BGH, 24.06.2009 - IV ZR 212/07 - Anforderungen an die Transparenz einer Klausel in Allgemeinen Versicherungsbedingungen über die Berechnung von Erstattungsbeträgen bei einer stationären Heilbehandlung; Beeinträchtigung der Wahlfreiheit zwischen öffentlichen und privaten Krankenhäusern aufgrund einer unangemessenen Obergrenze für Entgelte privater Kliniken

Bundesgerichtshof
Urt. v. 24.06.2009, Az.: IV ZR 212/07
Gericht: BGH
Entscheidungsform: Urteil
Datum: 24.06.2009
Referenz: JurionRS 2009, 18826
Aktenzeichen: IV ZR 212/07
 

Verfahrensgang:

vorgehend:

AG Köln - 10.10.2006 - AZ: 146 C 119/06

LG Köln - 27.06.2007 - AZ: 23 S 69/06

Rechtsgrundlagen:

§ 305c Abs. 1 BGB

§ 307 Abs. 1 S. 2 BGB

§ 307 Abs. 3 BGB

§ 4 Abs. 4 Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK)

Fundstellen:

BGHReport 2009, 1094-1095

MDR 2009, 1165-1166

NJW-RR 2009, 1625-1627

r+s 2009, 420-422

VersR 2009, 1210-1211

Redaktioneller Leitsatz:

  1. 1.

    Eine Klausel in den Tarifbedingungen (TB) einer Krankheitskostenversicherung, die eine Kappungsgrenze von 150% für Krankenhauskosten für Behandlungen in solchen Kranhäusern vorsieht, die nicht dem Geltungsbereich der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz unterliegen (hier Nr. 12 TB), kann nicht als intransparent (§ 307 Abs. 1 Satz 2 BGB) angesehen werden.

  2. 2.

    Dem durchschnittlichen Versicherungsnehmer wird hinreichend klar und deutlich, wie sich der Erstattungsbetrag bei einer stationären Heilbehandlung errechnet. Er muss den exakten Betrag nicht selbst aus dem Bedingungswerk herauslesen können. Ohne eine bestimmte Abstraktion ist eine über den Einzelfall hinausgehende Regelung nicht möglich. Wenn der Versicherungsnehmer wissen will, wie sich die ausbedungene Leistungsbegrenzung konkret auswirkt, muss er sich durch Nachfragen sachkundig machen.

  3. 3.

    § 307 Abs. 3 BGB steht einer Kontrolle der streitigen Klausel nicht entgegen. Nr. 12 TB gestaltet das in § 1 (1) Buchst. a MB/KK 94 gegebene Hauptleistungsversprechen näher aus im Sinne der schon in Nr. 1 TB vorgesehenen Beschränkung der zu erstattenden Aufwendungen auf angemessene Beträge. Solche Klauseln sind kontrollfähig, jedoch nicht intransparent. Auf die Beschränkung des Versicherungsschutzes "bis zu angemessenen Beträgen" wird schon in der Tarifbedingung Nr. 1 zu § 1 (1) Buchst. a MB/KK 94 hingewiesen. Diese Tarifbedingung enthält zudem einen ausdrücklichen Hinweis auf § 4 MB/KK und die dazu vereinbarten Tarifbedingungen unter Nr. 9 bis 13, also auch auf die Nr. 12 TB. Letztere lässt den durchschnittlichen, um Verständnis bemühten Versicherungsnehmer mit hinreichender Deutlichkeit erkennen, welche von Krankenhäusern geforderten Entgelte vom Versicherer noch als angemessen und daher erstattungsfähig angesehen werden. Die Klausel findet sich nicht an versteckter Stelle, sondern im Anschluss an die in § 4 (4) MB/KK 94 geregelte freie Wahl des Versicherungsnehmers unter öffentlichen und privaten Krankenhäusern, für die sie Bedeutung haben kann. Sie steht auch nicht im Widerspruch mit der in Teil III der Tarifbedingungen unter A vorgesehenen Erstattung von Kosten einer stationären Behandlung in Höhe von 100% (statt nur 90% der Kosten etwa einer Psychotherapie oder von Heilmitteln). Denn diese Prozentsätze beziehen sich nach der Bestimmung zu C des Teils III der Tarifbedingungen stets auf den erstattungsfähigen Rechnungsbetrag. Teil III verweist abschließend auf die Teile I und II und damit auch auf die Beschränkung der Erstattungsfähigkeit von Krankenhauskosten in Nr. 12 TB.

  4. 4.

    Allein aus der in Nr. 12 TB vorgesehenen Beschränkung der Leistungspflicht bei Behandlungen in privaten Krankenhäusern an sich ergibt sich auch kein Verstoß gegen § 305c Abs. 1 BGB. Der Versicherungsnehmer wird in Anbetracht des durch die Versicherungsbedingungen grundsätzlich weit gesteckten Leistungsrahmens der Krankheitskostenversicherung davon ausgehen, dass das allgemeine Leistungsversprechen näherer Ausgestaltung bedarf, die auch Einschränkungen nicht ausschließt. Darauf wird der Versicherungsnehmer auch ausreichend hingewiesen.

  5. 5.

    Es lassen sich weder ein Verstoß gegen § 305c Abs. 1 BGB noch ein solcher gegen das Transparenzgebot noch eine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers feststellen. Dass die Beschreibung der Kappungsgrenze, die als Basis auf die Krankenhausentgelte nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz zurückgreift, für sich genommen gegen das Überraschungsverbot des § 305c Abs. 1 BGB verstößt, ist nicht ersichtlich. Denn eine Beschränkung des Leistungsrahmens, mit der der Versicherungsnehmer rechnen muss, bedarf einer Anknüpfungsgröße; wenn diese dem Bereich gesetzlich geregelter Entgelte entnommen wird, ist das für sich genommen weder überraschend i.S.v. § 305c Abs. 1 BGB noch intransparent i.S.v. § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB. Dass sich die Intransparenz nicht schon daraus herleiten lässt, dass der Versicherungsnehmer die konkrete Leistungspflicht der Höhe nach nicht ohne weitere Nachfrage ermitteln kann, räumt die Revision selbst ein. Die Klarheit und Durchschaubarkeit der Versicherungsbedingungen würde dadurch, dass ihnen die in Bezug genommene Bundespflegesatzverordnung sowie das Krankenhausentgeltgesetz im Wortlaut beigefügt würden, nicht verbessert. Das Transparenzgebot verlangt eine dem Versicherungsnehmer verständliche Darstellung insbesondere der von ihm hinzunehmenden Nachteile und Belastungen nur soweit, wie dies den Umständen nach gefordert werden kann Diesen Anforderungen wird § 12 TB gerecht.

  6. 6.

    Bedenken gegen die Wirksamkeit der Klausel könnten sich allerdings unter dem Gesichtspunkt der Transparenz oder jedenfalls einer unangemessenen Benachteiligung ergeben, wenn die geregelte Beschränkung der Leistungspflicht für Privatkrankenhäuser dazu führt, dass deren geforderte Entgelte regelmäßig nicht abgedeckt werden; damit würde zugleich die versprochene (§ 4 Abs. 4 MB/KK) freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern eingeschränkt. Aber auch diese Bedenken bestehen nicht, wenn dazu keine ausreichenden Tatsachen vorgetragen werden. Die Kosten für private Kliniken sind grundsätzlich höher als die in der Bundespflegesatzverordnung und dem Krankenhausentgeltgesetz berücksichtigten Kosten, zu denen insbesondere wesentliche Investitionskosten nicht gehören. Reine Privatkliniken sind daher in der Regel nicht in der Lage, ihre Preise so günstig zu gestalten wie in den Krankenhausplan aufgenommene Häuser. Dem kann der Krankenversicherer, auch wenn er aus Gründen der Kostendämpfung an die Entgelte öffentlich geförderter Krankenhäuser anknüpft, grundsätzlich dadurch angemessen Rechnung tragen, dass er seine Obergrenze deutlich über 100% der von öffentlichen Häusern geforderten Preise zieht. Auf diese Weise können allerdings nur gleichartig gebildete Preise verglichen werden. Wird nicht behauptet, dass auch andere Privatkliniken für eine gleichartige Operation oder für andere ärztliche Leistungen generell Entgelte berechnen, die die Kappungsgrenze des § 12 Abs. 2 TB überschreiten, kann keine unangemessene Einschränkung festgestellt werden. Der Versicherungsnehmer ist aber für die Tatsachen beweispflichtig, aus denen er eine Unwirksamkeit von Vertragsklauseln nach §§ 305c, 307 BGB herleitet.

  7. 7.

    Im Ergebnis kann nicht festgestellt werden, dass die hier in Nr. 12 TB gezogene Obergrenze für Entgelte privater Kliniken den Versicherungsnehmer unangemessen benachteiligt oder seine Wahlfreiheit zwischen öffentlichen und privaten Krankenhäusern beeinträchtigt.

Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat
durch
den Vorsitzenden Richter Terno,
die Richter Dr. Schlichting, Wendt, Felsch und
die Richterin Harsdorf-Gebhardt
auf die mündliche Verhandlung vom 24. Juni 2009
für Recht erkannt:

Tenor:

Die Revision gegen das Urteil der 23. Zivilkammer des Landgerichts Köln vom 27. Juni 2007 wird auf Kosten des Klägers zurückgewiesen.

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