| Bitte in Druckschrift ausfüllen | |
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| ZUSTIMMUNGSERKLRÄUNG FÜR BEWERBER / BEWERBERINNEN EINES WAHLKREISVORSCHLAGS |
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| für die Wahl zum __________ Landtag |
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| Familienname | Vorname |
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| Geburtsdatum | Geburtsort |
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| Beruf oder Stand |
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| Anschrift - Hauptwohnung - (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) | Gemeinde |
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| Meiner Aufnahme als Bewerber/Bewerberin in den Wahlkreisvorschlag der |
| Name der Partei oder Wählergruppe | Kurzbezeichnung |
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| für den Wahlkreis |
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| stimme ich zu. |
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| Ich versichere, dass ich für keinen anderen Wahlkreisvorschlag als Bewerber/Bewerberin aufgestellt worden bin oder mich aufstellen lasse. |
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| Datum | |
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| Persönliche Unterschrift des Bewerbers/der Bewerberin | |
