BSG, 16.12.2009 - B 6 KA 13/09 B - Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde im sozialgerichtlichen Verfahren; Darlegung der Klärungsbedürftigkeit einer Rechtsfrage bei ausgelaufenem Recht; Voraussetzungen eines Härtefalls in einem Honorarverteilungsmaßstab

Bundessozialgericht
Beschl. v. 16.12.2009, Az.: B 6 KA 13/09 B
Gericht: BSG
Entscheidungsform: Beschluss
Datum: 16.12.2009
Referenz: JurionRS 2009, 32640
Aktenzeichen: B 6 KA 13/09 B
 

Verfahrensgang:

vorgehend:

LSG Hessen - 11.02.2009 - AZ: L 4 KA 20/06

SG Marburg - 15.03.2006 - AZ: S 12 KA 40/05

Redaktioneller Leitsatz:

1. Voraussetzung der Klärungsbedürftigkeit einer Rechtsfrage bei ausgelaufenem Recht ist, dass eine noch erhebliche Zahl von Fällen auf der Grundlage dieses ausgelaufenen Rechts zu entscheiden ist oder dass die Überprüfung der Rechtsnorm bzw. ihrer Auslegung aus anderen Gründen fortwirkende allgemeine Bedeutung hat.

2. Zur Begründung eines Härtefalls im Rahmen einer Honorarverteilungsmaßstabs muss ein Festhalten an einer generellen Regelung angesichts der Änderungen in der Versorgungsstruktur bzw. der Behandlungsausrichtung zu einer "schweren Härte" führen. [Nicht amtlich veröffentlichte Entscheidung]

in dem Rechtsstreit

Az: B 6 KA 13/09 B

L 4 KA 20/06 (Hessisches LSG)

S 12 KA 40/05 (SG Marburg)

...............................................,

Klägerin und Beschwerdeführerin,

Prozessbevollmächtigter: ............................................,

g e g e n

Kassenzahnärztliche Vereinigung Hessen,

Lyoner Straße 21, 60528 Frankfurt,

Beklagte und Beschwerdegegnerin.

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts hat am 16. Dezember 2009 durch den Vorsitzenden Richter Prof. Dr. Wenner, die Richter Prof. Dr. Clemens und Engelhard sowie die ehrenamtlichen Richter Dr. Dieckmann und Dr. von Petersdorff

beschlossen:

Tenor:

Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 11. Februar 2009 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens.

Der Streitwert wird auf 8.519 Euro festgesetzt.

Gründe

I

1

Im Streit steht die Höhe vertragszahnärztlichen Honorars für das Jahr 2003.

2

Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis (Berufsausübungsgemeinschaft) in S. zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassener Vertragszahnärzte. Im Jahr 2003 rechnete sie fast doppelt so viele zuzahlungsfreie Zahnersatzbehandlungen (sog 100 %-Fälle) ab wie die Vergleichsgruppe (26 % ./. 13 %), ebenfalls überproportional viele Fälle, in denen die Krankenkasse wegen nachgewiesener Bemühungen des Versicherten zur Gesunderhaltung seiner Zähne 65 % der Kosten übernommen hatte (sog 65 %-Fälle). Die beklagte Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZÄV) setzte durch Bescheid vom 28.6.2004 gegenüber der Klägerin die für das Jahr 2003 maßgebliche Jahresabrechnung fest. Dabei wandte sie ihren Honorarverteilungsmaßstab (HVM) an, welcher bei grundsätzlicher Vergütung nach Einzelleistungen für Zahnersatz und Zahnkronen eine Begrenzung der Honorarzahlungen auf das anteilig festgesetzte Gesamtbudget (sog individuelle Basisvergütung) sowie die Auszahlung der verbleibenden Gesamtvergütung in Form einer verminderten Restvergütung vorsah. Entsprechend dieser Regelung verminderte die Beklagte die Restvergütung der Klägerin für den Bereich Zahnersatz und Zahnkronen um 26,48 % (= 17.038,05 Euro). Widerspruch (Bescheid vom 16.3.2005) und Klage (Urteil des Sozialgerichts vom 15.3.2006) sind erfolglos geblieben.

3

Das Landessozialgericht (LSG) hat auch die Berufung der Klägerin zurückgewiesen, mit der sie die Rechtswidrigkeit des maßgeblichen HVM wegen des Fehlens einer Härteregelung gerügt sowie geltend gemacht hat, in ihrem Falle sei eine besondere Härte anzunehmen, weil sie überdurchschnittlich häufig sog 100 %-Fälle wie auch 65 %-Fälle erbringen würde, ohne dass dies bei der Berechnung der individuellen Basisvergütung Berücksichtigung fände. Zur Begründung hat das LSG ausgeführt, die Kombination einer Honorierung nach Einzelleistungen mit der Verteilung einer verminderten Restvergütung sei nicht zu beanstanden. Der Rechtmäßigkeit des HVM stehe auch nicht entgegen, dass dieser keine allgemeine Härtefallregelung enthalte, denn diese sei gegebenenfalls in den HVM hineinzuinterpretieren. Zudem liege eine schwere unzumutbare Härte auch nicht vor. Es bestehe kein Gebot, nach den örtlichen Verhältnissen und dem dort spezifischen Behandlungsbedarf zu differenzieren, also etwa Vergütungsobergrenzen am Umfang des örtlichen Leistungsbedarfs auszurichten. Eine wechselnde Zusammensetzung des Patientenstamms, wie etwa ein erhöhter Anteil sozial schwacher Patienten, stelle auch keine atypisch veränderte Versorgungslage dar. Ein Vertragszahnarzt könne mit der Wahl seines Niederlassungsortes den zukünftigen Patientenstamm zumindest einschätzen; auch erfassten Schwankungen in der Patientenstruktur stets eine Vielzahl von Vertragszahnärzten. Schließlich erhalte die Klägerin fast 74 % ihrer Restvergütungsforderung im Bereich Zahnersatz vergütet; die Vergütungsminderung mache lediglich 6,66 % der Gesamtvergütung aus (Urteil vom 11.2.2009).

4

Mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil macht die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) sowie Rechtsprechungsabweichungen (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 2 SGG) geltend.

II

5

Die Beschwerde der Klägerin bleibt ohne Erfolg.

6

1. Zweifelhaft ist bereits, ob das Vorbringen der Klägerin, der Rechtssache komme grundsätzliche Bedeutung zu, den Darlegungsanforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG entspricht. Für die Geltendmachung grundsätzlicher Bedeutung muss gemäß den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Darlegungsanforderungen in der Beschwerdebegründung eine konkrete Rechtsfrage in klarer Formulierung bezeichnet und ausgeführt werden, inwiefern diese Rechtsfrage in dem mit der Beschwerde angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich (klärungsfähig) sowie klärungsbedürftig ist. Besondere Darlegungsanforderungen bestehen dann, wenn ausgelaufenes Recht betroffen ist. Dies ist vorliegend der Fall, weil das bisherige System einer Sachleistungsgewährung mit Eigenbeteiligung der Versicherten beim Zahnersatz durch ein Festzuschuss-System ersetzt wurde (s dazu die Ersetzung des § 30 SGB V aF durch die §§ 55 ff SGB V nF zum 1.1.2005 durch Art 1 Nr 17 und 36 des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003, BGBl I 2190, 2193, 2197). Da die Festzuschüsse nicht mehr Teil der Gesamtvergütung sind (s hierzu Bundessozialgericht [BSG] SozR 4-2500 § 85 Nr 27 RdNr 17; BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr 41, jeweils RdNr 23; s auch Engelhard in Hauck/Noftz, Sozialgesetzbuch, SGB V, Stand: Erg.-Lfg. 1/06.I/06, K § 85 RdNr 32d ff) und damit auch nicht mehr der Budgetierung unterliegen, finden insoweit auch Honorarbegrenzungsregelungen wie die strittige HVM-Regelung keine Anwendung mehr.

7

In einem solchen Fall kann eine Klärungsbedürftigkeit nur anerkannt werden, wenn noch eine erhebliche Zahl von Fällen auf der Grundlage dieses ausgelaufenen Rechts zu entscheiden ist oder wenn die Überprüfung der Rechtsnorm bzw ihrer Auslegung aus anderen Gründen fortwirkende allgemeine Bedeutung hat (vgl BSG SozR 1500 § 160a Nr 19; ebenso zB Senatsbeschluss vom 7.2.2007 - B 6 KA 56/06 B - RdNr 6 mwN). Das Vorliegen dieser Voraussetzungen ist, wenn dies nicht offensichtlich ist, in der Beschwerdebegründung darzulegen (§ 160a Abs 2 Satz 3 SGG). Wenn - wie im vorliegenden Fall - konkrete Ausführungen dazu fehlen, inwiefern die Klärung von Fragen zum ausgelaufenen Recht noch Bedeutung für die heutige Rechtslage haben könnte, ist den Darlegungsanforderungen nicht Genüge getan (vgl BSG aaO), sodass die Rüge der Klägerin, die Rechtssache habe grundsätzliche Bedeutung, bereits unzulässig sein könnte.

8

Sie wäre aber - ihre Zulässigkeit unterstellt - auch unbegründet, denn nicht alle Erfordernisse für die Revisionszulassung sind erfüllt. Diese setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BVerfG [Kammer], SozR 3-1500 § 160a Nr 7 S 14; s auch BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 19 S 34 f; Nr 30 S 57 f mwN). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, falls die Rechtsfrage schon beantwortet ist, ebenso dann, wenn Rechtsprechung zu dieser Konstellation zwar noch nicht vorliegt, sich aber die Antwort auf die Rechtsfrage ohne weiteres ergibt (zur Verneinung der Klärungsbedürftigkeit im Falle klarer Antwort s zB BSG SozR 3-1500 § 146 Nr 2 S 6; SozR 3-2500 § 75 Nr 8 S 34; SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; vgl auch BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f). Diese Anforderungen sind verfassungsrechtlich unbedenklich (vgl zB BVerfG [Kammer], Beschluss vom 29.5.2001 - 1 BvR 791/01 -, und früher schon BVerfG [Kammer], SozR 3-1500 § 160a Nr 6 S 10 f; Nr 7 S 14; s auch BVerfG [Kammer], DVBl 1995, 35).

9

Die Rechtsfrage,

ob ein Einbehalt der HVM-Vergütung in Höhe von 6,66 % der abgerechneten Gesamtvergütung noch zumutbar ist und deshalb keiner Härtefallregelung bedarf,

ist nicht klärungsbedürftig, sondern kann anhand der vorliegenden Rechtsprechung des BSG beantwortet werden. Zur Beantwortung der Frage, wann - im Zusammenhang mit Mengen begrenzenden Regelungen in einem HVM - ein Härtefall anzunehmen ist, hat der Senat in seiner Rechtsprechung Fallgruppen gebildet. Danach ist die Anwendung einer Härteklausel zunächst bei Vorliegen einer atypisch veränderten Versorgungslage im Umfeld der Praxis geboten (BSGE 92, 10 [BSG 10.12.2003 - B 6 KA 54/02 R] = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, jeweils RdNr 26; vgl auch BSG, Urteil vom 28.4.1999 - B 6 KA 63/98 R - RdNr 20 = USK 99119; zuletzt BSG, Beschluss vom 17.6.2009 - B 6 KA 58/08 B). Hierzu gehören überraschende Änderungen in der Versorgungsstruktur einer bestimmten Region, die zur Ausweitung der Praxistätigkeit führen (vgl BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 27 S 196 und BSGE 83, 52, 61 = SozR 3-2500 § 85 Nr 28 S 210), etwa durch Übernahme der Patienten eines kurzfristig ausgeschiedenen Kollegen (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 27 S 196; BSGE 83, 52, 61 = SozR 3-2500 § 85 Nr 28 S 210; BSG USK 99119). Ein weiterer Grund für die Annahme eines Härtefalles kann eine im Vergleich zum Bemessungszeitraum veränderte Behandlungsausrichtung der Praxis sein, welche zu höheren Fallwerten geführt hat (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 27 S 196; BSGE 83, 52, 61 = SozR 3-2500 § 85 Nr 28 S 210).

10

Die von der Klägerin angeführte besondere Zusammensetzung ihres Patientenstamms und die hieraus resultierende - im Vergleich zur Fachgruppe - geringere Höhe des von den Patienten zu übernehmenden Eigenanteils stellt sich jedoch nicht als atypisch veränderte Versorgungslage - erst recht nicht als veränderte Behandlungsausrichtung - dar. Denn weder die soziale Situation der Patienten noch der Grad ihrer - für eine Bonusgewährung nach altem Recht erforderlichen - Beteiligung an regelmäßigen Kontrolluntersuchungen hat Einfluss auf die Versorgungssituation als solche. Hieraus resultiert kein erhöhter Behandlungsbedarf, der eine von Vertragszahnarzt nicht zu beeinflussende Budgetüberschreitung nach sich zöge, sondern allein eine verringerte oder vollständig aufgehobene Eigenbeteiligung der Versicherten bei identischem Versorgungsbedarf und identischer Versorgung mit Zahnersatz.

11

Die Frage, ob ein Einbehalt in bestimmter Höhe noch zumutbar ist oder einen Härtefall begründet, entzieht sich einer generellen Beantwortung. Der Senat hat bewusst davon abgesehen, das Überschreiten bestimmter finanzieller Schwellenwerte zur Voraussetzung für das Eingreifen einer Härteklausel zu machen. In der Senatsrechtsprechung ist jedoch wiederholt hervorgehoben worden, dass die Anwendung einer allgemeinen Härteregelung nur in Ausnahmefällen (BSGE 83, 52, 61 = SozR 3-2500 § 85 Nr 28 S 210; BSG, Urteil vom 21.10.1998 - B 6 KA 73/97 R - juris, dort RdNr 16 f; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 27 S 196: "Ausnahmeregelung"; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 10 RdNr 34 - "im atypischen Einzelfall"; BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr 23, jeweils RdNr 38: "in besonderen Einzelfällen") geboten ist. Daraus folgt zwangsläufig, dass nicht jede von einer Arztpraxis als nachteilig angesehene Situation einen Härtefall zu begründen vermag. Vielmehr ist erforderlich, dass ein Festhalten an der generellen Regelung angesichts der Änderungen in der Versorgungsstruktur bzw der Behandlungsausrichtung zu einer "schweren Härte" führt (BSG, Urteil vom 21.10.1998 aaO). Soweit die Klägerin indirekt kritisiert, dass das Berufungsgericht bei dem von ihr genannten Umfang des Einbehalts keinen Härtefall angenommen hat, wird damit allenfalls die Rechtsanwendung bzw die Auslegung des Begriffes "Härte" durch das LSG beanstandet, jedoch nicht die grundsätzliche Bedeutung der Rechtsfrage dargelegt.

12

Auch die weitere Rechtsfrage,

ob das Gebot sachgerechter Differenzierung im Rahmen der Honorarverteilungsgerechtigkeit dazu führt, dass bestimmte Versorgungsstrukturen in einer Zahnarztpraxis die Annahme eines Härtefalls rechtfertigen - mit der Folge, dass die Restvergütung nicht wie geschehen gekürzt werden durfte,

ist nicht klärungsbedürftig. Denn es kann der vorliegenden Senatsrechtsprechung entnommen werden, dass die Notwendigkeit einer allgemeinen Härtefallregelung ihrerseits Ausfluss des aus Art 12 Abs 1 GG iVm Art 3 Abs 1 GG abgeleiteten Grundsatzes der Honorarverteilungsgerechtigkeit ist. Es bedarf gerade deshalb einer mehr oder weniger allgemein gehaltenen General- bzw Härteregelung, die dazu ermächtigt, in Ausnahmefällen bei Vorliegen untypischer, nicht konkret vorhersehbarer oder allgemein bekannter Umstände die Bemessungsgrenze abweichend festzusetzen, weil es dem Normgeber unmöglich ist, alle denkbaren Konstellationen vorherzusehen und entsprechend zu normieren (vgl BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 27 S 196 f; BSGE 83, 52, 61 = SozR 3-2500 § 85 Nr 28 S 210). Im Übrigen ist zu berücksichtigen, dass dem Normgeber des HVM nach ständiger Rechtsprechung des Senats ein Gestaltungsspielraum eröffnet ist (s hierzu ua BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 34 RdNr 15; BSGE 94, 50 [BSG 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R] = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, jeweils RdNr 30, 50; BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr 23, jeweils RdNr 18), innerhalb dessen es ihm freisteht, ob er in seinem HVM Bestimmungen treffen will, die nach den örtlichen Verhältnissen und dem dort spezifischen Versorgungsgrad differenzieren (BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr 23, jeweils RdNr 37).

13

2. Erfolglos ist auch die von der Klägerin erhobene Rüge, es lägen Rechtsprechungsabweichungen vor. Diese Rüge ist bereits unzulässig, da sie den Darlegungsanforderungen gemäß § 160a Abs 2 Satz 3 SGG nicht genügt. Für den Erfolg der Rüge einer Rechtsprechungsabweichung ist Voraussetzung, dass Rechtssätze aus dem LSG-Urteil und aus einer höchstrichterlichen Entscheidung miteinander unvereinbar sind und das Berufungsurteil auf dieser Divergenz beruht. Dass muss in der Beschwerdebegründung dargelegt werden. Dabei ist der jeweils aktuelle Stand der bundesgerichtlichen Rechtsprechung im Zeitpunkt der Entscheidung über die Nichtzulassungsbeschwerde maßgebend (vgl dazu zB BSG SozR 1500 § 160 Nr 61; BSG, Beschlüsse vom 31.5.2006 - B 6 KA 44/05 B - MedR 2006, 672, und vom 19.7.2006 - B 6 KA 5/06 B - juris, jeweils mwN). Es darf dabei nicht lediglich isoliert auf einzelne Sätze der bundesgerichtlichen Entscheidungen abgestellt werden, sondern zu beachten ist der Kontext, in dem die vom Kläger für seine Divergenzrügen herangezogenen bundesgerichtlichen Rechtssätze jeweils stehen (vgl hierzu zB BSG, Beschluss vom 7.2.2007 - B 6 KA 56/06 B - BeckRS 2007, 41946, RdNr 10 mwN). Aus dem Erfordernis, die Aktualität und den Kontext der herangezogenen bundesgerichtlichen Entscheidungen zu berücksichtigen, folgt zugleich, dass deren Aussagen stets mit Blick auf die Gesamt-Rechtsprechung des BSG auszulegen und zu verstehen sind.

14

Nach diesen Maßstäben fehlt es an einer ausreichenden Gegenüberstellung von Rechtssätzen. Soweit die Klägerin anführt, dass BSG habe "festgelegt, dass praxisindividuelle Kostenbelastungen bei Sonderzahlungen in Härtefällen zu berücksichtigen seien", wird nicht einmal der Leitsatz der Entscheidung zutreffend wiedergegeben, denn dort heißt es lediglich, dass Kostenbelastungen zu berücksichtigen sein können. Im Übrigen ist auch keine Unvereinbarkeit zwischen dem angefochtenen LSG-Urteil und der Rechtsprechung des BSG erkennbar. Im Übrigen kritisiert die Klägerin im Wesentlichen, dass das LSG einen Härtefall verneint habe, ohne dabei anhand der Rechtsprechung des BSG herauszuarbeiten, wieso es dies nicht hätte tun dürfen, ohne von der BSG-Rechtsprechung abzuweichen. Dass ein spezifischer örtlicher Leistungsbedarf nach der Senatsrechtsprechung zu einer Härtesituation führen kann, begründet ebenfalls keine Divergenz, weil dies nach der Rechtsprechung des BSG zusätzlich das Vorliegen einer atypischen Versorgungssituation voraussetzt. Dass das LSG vom BSG abweichende Anforderungen an das Vorliegen eines Härtefalles gestellt hat, wird von der Klägerin nicht aufgezeigt.

15

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm §§ 154 ff Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Als unterlegene Beteiligte hat die Klägerin auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

16

Die Festsetzung des Streitwerts entspricht der Festsetzung der Vorinstanz vom 11.2.2009, die von keinem Beteiligten in Frage gestellt worden ist (§ 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 und 3 Gerichtskostengesetz).

Prof. Dr. Wenner
Prof. Dr. Clemens
Engelhard
Dr. Dieckmann
Dr. von Petersdorff

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