§ 85 SGB XI, Pflegesatzverfahren

§ 85 SGB XI
Sozialgesetzbuch (SGB) Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung -
Bundesrecht

Achtes Kapitel – Pflegevergütung → Zweiter Abschnitt – Vergütung der stationären Pflegeleistungen

Titel: Sozialgesetzbuch (SGB) Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung -
Normgeber: Bund
Amtliche Abkürzung: SGB XI
Gliederungs-Nr.: 860-11
Normtyp: Gesetz

(1) Art, Höhe und Laufzeit der Pflegesätze werden zwischen dem Träger des Pflegeheimes und den Leistungsträgern nach Absatz 2 vereinbart.

(2) 1Parteien der Pflegesatzvereinbarung (Vertragsparteien) sind der Träger des einzelnen zugelassenen Pflegeheimes sowie

  1. 1.

    die Pflegekassen oder sonstige Sozialversicherungsträger,

  2. 2.

    die für die Bewohner des Pflegeheimes zuständigen Träger der Sozialhilfe sowie

  3. 3.

    die Arbeitsgemeinschaften der unter Nummer 1 und 2 genannten Träger,

soweit auf den jeweiligen Kostenträger oder die Arbeitsgemeinschaft im Jahr vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen jeweils mehr als fünf vom Hundert der Berechnungstage des Pflegeheimes entfallen. 2Die Pflegesatzvereinbarung ist für jedes zugelassene Pflegeheim gesondert abzuschließen; § 86 Abs. 2 bleibt unberührt. 3Die Vereinigungen der Pflegeheime im Land, die Landesverbände der Pflegekassen sowie der Verband der privaten Krankenversicherung e. V. im Land können sich am Pflegesatzverfahren beteiligen.

Absatz 2 neugefasst durch G vom 14. 6. 1996 (BGBl I S. 830). Satz 1 Nummer 1 geändert, Nummer 2 neugefasst und Nummer 3 angefügt durch G vom 28. 5. 2008 (BGBl I S. 874).

(3) 1Die Pflegesatzvereinbarung ist im Voraus, vor Beginn der jeweiligen Wirtschaftsperiode des Pflegeheimes, für einen zukünftigen Zeitraum (Pflegesatzzeitraum) zu treffen. 2Das Pflegeheim hat Art, Inhalt, Umfang und Kosten der Leistungen, für die es eine Vergütung beansprucht, durch Pflegedokumentationen und andere geeignete Nachweise rechtzeitig vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen darzulegen; es hat außerdem die schriftliche Stellungnahme der nach heimrechtlichen Vorschriften vorgesehenen Interessenvertretung der Bewohnerinnen und Bewohner beizufügen. 3Soweit dies zur Beurteilung seiner Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit im Einzelfall erforderlich ist, hat das Pflegeheim auf Verlangen einer Vertragspartei zusätzliche Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. 4Hierzu gehören auch pflegesatzerhebliche Angaben zum Jahresabschluss entsprechend den Grundsätzen ordnungsgemäßer Pflegebuchführung, zur personellen und sachlichen Ausstattung des Pflegeheimes einschließlich der Kosten sowie zur tatsächlichen Stellenbesetzung und Eingruppierung. 5Personenbezogene Daten sind zu anonymisieren.

Absatz 3 Satz 2 neugefasst durch G vom 14. 6. 1996 (BGBl I S. 830), geändert durch G vom 9. 9. 2001 (BGBl I S. 2320) und 28. 5. 2008 (BGBl I S. 874). Satz 3 neugefasst durch G vom 14. 6. 1996 (a. a. O.). Satz 4 neugefasst durch G vom 14. 6. 1996 (a. a. O.), geändert durch G vom 28. 5. 2008 (a. a. O.). Satz 5 angefügt durch G vom 14. 6. 1996 (a. a. O.).

(4) 1Die Pflegesatzvereinbarung kommt durch Einigung zwischen dem Träger des Pflegeheimes und der Mehrheit der Kostenträger nach Absatz 2 Satz 1 zu Stande, die an der Pflegesatzverhandlung teilgenommen haben. 2Sie ist schriftlich abzuschließen. 3Soweit Vertragsparteien sich bei den Pflegesatzverhandlungen durch Dritte vertreten lassen, haben diese vor Verhandlungsbeginn den übrigen Vertragsparteien eine schriftliche Verhandlungs- und Abschlussvollmacht vorzulegen.

(5) 1Kommt eine Pflegesatzvereinbarung innerhalb von sechs Wochen nicht zu Stande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu Pflegesatzverhandlungen aufgefordert hat, setzt die Schiedsstelle nach § 76 auf Antrag einer Vertragspartei die Pflegesätze unverzüglich fest. 2Satz 1 gilt auch, soweit der nach Absatz 2 Satz 1 Nr. 2 zuständige Träger der Sozialhilfe der Pflegesatzvereinbarung innerhalb von zwei Wochen nach Vertragsschluss widerspricht; der Träger der Sozialhilfe kann im Voraus verlangen, dass an Stelle der gesamten Schiedsstelle nur der Vorsitzende und die beiden weiteren unparteiischen Mitglieder oder nur der Vorsitzende allein entscheiden. 3Gegen die Festsetzung ist der Rechtsweg zu den Sozialgerichten gegeben. 4Ein Vorverfahren findet nicht statt; die Klage hat keine aufschiebende Wirkung.

Absatz 5 Satz 2 eingefügt durch G vom 14. 6. 1996 (BGBl I S. 830); bisherige Sätze 2 und 3 wurden Sätze 3 und 4. Satz 2 geändert durch G vom 27. 12. 2003 (BGBl I S. 3022).

(6) 1Pflegesatzvereinbarungen sowie Schiedsstellenentscheidungen nach Absatz 5 Satz 1 oder 2 treten zu dem darin unter angemessener Berücksichtigung der Interessen der Pflegeheimbewohner bestimmten Zeitpunkt in Kraft; sie sind für das Pflegeheim sowie für die in dem Heim versorgten Pflegebedürftigen und deren Kostenträger unmittelbar verbindlich. 2Ein rückwirkendes Inkrafttreten von Pflegesätzen ist nicht zulässig. 3Nach Ablauf des Pflegesatzzeitraums gelten die vereinbarten oder festgesetzten Pflegesätze bis zum Inkrafttreten neuer Pflegesätze weiter.

Absatz 6 Satz 1 neugefasst durch G vom 14. 6. 1996 (BGBl I S. 830), geändert durch G vom 28. 5. 2008 (BGBl I S. 874).

(7) Bei unvorhersehbaren wesentlichen Veränderungen der Annahmen, die der Vereinbarung oder Festsetzung der Pflegesätze zugrunde lagen, sind die Pflegesätze auf Verlangen einer Vertragspartei für den laufenden Pflegesatzzeitraum neu zu verhandeln; die Absätze 3 bis 6 gelten entsprechend.

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