9 SGB V erlassenen Richtlinien für den bedarfsgerechten und wirtschaftlichen Einsatz von medizinisch-technischen Großgeräten (Großgeräte-Richtlinien) den Genehmigungsvorbehalt auch auf diese Berufsgruppe erstreckten, seien sie rechtswidrig. Davon unabhängig wiesen die genannten Richtlinien weitere Rechtsmängel auf. Im Hinblick auf Art. 3 Abs. 1 GG sei eine Beschränkung der Großgerätestandorte auf bestimmte Arztpraxen und Krankenhäuser allenfalls dann zu vertreten, wenn den bei der Standortzuteilung nicht berücksichtigten Ärzten ein rechtlich durchsetzbarer Anspruch auf Mitbenutzung der an anderer Stelle zugelassenen Geräte eingeräumt werde. Weiterhin müßten die Großgeräte-Richtlinien den betroffenen Ärzten einen Anspruch auf rechtliches Gehör gewähren und eine rechtsstaatlichen Anforderungen genügende Bekanntmachung der Standortplanung mit Erläuterung ihrer einzelnen Festlegungen vorschreiben. Da all dies nicht geschehen sei, könne dem Kläger auch von daher das Fehlen einer planungsrechtlichen Genehmigung nicht entgegengehalten werden.

Gegen diese Rechtsauffassung wenden sich die zu 1), 4), 9), 10) und 12) beigeladenen Krankenkassenverbände mit ihren Revisionen. Sie rügen eine Verletzung des Art. 12 Abs. 1 GG, des § 92 Abs. 1 Nr. 9, Abs. 6 und des § 122 SGB V i.V.m. § 7 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) bzw. § 29 Arzt-/Ersatzkassenvertrag (EKV) sowie der Großgeräte-Richtlinien. Bei der vorgenommenen Güterabwägung habe das Landessozialgericht (LSG) einerseits die Tragweite des in Rede stehenden Grundrechtseingriffs überbewertet. Die Computertomographie gewinne zwar zunehmend an Bedeutung, stelle aber nach wie vor nur einen Teilausschnitt der radiologischen Tätigkeit dar, der das Berufsbild nicht präge. Auch würden diejenigen Ärzte, die keine Standortgenehmigung erhielten, keineswegs von der Anwendung der neuen Untersuchungsmethoden ausgeschlossen, sondern hätten die Möglichkeit, anderweit vorhandene CTen mitzubenutzen. Andererseits messe das angefochtene Urteil den bei einer Herausnahme der freipraktizierenden Radiologen aus der Großgeräte-Bedarfsplanung zu erwartenden Ausgabensteigerungen zu geringes Gewicht bei. Die Gefahr einer ungerechtfertigten Leistungsausweitung entfalle nicht deshalb, weil Radiologen nur auf Überweisung tätig würden. Die Erfahrung lehre, daß die Schaffung von Kapazitäten im Gesundheitswesen stets auch eine entsprechende Nachfrage hervorrufe. Je leichter und schneller die Untersuchung oder Behandlung mit einem medizinisch-technischen Großgerät für den Patienten und seinen behandelnden Arzt verfügbar seien, desto eher werde dieser die entsprechende Indikation stellen und den Patienten überweisen. Zudem eröffne § 21 Abs. 7 Nr. 2 Bundesmantelvertrag f. Ärzte (BMV-Ä) (ebenso § 13 Abs. 7 Nr. 2 EKV) die Möglichkeit ungezielter Überweisungen, bei denen der Radiologe nur an einen Rahmenauftrag gebunden sei und den Geräteeinsatz selbst bestimmen könne. Das alles zeige, daß die Reglementierungen, denen der Gesetzgeber die Nutzung medizinisch-technischer Großgeräte unterworfen habe, auch in bezug auf die niedergelassenen Radiologen verhältnismäßig und zumutbar seien. In seiner Kritik an den Großgeräte-Richtlinien könne dem Landessozialgericht (LSG) ebenfalls nicht gefolgt werden. was die geforderte Mitbenutzungsmöglichkeit angehe, seien Vereinbarungen auf freiwilliger Basis, die das geltende Recht ermögliche, einer rechtlichen Zwangsregelung vorzuziehen. Für eine Anhörung der Betroffenen und eine Bekanntmachung der Planungsergebnisse bestehe keine Notwendigkeit, weil die Interessen der Kassenärzte durch ihre an der Planung beteiligte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) ausreichend geltend gemacht würden.

Die Beigeladenen zu 1), 2), 4), 9), 10), 12) und 14) beantragen,

die Urteile des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 24. April 1991 und des Sozialgerichts Stuttgart vom 14. Februar 1990 abzuändern und die Klage abzuweisen, soweit sie die Vergütung computertomographischer Leistungen ab 1. Oktober 1990 betrifft.

Der Kläger beantragt,

die Revisionen zurückzuweisen.

Er hält über das angefochtene Urteil hinaus die gesetzlichen Regelungen zur Großgeräte-Bedarfsplanung für verfassungswidrig. Bei Eingriffen in Grundrechte müsse der Gesetzgeber die wesentlichen Entscheidungen selbst treffen und dürfe die Schrankenbestimmung nicht dem Ermessen der Exekutive überlassen. In den §§ 92, 122 SGB V seien aber nur Verfahrensregelungen normiert und die inhaltlichen Planungskriterien mit Begriffen wie "bedarfsgerecht" und "wirtschaftlich" allenfalls vage angedeutet. Nicht einmal der Begriff des medizinisch-technischen Großgerätes selbst sei definiert, mit der Folge, daß es in der Verwaltungspraxis diesbezüglich zu völlig unterschiedlichen Einordnungen komme. Da der Gesetzgeber auch grundlegende Planungsvorgaben, wie die Geräteaufteilung zwischen ambulantem und stationärem Bereich oder die Methoden der Bedarfsermittlung, nicht selbst festgelegt habe, bestimmten letztlich die Planungsbehörden, in welcher Weise und welchem Ausmaß die Berufsausübung der betroffenen Ärzte eingeschränkt werde. An einer hinreichenden Bestimmtheit der gesetzlichen Regelung fehle es ferner deshalb, weil die Zuständigkeitsverteilung zwischen dem Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen, dem Großgeräteausschuß und dem Landesausschuß der Ärzte und Krankenkassen unklar sei. Das Rechtsstaatsprinzip fordere insoweit eine klare Kompetenzordnung und nach außen erkennbare "Verantwortung im Staat". Schließlich müsse die Zulässigkeit der Delegation von Normsetzungsbefugnissen auf den Bundesausschuß überhaupt in Zweifel gezogen werden. Zwar sei in der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) anerkannt, daß der Gesetzgeber auch Selbstverwaltungskörperschaften zum Erlaß berufsregelnder Vorschriften ermächtigen könne. Der Bundesausschuß sei aber keine Selbstverwaltungskörperschaft, und die von ihm erlassenen Richtlinien stellten keine Satzung dar. Die dem Großgeräteausschuß obliegenden Entscheidungen treffe im Dissensfall gemäß § 122 Abs. 4 Satz 2 SGB V die zuständige Landesbehörde, so daß auch auf der eigentlichen Planungsebene nicht von einer Selbstverwaltungslösung gesprochen werden könne. Entgegen der Ansicht der Revisionskläger sei der Genehmigungsvorbehalt für CTen nicht durch vorrangige Gemeinwohlinteressen gerechtfertigt. Für die im Fall einer Freigabe befürchteten drastischen Ausgabensteigerungen gebe es keine hinreichende Wahrscheinlichkeit. Eine mögliche Zunahme von Leistungen müsse im übrigen kein Zeichen von Unwirtschaftlichkeit sein, sondern könne auch auf eine bisherige Unterversorgung hindeuten.

Die Beklagte hat keine Anträge gestellt. Die Beigeladenen zu 2), 7) und 14) haben sich den Ausführungen der Revisionskläger angeschlossen.

II.

Der Senat hat - anders als das Berufungsgericht - über die Revisionen unter Mitwirkung zweier Kassenärzte als ehrenamtliche Richter entschieden. Er hält an der im Urteil vom 1. Oktober 1990 (BSGE 67, 256, 257 f = SozR 3-2500 § 92 Nr 1) vertretenen Auffassung fest, daß Streitigkeiten zwischen einem Kassenarzt und seiner KÄV über die Genehmigung zum Betrieb eines medizinisch-technischen Großgeräts dem Bereich der kassenärztlichen Selbstverwaltung zuzuordnen und mithin als "Angelegenheit der Kassenärzte" iS des § 12 Abs 3 S 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zu behandeln sind.

Für die Abgrenzung dieser Streitsachen von den in § 12 Abs 3 S 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) genannten "Angelegenheiten des Kassenarztrechts" ist nach der Rechtspr des BSG ausschlaggebend, wie nach den maßgebenden rechtlichen Vorschriften die Verwaltungsstelle zusammengesetzt ist, die über den streitigen Anspruch zu entscheiden hat. Handelt es sich um ein Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung, in dem neben Ärzten Vertreter der KKn an der Beschlußfassung stimmberechtigt mitwirken, so ist auch das später mit der Sache befaßte Gericht paritätisch (dh mit je einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Kassenärzte und der KKn) zu besetzen. Obliegt dagegen die Verwaltungsentscheidung der KÄV oder einer anderen ausschließlich mit Ärzten besetzten Stelle, so richtet sich die Besetzung des Gerichts nach § 12 Abs 3 S 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) (s zuletzt Urteil des Senats vom 8. April 1992 - 6 RKa 27/90 = SozR 3-2500 § 106 Nr 10). Da die hier streitige Genehmigung gemäß § 7 S 1 BMV-Ärzte (§ 29 S 1 EKV-Ärzte) in die Zuständigkeit der KÄV fällt, folgt daraus ihre Zuordnung zu den "Angelegenheiten der Kassenärzte". Dabei wird nicht verkannt, daß es in der Sache um den Vollzug von Planungsentscheidungen geht, an denen die KKn mitgewirkt und an deren korrekter Umsetzung sie ein eigenes Interesse haben. Der Einwand der Revisionskläger, dies und die nach § 7 S 2 BMV-Ärzte (§ 29 S 2 EKV-Ärzte) bestehende - materielle - Bindung der KÄV an die im Großgeräteausschuß und im Landesausschuß der Ärzte und KKn gefaßten Beschlüsse müsse sich in einer gemischten Besetzung des Gerichts niederschlagen, verkennt indessen die Bedeutung des § 12 Abs 3 SGG. Zwar soll die Vorschrift gewährleisten, daß bei der Entscheidung kassenarztrechtlicher Streitigkeiten jeweils diejenigen Personenkreise herangezogen werden, die an der Durchführung der betreffenden Angelegenheit beteiligt und mit ihr vertraut sind. Doch muß bei der Anwendung von Besetzungsvorschriften der Gesichtspunkt der Rechtssicherheit und Rechtsklarheit im Vordergrund stehen. Über die Besetzung der Richterbank muß schon bei der Ladung der ehrenamtlichen Richter Klarheit herrschen. Welches im konkreten Fall der gesetzliche Richter ist, muß sich deshalb möglichst ohne Schwierigkeiten feststellen lassen und darf nicht von der vorherigen Lösung tatsächlicher oder rechtlicher Streitfragen oder der Bewertung unübersichtlicher Interessenlagen abhängen. Dies gebietet es, die Unterscheidung zwischen den in § 12 Abs 3 Sätze 1 und 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) genannten Angelegenheiten nach äußeren Merkmalen vorzunehmen und unabhängig vom Gegenstand des materiellen Begehrens rein formal darauf abzustellen, ob der zuständige Normgeber beim Erlaß der jeweiligen verwaltungsrechtlichen Besetzungsvorschrift unter Berücksichtigung der beiderseitigen Interessenlage von Kassen und Ärzten die Entscheidung der kassenärztlichen Selbstverwaltung oder der gemeinsamen Selbstverwaltung zugewiesen hat (BSGE 42, 268, 269 = SozR 2200 § 368n Nr 9; BSGE 67, 256, 258 = SozR 3-2500 § 92 Nr 1).

Das Landessozialgericht (LSG) hat diese Grundsätze nicht in Zweifel gezogen, über die Berufungen aber dennoch in gemischter Besetzung entschieden, weil die im Bezirk der Beklagten geltenden regionalen Gesamtverträge abweichend vom BMV-Ärzte bestimmen, daß die KÄV ihre Genehmigungsentscheidung "im Einvernehmen" mit dem jeweiligen Landesverband der KKn zu treffen hat. Es befindet sich damit in Einklang mit der bisherigen Rechtspr des BSG, nach der eine Angelegenheit des Kassenarztrechts iS des § 12 Abs 3 S 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) auch dann anzunehmen ist, wenn die KKn zwar an der Verwaltungsentscheidung selbst nicht mitwirken, ihr aber aufgrund einer gesetzlichen oder vertraglichen Regelung zustimmen müssen (vgl BSGE 44, 244, 245 f = SozR 7323 § 3 Nr 1; BSGE 56, 222, 223 [BSG 22.03.1984 - 6 RKa 14/81] = SozR 2200 § 368n Nr 30). An dieser Rechtsauffassung hält der Senat nach nochmaliger Prüfung nicht mehr fest. Im Interesse einer gleichermaßen einfachen wie sachgerechten Abgrenzung ist es angezeigt, noch stärker als bisher auf den formalen Aspekt der Mitwirkung der KKn in den Entscheidungsgremien abzustellen und ein bloßes Einvernehmenserfordernis für die Zuordnung zu den Angelegenheiten des § 12 Abs 3 S 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) nicht ausreichen zu lassen.

Diese Auffassung deckt sich mit der ursprünglichen Rechtspr des BSG, die ebenfalls dahin ging, eine paritätische Besetzung ausschließlich dann vorzusehen, wenn die KKn aufgrund einer gesetzlichen oder vertraglichen Regelung bereits im Verwaltungsverfahren durch eigene Vertreter beschließend mitzuwirken hatten, und in der Besetzung mit zwei Kassenärzten zu entscheiden, wenn die Verwaltungsentscheidung von einer allein mit Kassenärzten besetzten Stelle zu treffen war (BSGE 11, 1, 3;  21, 237, 238;  26, 16, 17;  28, 84, 85;  42, 268, 269 = SozR 2200 § 368n Nr 9). Die erstmals im Urteil vom 15. September 1977 (BSGE 44, 244, 245 f = SozR 7323 § 3 Nr 1) vorgenommene und später im Urteil vom 22. März 1984 (BSGE 56, 222, 223 [BSG 22.03.1984 - 6 RKa 14/81] = SozR 2200 § 368n Nr 30) bestätigte Erweiterung des Anwendungsbereichs des § 12 Abs 3 S 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) auf Fälle, in denen die KKn zwar nicht selbst an der Beschlußfassung beteiligt sind, der Entscheidung aber zustimmen müssen, ist damit begründet worden, daß den Kassen durch das Einvernehmenserfordernis ein maßgebender Einfluß auf den Erlaß der Entscheidung eingeräumt werde und es keinen wesentlichen Unterschied mache, ob sie diesen schon bei der Willensbildung innerhalb des Beschlußorgans oder erst nachträglich durch eine Versagung der Zustimmung zu einem von einer ärztlichen Stelle gefaßten Beschluß geltend machen könnten. Diese Argumentation ist in der Literatur auf Kritik gestoßen (vgl Hess, SGb 1978, 243 f); ihr wird mit Recht entgegengehalten, daß allein das Zustimmungserfordernis die betreffende Entscheidung nicht zu einer Angelegenheit der gemeinsamen Selbstverwaltung der Kassenärzte und KKn macht. Den KKn wird dadurch zwar ein maßgebender Einfluß zugestanden. Die KÄV bleibt aber alleiniger Entscheidungsträger und ist nur intern im Innenverhältnis zu den Kassen an deren Zustimmung oder Ablehnung gebunden.

In ihren praktischen Auswirkungen führt die bisherige Rechtspr darüber hinaus wegen der unterschiedlichen Ausgestaltung der Entscheidungsprozesse in den regionalen Gesamtverträgen dazu, daß die Gerichte über materiell gleichgelagerte Sachverhalte und Rechtsfragen in unterschiedlicher Besetzung entscheiden müssen. Die Herstellung eines Einvernehmens mit den KKn vor Genehmigung des Großgerätebetriebes ist in einigen KÄV-Bezirken vorgeschrieben, in anderen dagegen nicht. Beides erscheint zulässig. Zwar kann auf gesamtvertraglicher Ebene nichts vereinbart werden, was der durch Gesetz oder BMV festgelegten Zuständigkeitsverteilung widerspricht (BSGE 26, 16, 17;  63, 163, 164  [BSG 05.05.1988 - 6 RKa 27/87]= SozR 2200 § 368p Nr 2). Durch das bloße Hinzufügen eines Einvernehmenserfordernisses wird indessen die Entscheidungszuständigkeit als solche nicht geändert, so daß dagegen im Regelfall keine rechtlichen Bedenken bestehen. Je nach Inhalt des maßgebenden Gesamtvertrages müßte demnach die Genehmigung von Großgeräteleistungen in einem Fall als "Angelegenheit des Kassenarztrechts", im anderen Fall als "Angelegenheit der Kassenärzte" behandelt und die Richterbank entsprechend unterschiedlich besetzt werden. Hinzu kommt, daß Begriffe wie "Einvernehmen", "Benehmen", "Zustimmung", "Mitwirkung" uä in unterschiedlicher Bedeutung verwendet werden und für sich genommen nicht zwingend etwas darüber aussagen, ob den KKn im Einzelfall ein wirkliches Mitspracherecht oder nur ein Anspruch auf rechtliches Gehör eingeräumt werden soll. Daraus resultierende Unklarheiten erschweren die Bestimmung des gesetzlichen Richters. Die vom Senat nunmehr vorgenommene Abgrenzung vermeidet diese Nachteile. Sie enthebt zum einen die Gerichte der Prüfung, ob im Einzelfall ein Einvernehmenserfordernis auf regionaler Ebene vereinbart ist, und beseitigt zum anderen die Gefahr der unterschiedlichen Besetzung der Richterbank in gleichgelagerten Fällen, weil eine bundesrechtlich geregelte Kompetenzverteilung durch regionale Vereinbarungen nicht geändert werden kann. Damit kommt sie zugleich dem bereits angesprochenen Bedürfnis nach Rechtsklarheit entgegen, das es rechtfertigt, von den nach dem Regelungszweck des § 12 Abs 3 Sozialgerichtsgesetz (SGG) in Betracht kommenden formalen Abgrenzungsmerkmalen (nur) diejenigen auszuwählen, die sich besonders leicht und problemlos feststellen lassen.

Gemessen an der geänderten Rechtsauffassung des Senats war das Landessozialgericht (LSG) bei seiner Entscheidung nicht vorschriftsmäßig besetzt. Gleichwohl kann über die Revisionen in der Sache entschieden werden, weil die Beteiligten den darin liegenden Verfahrensmangel nicht gerügt haben (BSG, Urteil vom 8. April 1992 - BSG aaO).

Die Revisionen sind zulässig. ... (von der weiteren Darstellung wird abgesehen).

Die Revisionen sind insofern begründet, als das angefochtene Urteil aufgehoben und die Sache an das Landessozialgericht (LSG) zurückverwiesen werden muß. Die bisher getroffenen Feststellungen reichen für eine abschließende Entscheidung nicht aus.

Gegenstand der kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage ist der Bescheid vom 22. Juli 1988 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28. Februar 1989, mit dem die Beklagte die Zustimmung zur Durchführung und Abrechnung computertomographischer Leistungen versagt hat. Das LSG, das ein Zustimmungs- bzw Genehmigungserfordernis verneint hat, hat die Beklagte verurteilt, die vom Kläger seit 1. Juli 1990 (dem Zeitpunkt der Geräteinbetriebnahme) erbrachten Leistungen zu vergüten. Aufgrund der Beschränkung der dagegen eingelegten Rechtsmittel ist im Revisionsverfahren nur noch die Vergütung für die Zeit ab 1. Oktober 1990 im Streit. Mit dem Antrag auf Zurückweisung der Revision will der Kläger erreichen, daß es insoweit bei der Verurteilung bleibt. Gegebenenfalls - so ist sein Vortrag zu verstehen - soll die Beklagte verpflichtet werden, eine für den weiteren Gerätebetrieb etwa erforderliche Genehmigung zu erteilen. Für die Beurteilung dieses in die Zukunft gerichteten Klagebegehrens ist auf die Rechtslage im Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung abzustellen. Maßgebend sind somit die Vorschriften des SGB V sowie die Regelungen der (neuen) Großgeräte-Richtlinien-Ärzte vom 16. Oktober 1990 (BABl 1990 Nr 12 S 24 f) in der geänderten Fassung vom 26. Februar 1991 (BABl 1991 Nr 4 S 28) und die einschlägigen Bestimmungen der neuen, am 1. Oktober 1990 in Kraft getretenen bundesweiten Gesamtverträge (BMV-Ärzte, EKV-Ärzte). Die Übergangsregelung des Art 67 Gesundheitsreformgesetz (GRG) kommt nicht zur Anwendung, weil der Kläger den umstrittenen CT nach den unangegriffenen Feststellungen des Landessozialgericht (LSG) erst im Frühjahr 1990 angeschafft hat.

Die Zulässigkeit der Vergütung der mit dem CT-Gerät des Klägers erbrachten Leistungen richtet sich nach dem HVM der Beklagten, der gemäß § 85 Abs 4 S 2 SGB V der Verteilung des Gesamthonorars unter die Kassenärzte zugrunde zu legen ist. Zwar handelt es sich dabei um nicht revisibles Recht. Sein Inhalt darf dennoch vom Senat festgestellt werden, weil entsprechende Feststellungen im Urteil des Landessozialgericht (LSG) fehlen. Aus § 1 Nr 1 HVM (abgedruckt bei Heinemann/Liebold, Kassenarztrecht, 5. Aufl, RdNr U 122 ff) ergibt sich, daß die Honorarverteilung nach Art und Umfang der von den Ärzten abgerechneten einzelnen Leistungen zu erfolgen hat. Dabei sind jedoch solche Leistungen nicht zu berücksichtigen, für die eine gesetzlich oder vertraglich vorgeschriebene Genehmigung fehlt (§ 1 Nr 2 iVm § 7 Nr 1 Buchst a HVM). Für die hier streitigen computertomographischen Leistungen sieht § 7 BMV-Ärzte (für den vertragsärztlichen Bereich § 29 EKV-Ärzte) in der ab 1. Oktober 1990 geltenden Fassung ein solches Genehmigungserfordernis vor. Danach bedarf die Abrechnung ärztlicher Leistungen, die mit medizinisch-technischen Großgeräten iS der Großgeräte-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und KKn erbracht werden, der vorherigen Genehmigung durch die KÄV. Die Genehmigung ist nur zu erteilen, wenn der Arzt nach der für die KÄV verbindlichen Planung das Großgerät an dem gewählten Standort nutzen darf und die vorgeschriebenen Qualifikationserfordernisse nachgewiesen hat. Wird die Genehmigung, wie im Fall des Klägers, abgelehnt, so ist - die Zulässigkeit des Genehmigungsvorbehalts und die Rechtmäßigkeit der getroffenen Entscheidung unterstellt - aufgrund der Bestimmungen des HVM eine Vergütung der betreffenden Leistungen ausgeschlossen. Eines Rückgriffs auf die spezielle Ausschlußregelung in Abschn D Nr 4.3 der Großgeräte-Richtlinien und die ihr zugrundeliegende Ermächtigung des § 92 Abs 6 SGB V bedarf es daneben nicht.

Im Gegensatz zu der bis 30. September 1990 in Kraft gewesenen Regelung des § 25 Abs 4 BMV-Ärzte aF, die der Senat im Urteil vom 1. Oktober 1990 (BSGE 67, 256, 261 ff = SozR 3-2500 § 92 Nr 1) als nicht gesetzeskonform bewertet hat, kann sich der jetzt in § 7 BMV-Ärzte bzw § 29 EKV-Ärzte statuierte Genehmigungsvorbehalt für Großgeräteleistungen auf eine ausreichende gesetzliche Ermächtigungsgrundlage stützen. Seine Zulässigkeit ergibt sich aus der Zielsetzung und dem Regelungszusammenhang des § 122 SGB V. Mit der Schaffung dieser Vorschrift hat der Gesetzgeber sämtliche medizinisch-technischen Großgeräte einer für Krankenhäuser und niedergelassene Kassenärzte gleichermaßen verbindlichen Bedarfs- und Standortplanung unterworfen und damit zum Ausdruck gebracht, daß für den Einsatz in der kassen- bzw vertragsärztlichen Versorgung nur diejenigen Geräte zugelassen werden sollen, die der Großgeräteausschuß und der Landesausschuß der Ärzte und KKn zuvor als bedarfsgerecht anerkannt haben. Da die für die Großgeräteplanung zuständigen Gremien nach den Feststellungen des Landessozialgericht (LSG) für die Praxis des Klägers keinen Standort für einen - von ihnen als abstimmungspflichtiges Großgerät bewerteten - CT ausgewiesen haben, durfte ihm nach dem Wortlaut des § 7 BMV-Ärzte (§ 29 EKV-Ärzte) keine Genehmigung zur Abrechnung der mit dem Gerät erbrachten Leistungen erteilt werden.

Damit ist freilich über den Vergütungsanspruch des Klägers noch nicht entschieden; denn die gerichtliche Überprüfung beschränkt sich nicht auf den korrekten Vollzug der Planungsentscheidungen des Großgeräteausschusses und des Landesausschusses der Ärzte und KKn durch die KÄV, sondern erstreckt sich auch auf die Rechtmäßigkeit der Planungsentscheidungen selbst. Dem steht nicht entgegen, daß § 122 Abs 5 SGB V gegen Entscheidungen des Großgeräteausschusses nach § 122 Abs 4 S 1 bzw des Landes nach § 122 Abs 4 S 2 SGB V eine eigene, gesonderte Klagemöglichkeit eröffnet. Diese Klage steht, wie Systematik und Entstehungsgeschichte der Vorschrift ausweisen, nicht dem einzelnen Arzt oder Krankenhaus, sondern nur den Organisationen zu, die Vertreter in den Großgeräteausschuß entsenden und dort mit ihrer Auffassung über die globalen Planungsgrundsätze nicht durchgedrungen sind (ebenso: Hess in Kasseler Komm - KassKomm - zum Sozialversicherungsrecht, § 122 SGB V RdNr 11; Schirmer in Hauch/Haines, K § 122 SGB V RdNr 7; wohl auch Jung in GK-SGB V, § 122 RdNr 56). Im Verhältnis zu Ärzten und Krankenhäusern entfaltet die vom Großgeräteausschuß vorgenommene "Abstimmung" noch keine unmittelbaren Rechtswirkungen. Wie sich aus § 122 Abs 2 S 2 SGB V ergibt, ist sie vielmehr zunächst von den zuständigen Stellen in einen für den jeweiligen Versorgungsbereich maßgeblichen Standortplan umzusetzen. Auf der Grundlage dieses - für den Bereich der ambulanten kassenärztlichen Versorgung vom Landesausschuß der Ärzte und KKn beschlossenen - Planes hat schließlich gemäß Abschn D Nr 4.1 der Großgeräte-Richtlinien-Ärzte die jeweilige KÄV nach Prüfung der vorgeschriebenen Qualifikationserfordernisse abschließend über die von dem einzelnen Arzt beantragte Nutzungsgenehmigung zu entscheiden. Diese Gestaltung verbietet es, bereits die Planungsentscheidungen selbst als Verwaltungsakte (in der Form der Allgemeinverfügung) zu qualifizieren. Es handelt sich dabei vielmehr nur um verwaltungsinterne Festlegungen, die allerdings für die im Entscheidungsprozeß nachgeordneten Stellen verbindlich sind und von ihnen in bestimmter Weise umgesetzt werden müssen. Erst der Bescheid der KÄV, der im konkreten Einzelfall die Genehmigung versagt, unterliegt der gerichtlichen Anfechtung durch den antragstellenden Arzt. Wird der Bescheid im Gerichtsverfahren aufgehoben, so führt dies mittelbar dazu, daß auch der Standortplan entsprechend geändert wird (ähnlich für den vergleichbaren Fall der nachträglichen Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausbedarfsplan: BVerwGE 62, 86, 97).

Die Prüfung, ob die Entscheidung der Planungsgremien, für die Praxis des Klägers keinen Gerätestandort vorzusehen, rechtmäßig ist, erfordert zunächst eine Untersuchung der Rechtsgrundlagen der Großgeräteplanung und eine Auseinandersetzung mit den dagegen vorgebrachten verfassungsrechtlichen Einwänden.

Gegenstand und Ziele der Planung ergeben sich aus § 122 Abs 1 und 2 SGB V. Danach soll durch eine Begrenzung der Gerätezahl und die Festlegung von Gerätestandorten eine bedarfsgerechte Versorgung der Versicherten mit leistungsfähigen, wirtschaftlich genutzten medizinisch-technischen Großgeräten erreicht werden. Für die bei der Standortzuteilung nicht berücksichtigten Ärzte haben diese Maßnahmen eine Einschränkung der Berufsfreiheit zur Folge. Zwar werden ihnen die Anschaffung und der Betrieb eines medizinisch-technischen Großgeräts nicht untersagt. Da jedoch eine Nutzung des Gerätes und eine Vergütung der damit erbrachten Leistungen im Bereich der kassen- und vertragsärztlichen Versorgung ohne Aufnahme in den Standortplan nicht zulässig sind, werden diejenigen Ärzte, denen kein Standort zugewiesen wird, de facto aus dem Kreis der Gerätebetreiber ausgeschlossen (zur berufsregelnden Tendenz von Maßnahmen, welche die Ausübung der kassenärztlichen Tätigkeit betreffen, vgl BVerfGE 11, 30, 42 ff). Die Berufsfreiheit bleibt auch dann nicht unberührt, wenn man den Berufsangehörigen, denen die Anschaffung eines eigenen Gerätes verwehrt wird, eine Mitbenutzungsmöglichkeit an anderer Stelle eröffnet; denn das Grundrecht aus Art 12 Abs 1 GG gewährleistet auch die Freiheit, die Art und Weise der beruflichen Betätigung selbst zu bestimmen.

Bei Eingriffen in die Berufsfreiheit, wie generell bei freiheitsbeschränkenden Maßnahmen, ist der Gesetzgeber gehalten, die für die Grundrechtsausübung wesentlichen Entscheidungen selbst zu treffen und die Schrankenbestimmung nicht anderen Stellen zu überlassen. Dazu gehört, daß die gesetzliche Regelung so gefaßt sein muß, daß sie Umfang und Grenzen des Eingriffs deutlich erkennen läßt (BVerfGE 49, 89, 126;  73, 280, 295;  82, 209, 224) [BVerfG 12.06.1990 - 1 BvR 355/86]. Die Bedenken, die unter dem Gesichtspunkt dieses rechtsstaatlichen Bestimmtheitsgebots gegen die Vorschriften über die Großgeräteplanung erhoben werden, hält der Senat nicht für durchgreifend.

Allerdings werden die Planungsgrundsätze in § 122 Abs 1 und 2 SGB V nur global beschrieben. Darüber, was als medizinisch-technisches Großgerät anzusehen und wie der Begriff der Bedarfsgerechtigkeit zu interpretieren ist, sagt die Bestimmung unmittelbar nichts aus. Auch bezüglich der Durchführung der Planung und der Aufgaben und Befugnisse der daran beteiligten Stellen enthält sie sich einer detaillierten Festlegung. Indessen müssen sich die erforderlichen Vorgaben nicht ohne weiteres und in allen Einzelheiten aus dem Wortlaut des Gesetzes ergeben; es genügt, daß sie sich mit Hilfe allgemeiner Auslegungsgrundsätze, insbesondere aus dem Zweck, dem Sinnzusammenhang und der Vorgeschichte der Vorschrift erschließen lassen. Dabei müssen die verwendeten Tatbestandsmerkmale aussagekräftig genug sein, um als unbestimmte Rechtsbegriffe gehandhabt und überprüft werden zu können (BVerfGE 82, 209, 224 f [BVerfG 12.06.1990 - 1 BvR 355/86] mwN). Diesen Anforderungen genügt die Regelung des § 122 SGB V (zu vergleichbaren Vorgaben bei der Krankenbausbedarfsplanung vgl BVerwGE 62, 86, 104 ff und BVerfGE aaO).

Der Begriff des medizinisch-technischen Großgeräts läßt sich mit einer bloßen Wortinterpretation nicht erfassen. Es liegt auf der Hand, daß weder die räumliche Größe des Gerätes noch allein der hohe Anschaffungspreis oder die hohen Betriebskosten (wenn groß iS von teuer verstanden wird) eine Bedarfsplanung rechtfertigen können. Die Bedeutung des Begriffs ergibt sich aber aus der Entstehungsgeschichte sowie dem Gesamtzusammenhang und dem Zweck der einschlägigen Bestimmungen des SGB V und des KHG.

Als Rechtsbegriff findet sich die Bezeichnung "medizinisch-technisches Großgerät" erstmals im Krankenhaus-Kostendämpfungsgesetz vom 22. Dezember 1981 (BGBl I 1568), das den früheren § 11a (heute § 10) KHG eingeführt und den damaligen § 368n Abs 8 Reichsversicherungsordnung (RVO) um die Sätze 3 und 4 ergänzt hat. Ausweislich der Gesetzesmaterialien (Begründung zum Regierungsentwurf - BR-Drucks 175/81 S 59, 66; Bericht und Beschlußempfehlung des Ausschusses für Arbeit und Sozialordnung - BT-Drucks 9/976 S 32) sollte sich die seinerzeit für den Krankenhausbereich eingeführte Abstimmungspflicht auf solche Geräte erstrecken, deren Anschaffung und Betrieb einerseits "mit ungewöhnlich hohen Kosten verbunden" ist und die andererseits das einzelne Krankenhaus in Anbetracht des begrenzten Bedarfs allein nicht voll auslasten kann. Durch eine Beschränkung der Gerätestandorte sollte eine den medizinischen Erfordernissen entsprechende Versorgung gewährleistet und zugleich verhindert werden, daß durch Überkapazitäten die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung in Frage gestellt wird. Vergleichbare Überlegungen lagen den ersten (zunächst noch auf der Ebene der Selbstverwaltung entwickelten) Ansätzen einer Bedarfsplanung für den ambulanten Bereich zugrunde. Die Großgeräte-Richtlinien vom 10. Dezember 1985 (BAnz 1986 Nr 60 S 3821, Beil Nr 60a S 3; vgl deren Abschn C) richteten die Planung einerseits an dem zu versorgenden Bedarf und andererseits an der für das jeweilige Gerät unter Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkten erforderlichen Zahl an Untersuchungen/Behandlungen pro Zeiteinheit aus. Auch in der kassenärztlichen Versorgung sind demnach als Großgeräte seit jeher solche medizinisch-technischen Geräte verstanden worden, die in Anbetracht hoher Investitionskosten bei gleichzeitig begrenzter Nutzungsmöglichkeit nicht in unbeschränkter Zahl wirtschaftlich betrieben werden können.

An dieses Begriffsverständnis und den daraus entwickelten Großgerätekatalog, den der Gesetzgeber für die in Art 67 Gesundheits-Reformgesetz (GRG) geregelten Übergangsfälle durch Bezugnahme auf die früheren Großgeräte-Richtlinien als verbindliche Konkretisierung anerkannt hat, knüpft die jetzige Regelung in § 122 Abs 1 SGB V an. Sie bringt den Begriff des medizinisch-technischen Großgeräts ausdrücklich in eine Beziehung mit den Erfordernissen einer bedarfsgerechten und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten mit den entsprechenden Leistungen. Das Gesetz sieht die Bedarfsgerechtigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung in Frage gestellt, wenn bestimmte, außergewöhnlich kostspielige und deshalb für den Betreiber mit einem hohen wirtschaftlichen Risiko behaftete Geräte unkontrolliert in großer Zahl angeschafft werden, weil dann die Gefahr besteht, daß es unter dem Druck, die hohen Investitions- und Betriebskosten erwirtschaften zu müssen, zu einer ungerechtfertigten Leistungsausweitung kommt, während andererseits befürchtet werden muß, daß auch die für eine bedarfsgerechte medizinische Versorgung notwendigen Geräte wegen des Überangebots nicht mehr wirtschaftlich betrieben werden können. Diesen unerwünschten Auswirkungen soll durch eine am Bedarf ausgerichtete Kontingentierung und Standortplanung begegnet werden. Als Großgeräte iS des Gesetzes sind danach - unbeschadet der noch zu erörternden Frage, ob alle Großgeräte in die Planung einbezogen werden dürfen - solche medizinisch-technischen Geräte aufzufassen, die wegen der ungewöhnlich hohen Anschaffungs-, Installations- und Betriebskosten ständig eine bestimmte Mindestleistungsfrequenz (Auslastungsgrad) benötigen, um zu wirtschaftlich tragbaren Bedingungen betrieben werden zu können, und bei denen deshalb im Fall eines Überangebots die Gefahr einerseits einer ungerechtfertigten Leistungsausweitung und andererseits einer Beeinträchtigung der für die bedarfsgerechte medizinische Versorgung notwendigen Gerätestandorte besteht. Daß der vom Kläger betriebene CT nach diesen Kriterien als medizinisch-technisches Großgerät einzustufen ist, wird von den Beteiligten nicht in Zweifel gezogen.

Auslegungsbedürftig ist auch der Begriff der "bedarfsgerechten Versorgung", den das Gesetz bei der Beschreibung der Ziele der Großgeräteplanung verwendet. Das Merkmal der Bedarfsgerechtigkeit hat neben der quantitativen eine qualitative Bedeutung. Der Bedarf ist also nicht etwa nur an der absoluten Zahl der erforderlichen Untersuchungen oder Behandlungen zu messen. Vielmehr gehört zur bedarfsgerechten Versorgung eine sachgerechte Aufteilung zwischen stationärem und ambulantem Sektor ebenso wie eine ausgewogene regionale Verteilung der Geräte, die gewährleistet, daß die Leistungen für den Patienten in zumutbarer Entfernung erreichbar sind, wobei Gesichtspunkte wie die Eilbedürftigkeit einer Behandlung, bestehende Transportmöglichkeiten und -risiken, örtliche Verkehrsverhältnisse uam zu berücksichtigen sind. Solche und andere Erfordernisse, etwa die besondere Aufgabenstellung eines Krankenhauses, können es gebieten, unter Bedarfsgesichtspunkten einen Standort für ein medizinisch-technisches Großgerät auch dann auszuweisen, wenn dort eine für den wirtschaftlichen Betrieb erforderliche Leistungsfrequenz nicht erreicht werden kann. Das Ziel der bedarfsgerechten Versorgung der Versicherten mit leistungsfähigen medizinisch-technischen Großgeräten ist, wie schon die sprachliche Fassung des § 122 Abs 1 SGB V zeigt, dem Ziel der Wirtschaftlichkeit des Geräteeinsatzes übergeordnet. Nur soweit in dem vorgenannten Sinne ein Bedarf für einen weiteren Gerätestandort nicht besteht, kommt eine Zulassungsbeschränkung in Betracht.