BSG, 25.06.2009 - B 3 KR 10/08 R - Ausstattung mit Hilfsmitteln durch die gesetzliche Krankenversicherung; Übernahme der Kosten für eine salzwasserfeste Badeprothese

Bundessozialgericht
Urt. v. 25.06.2009, Az.: B 3 KR 10/08 R
Gericht: BSG
Entscheidungsform: Urteil
Datum: 25.06.2009
Referenz: JurionRS 2009, 25732
Aktenzeichen: B 3 KR 10/08 R
 

Verfahrensgang:

vorgehend:

LSG Berlin-Brandenburg - 18.01.2008 - AZ: L 1 KR 511/07

SG Potsdam - 26.07.2007 - AZ: S 7 KR 39/06

Fundstelle:

FA 2010, 95

Amtlicher Leitsatz:

Ein beinamputierter Versicherter kann von der Krankenkasse lediglich die Versorgung mit einer normalen (süßwasserfesten) Badeprothese verlangen. Die Mehrkosten einer salzwasserfesten Ausführung hat der Versicherte selbst zu tragen.

in dem Rechtsstreit

Az: B 3 KR 10/08 R

L 1 KR 511/07 (LSG Berlin-Brandenburg)

S 7 KR 39/06 (SG Potsdam)

............................................................................................................... ,

Kläger und Revisionskläger,

Prozessbevollmächtigte: .................................................. ,

gegen

Barmer Ersatzkasse,

Lichtscheider Straße 89-95, 42285 Wuppertal,

Beklagte und Revisionsbeklagte.

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 25. Juni 2009 durch den Vorsitzenden Richter Dr. H a m b ü c h e n , die Richter S c h r i e v er und Dr. S c h ü t z e sowie die ehrenamtliche Richterin G r ü t z m a c h e r und den ehrenamtlichen Richter B u s c h

für Recht erkannt:

Tenor:

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 18. Januar 2008 wird zurückgewiesen.

Kosten sind nicht zu erstatten.

Gründe

I

1

Der 1972 geborene Kläger ist verheiratet und hat zwei 2002 und 2004 geborene Kinder. Wegen der Amputation seines rechten Beines ist er mit einer C-leg-Laufprothese und einer normalen (süßwasserbeständigen) Badeprothese versorgt. Er begehrt von der beklagten Krankenkasse die Versorgung mit einer salzwasserfesten anstelle der normalen Badeprothese.

2

Unter Vorlage einer vertragsärztlichen Verordnung vom 1.11.2004, die auf "1 Badeprothese rechts" lautete, und des Kostenvoranschlages eines Sanitätshauses vom 25.11.2004 über 5.065,86 Euro beantragte der Kläger, der seinerzeit lediglich die C-leg-Prothese besaß, zusätzlich die Versorgung mit einer salzwasserbeständigen Badeprothese. Zur Begründung gab er an, er verbringe mit seiner Familie den Jahresurlaub jeweils an der Ostsee. Außerdem besuche er mit seinen Kindern regelmäßig ein wohnortnahes Salzwasserthermalbad. Dazu benötige er eine salzwasserbeständige Badeprothese, um sich selbst im und am Salzwasser bewegen und seine Ehefrau bei der Beaufsichtigung der Kinder entlasten zu können. Ein Angebot der Beklagten, sich mit dem Kostenanteil für eine einfache Badeprothese (2.670,15 Euro) an den Gesamtkosten für eine salzwasserfeste Ausführung zu beteiligen (Schreiben vom 12.10.2005), lehnte der Kläger ab. Die Beklagte hat ihn daraufhin lediglich mit der einfachen Badeprothese versorgt, die Ausstattung in einer salzwasserfesten Ausführung aber abgelehnt, weil das Baden und Schwimmen im Salzwasser zu jenen Freizeitaktivitäten gehöre, die nicht zu den elementaren Grundbedürfnissen des täglichen Lebens zählten (Bescheid vom 30.3.2005). Der Widerspruch des Klägers blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid vom 20.2.2006).

3

Das Sozialgericht (SG) hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 26.7.2007), weil die begehrte salzwasserfeste Badeprothese zum Behinderungsausgleich nicht notwendig sei. Der hier allein betroffene Freizeitbereich zähle nicht zu den allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens. Die Grundbedürfnisse des sicheren Gehens und Stehens seien durch die vorhandenen Prothesen gewährleistet. Außerdem habe auch der die Verordnung ausstellende Hausarzt eine salzwasserfeste Badeprothese für medizinisch nicht erforderlich gehalten, was sich aus der Formulierung "Badeprothese" ohne den notwendigen Zusatz "salzwasserfest" ergebe. Das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen (Urteil vom 18.1.2008) und sich dabei in vollem Umfang auf die Gründe des SG-Urteils bezogen (§ 153 Abs 2 SGG).

4

Mit der vom erkennenden Senat zugelassenen Revision rügt der Kläger die Verletzung materiellen Rechts. Die Leistungsvoraussetzungen des § 33 SGB V seien erfüllt. Bei einem dem unmittelbaren Ausgleich der beeinträchtigten Körperfunktion dienenden Hilfsmittel sei eine medizinische Rehabilitation anzunehmen, ohne dass dessen Notwendigkeit zur Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens zusätzlich zu prüfen sei, wie es beim Ausgleich der Folgen einer Behinderung der Fall sei. Die bewilligte süßwasserfeste Badeprothese ermögliche ihm nicht den Aufenthalt in Nassbereichen mit Salzwasser, sodass seine Behinderung nur teilweise ausgeglichen sei. Bei der Auslegung des § 33 SGB V seien zudem die Grundsätze des SGB IX über die Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen zu berücksichtigen, nämlich das Gebot, die Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu fördern, Benachteiligungen zu vermeiden und ihnen entgegenzuwirken (§ 1 Satz 1 SGB IX), sowie das Gebot, den besonderen Bedürfnissen behinderter Mütter und Väter bei der Erfüllung ihres Erziehungsauftrages Rechnung zu tragen (§ 9 Abs 1 Satz 3 SGB IX). Danach müsse ihm das sichere Gehen, Stehen und Schwimmen im Salzwasser ermöglicht werden, weil er damit den Rahmen eines ganz normalen Familienalltags nicht verlasse.

5

Der Kläger beantragt,

die Urteile des LSG Berlin-Brandenburg vom 18.1.2008 und des SG Potsdam vom 26.7.2007 zu ändern, den Bescheid der Beklagten vom 30.3.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 20.2.2006 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihn mit einer salzwasserfesten Badeprothese auszustatten.

6

Die Beklagte verteidigt die vorinstanzlichen Entscheidungen und beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

II

7

Die Revision des Klägers ist nicht begründet. Die Beklagte hat seinen Antrag auf Versorgung mit einer salzwasserfesten Badeprothese zu Recht abgelehnt.

8

1. Die normale (süßwasserfeste) Badeprothese unterscheidet sich von der salzwasserfesten Prothese im Wesentlichen durch andersartige Materialien. Dadurch wird diese im Vergleich zur normalen Badeprothese aber nicht zu einem "aliud". Die salzwasserfeste Prothese stellt vielmehr lediglich eine "aufwendigere Ausführung" dar. Der Streit geht hier allerdings nicht nur darum, wer die Mehrkosten einer vom Versicherten gewählten "aufwendigeren Ausführung" eines bewilligten Hilfsmittels zu tragen hat (§ 33 Abs 1 Satz 5 SGB V und § 31 Abs 3 SGB IX), sondern darum, ob ein Anspruch auf Versorgung des Klägers mit einer salzwasserfesten statt der bewilligten und ausgelieferten normalen (nur süßwasserbeständigen) Badeprothese besteht, die der Kläger nach den gesamten Umständen des Falles nicht als Erfüllung des geltend gemachten Leistungsanspruchs akzeptiert, sondern nur als "vorläufige" Leistung und unter der Voraussetzung angenommen hat, dass über den weitergehenden Anspruch auf Versorgung mit der salzwasserfesten Badeprothese noch zu entscheiden ist. Das Rechtsschutzbedürfnis des Klägers ist durch die Entgegennahme der normalen Badeprothese und deren Benutzung also nicht entfallen.

9

2. Maßgebend für den Leistungsanspruch ist § 33 SGB V in der ab 1.4.2007 geltenden Fassung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26.3.2007 (BGBl I 378), weil bei Leistungsklagen, auch wenn sie - wie hier - mit einer Anfechtungsklage verbunden sind, grundsätzlich der Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung maßgebend ist (Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl 2008, § 54 RdNr 34 mwN). Nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 SGB V ausgeschlossen sind. Nach § 33 Abs 1 Satz 4 SGB V umfasst der Anspruch auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Wie in allen anderen Bereichen der Leistungsgewährung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) auch, müssen die Leistungen nach § 33 SGB V ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 2 Abs 4 und § 12 Abs 1 SGB V).

10

3. Es fehlt bereits an einer wirksamen vertragsärztlichen Verordnung, weil nur eine "Badeprothese" verschrieben worden ist. Ohne den Zusatz "salzwasserfest" kann damit nur der Normalfall einer Badeprothese (süßwasserfest) gemeint sein. Das von dem verordnenden Vertragsarzt (Hausarzt des Klägers) zusätzlich erstellte Attest vom 14.1.2005 spricht inhaltlich eindeutig für den Willen, nur eine einfache Badeprothese zu verschreiben. Dort ist lediglich vom Duschen als täglicher Maßnahme der Körperhygiene sowie vom Baden in öffentlichen Einrichtungen, aber mit keinem Wort von der Salzwasserfestigkeit sowie von der Verwendung in Salzwasserthermalbädern oder bei Urlauben an der Ostsee die Rede. Daher mangelt es schon an der wirksamen vertragsärztlichen Verordnung des begehrten Hilfsmittels.

11

4. Selbst wenn aber eine ordnungsgemäße vertragsärztliche Verordnung einer salzwasserfesten Badeprothese vorläge, wäre das Klagebegehren unbegründet, weil die Voraussetzungen des § 33 SGB V nicht erfüllt sind. Die Leistungsablehnung ist rechtmäßig, weil die Badeprothese hier zum Behinderungsausgleich nicht erforderlich ist. Dieser in § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V als 3. Variante genannte Zweck (vgl jetzt auch § 31 Abs 1 Nr 3 SGB IX) eines von der gesetzlichen Krankenkasse zu leistenden Hilfsmittels hat zweierlei Bedeutung:

12

a) Im Vordergrund steht der Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion selbst. Bei diesem unmittelbaren Behinderungsausgleich gilt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. Die gesonderte Prüfung, ob ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betroffen ist, entfällt, weil sich die unmittelbar auszugleichende Funktionsbeeinträchtigung selbst immer schon auf ein Grundbedürfnis bezieht; die Erhaltung bzw Wiederherstellung einer Körperfunktion ist als solche ein Grundbedürfnis. Dabei kann die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem nicht behinderten Menschen erreicht ist (BSGE 93, 183 = SozR 4-2500 § 33 Nr 8, jeweils RdNr 4 - C-leg-Prothese). Die Wirtschaftlichkeit eines dem unmittelbaren Behinderungsausgleich dienenden Hilfsmittels ist grundsätzlich zu unterstellen und erst zu prüfen, wenn zwei tatsächlich gleichwertige, aber unterschiedlich teure Hilfsmittel zur Wahl stehen.

13

b) Daneben können Hilfsmittel den Zweck haben, die direkten und indirekten Folgen der Behinderung auszugleichen (sog mittelbarer Behinderungsausgleich). In diesem Rahmen ist die GKV allerdings nur für den Basisausgleich der Folgen der Behinderung eintrittspflichtig. Es geht hier nicht um einen Ausgleich im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten eines gesunden Menschen. Denn Aufgabe der GKV ist in allen Fällen allein die medizinische Rehabilitation (vgl § 1 SGB V sowie § 6 Abs 1 Nr 1 iVm § 5 Nr 1 und 3 SGB IX), also die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolges, um ein selbstständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation ist hingegen Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme. Ein Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich ist von der GKV daher nur zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft. Nach ständiger Rechtsprechung gehören zu den allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens das Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnehmen, Ausscheiden, die elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums (BSGE 93, 176, 180 = SozR 4-2500 § 33 Nr 7; BSGE 91, 60, 63 = SozR 4-2500 § 33 Nr 3; BSG SozR 3-3300 § 14 Nr 14; stRspr). Zum Grundbedürfnis der Erschließung eines geistigen Freiraums gehört ua die Aufnahme von Informationen, die Kommunikation mit anderen Menschen sowie das Erlernen eines lebensnotwendigen Grundwissens bzw eines Schulwissens (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 29 und 46; BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 11 RdNr 18). Zum körperlichen Freiraum gehört - im Sinne eines Basisausgleichs der eingeschränkten Bewegungsfreiheit - die Fähigkeit, sich in der eigenen Wohnung zu bewegen und die Wohnung zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang "an die frische Luft zu kommen" oder um die - üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegenden - Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind (zB Supermarkt, Arzt, Apotheke, Geldinstitut, Post), nicht aber die Bewegung außerhalb dieses Nahbereichs. Soweit überhaupt die Frage eines größeren Radius über das zu Fuß Erreichbare hinaus aufgeworfen worden ist, sind schon immer zusätzliche qualitative Momente verlangt worden (vgl BSGE 93, 176, 180 = SozR 4-2500 § 33 Nr 7 - Erreichbarkeit ambulanter medizinischer Versorgung für Wachkomapatientin; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 27 - Rollstuhl-Bike für Jugendliche; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 46 - behindertengerechtes Dreirad; BSG SozR 2200 § 182b Nr 13 - Faltrollstuhl).

14

c) Dem Gegenstand nach besteht für den unmittelbaren ebenso wie für den mittelbaren Behinderungsausgleich Anspruch auf die im Einzelfall ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Hilfsmittelversorgung, nicht jedoch auf eine Optimalversorgung. Deshalb besteht kein Anspruch auf ein teureres Hilfsmittel, soweit die kostengünstigere Versorgung für den angestrebten Nachteilsausgleich funktionell in gleicher Weise geeignet ist (vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 26 S 153; stRspr); andernfalls sind die Mehrkosten gemäß § 33 Abs 1 Satz 5 SGB V (ebenso § 31 Abs 3 SGB IX) von dem Versicherten selbst zu tragen. Demgemäß haben die Krankenkassen nicht für solche "Innovationen" aufzukommen, die keine wesentlichen Gebrauchsvorteile für den Versicherten bewirken, sondern sich auf einen bloß besseren Komfort im Gebrauch oder eine bessere Optik beschränken (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 44; BSGE 93, 183, 188 = SozR 4-2500 § 33 Nr 8).

15

5. Vor dem Hintergrund dieser Grundsätze über die Hilfsmittelversorgung im Rahmen der GKV beim unmittelbaren und mittelbaren Behinderungsausgleich (3. Variante des § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V und § 31 Abs 1 Nr 3 SGB IX) wird deutlich, dass die Beklagte und die Vorinstanzen einen unrichtigen rechtlichen Ansatz gewählt haben. Sie haben die Ablehnung des Leistungsantrages des Klägers damit begründet, dass die salzwasserfeste Badeprothese dazu dienen solle, dem Kläger den regelmäßigen Besuch eines Salzwasser-Schwimmbads sowie das Baden in der Ostsee zu ermöglichen; die Sportausübung und sonstige Freizeitaktivitäten zählten aber gerade nicht zu den allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens. Damit haben sie fälschlich die Grundsätze des mittelbaren Behinderungsausgleichs angewandt, obgleich hier die Grundsätze des unmittelbaren Behinderungsausgleichs heranzuziehen sind.

16

Beinamputierte Versicherte, die mit einer normalen Laufprothese versorgt sind, können von der Krankenkasse die zusätzliche Versorgung mit einer wasserfesten Prothese (Badeprothese, Schwimmprothese) verlangen, um sich zu Hause in Bad und Dusche sowie außerhalb der Wohnung im Schwimmbad sicher und ohne Gefahr der Beschädigung der regelmäßig nicht wasserfesten Alltagsprothese bewegen zu können. Maßgeblich ist, dass eine Badeprothese - anders als die Beklagte und das LSG angenommen haben - dem unmittelbaren Behinderungsausgleich beinamputierter Versicherter dient und ihnen im heimischen Nassbereich sowie im Schwimmbad ein sicheres Gehen und Stehen ermöglicht. Dabei kommt es nicht darauf an, dass der Besuch eines Schwimmbades einer sportlichen Betätigung bzw einer Freizeitbeschäftigung dient (Schwimmen, Wassergymnastik) und solche Aktivitäten nicht zu den allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens gehören. Dem Anspruch auf Versorgung mit einer Badeprothese kann auch nicht entgegengehalten werden, dass es am Markt Kunststoff-Überzüge gibt, die über die vorhandene Alltagsprothese zu ziehen sind und diese vor Wasserschäden schützen. Dabei handelt es sich nicht um eine in vollem Umfang gleichwertige Versorgungsalternative (vgl dazu Näheres im Urteil des erkennenden Senats vom 25.6.2009 - B 3 KR 2/08 R -, zur Veröffentlichung in SozR bestimmt).

17

a) Beinprothesen sind Körperersatzstücke gemäß § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V. Sie dienen dem unmittelbaren Ersatz des fehlenden Körperteils und dessen ausgefallener Funktion. Sie sind auf den Ausgleich der Behinderung selbst gerichtet und dienen der medizinischen Rehabilitation, ohne dass zusätzlich die Erfüllung eines allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens zu prüfen ist, wie es bei Hilfsmitteln erforderlich wäre, die nur die direkten und indirekten Folgen einer Behinderung ausgleichen sollen. Bei einer Beinprothese geht es um das Grundbedürfnis auf möglichst sicheres, gefahrloses Gehen und Stehen, wie es bei nicht behinderten Menschen durch die Funktion der Beine gewährleistet ist. Diese Funktion muss in möglichst weitgehender Weise ausgeglichen werden (BSGE 93, 183 = SozR 4-2500 § 33 Nr 8 - C-leg-Prothese).

18

b) Hieran ist anzuknüpfen, wenn es um die Versorgung mit einer Badeprothese geht. Die normale Beinprothese hat einen Gebrauchsnachteil, weil sie nicht dort zu verwenden ist, wo der Benutzer beim Gehen und Stehen mit Wasser in Kontakt kommt. Durch den Kontakt mit Wasser besteht die große Gefahr einer Beschädigung, sodass die Beklagte zur Reparatur bzw zum Einsatz verpflichtet wäre, was erhebliche Kosten verursacht. Außerdem ist der Fuß einer normalen Laufprothese so ausgelegt, dass er mit Schuhen getragen wird. Im Schwimmbad ist das Tragen von Straßenschuhen in aller Regel verboten. Ohne Schuhe besteht eine besondere Rutschgefahr. Unterarmgehstützen bieten nicht den gleichen Halt wie eine Beinprothese und sind für die Gang- und Standsicherheit nur ergänzend heranzuziehen. Die normale Laufprothese ist beim Aufenthalt in und am Wasser (Schwimmbad, Fluss, See) ungeeignet. Dieser Gebrauchsnachteil wird durch die zusätzliche Ausstattung mit einer Badeprothese kompensiert. Die Badeprothese gleicht praktisch das Funktionsdefizit der Alltagsprothese im Nassbereich aus.

19

c) Nicht abzustellen ist auf das Schwimmen als Freizeitbetätigung. Wie bereits ausgeführt, dient die Badeprothese dem unmittelbaren Behinderungsausgleich beinamputierter Versicherter und ermöglicht ihnen im heimischen Nassbereich sowie im Schwimmbad ein sicheres Gehen und Stehen; auf die Frage, ob ein Grundbedürfnis betroffen ist, kommt es mithin nicht an. Darüber hinaus stellt die Ausübung von sportlichen Aktivitäten aber auch kein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens dar; dies gilt für den Freizeit- und Berufssport gleichermaßen. Es ist deshalb nicht von Bedeutung, dass dem Freizeitsport und insbesondere dem Schwimmen in der Regel eine gesundheitsfördernde Wirkung zukommt und beinamputierte Menschen von den Vorteilen des Schwimmens besonders profitieren. Zudem ist zu berücksichtigen, dass man mit einer Badeprothese zwar schwimmen kann, viele Betroffene auf das Anlegen der Prothese beim Schwimmen aber verzichten, weil sie wegen des Auftriebs eher hinderlich ist.

20

d) Soweit nach der früheren Rechtsprechung (BSG, Urteil vom 10.10.1979 - 3 RK 30/79 - SozR 2200 § 182 Nr 55) der Anspruch auf Versorgung mit einer Badeprothese auch auf die "Bedeutung des Schwimmens für die Gesunderhaltung im Allgemeinen und des Versehrtenschwimmsports für die körperliche Ertüchtigung des behinderten Versicherten im Besonderen" gestützt worden ist, stellt der Senat fest, dass dieser Aspekt weder der heutigen Lebenswirklichkeit entspricht noch in der Sache entscheidungserhebliche Bedeutung besitzt. Etwas anderes kann allerdings bei vertragsärztlich verordneter sportlicher Betätigung als ergänzende Leistung zur medizinischen Rehabilitation nach § 44 SGB IX gelten, nämlich beim sog RehaSport (§ 44 Abs 1 Nr 3 SGB IX) und beim Funktionstraining (§ 44 Abs 1 Nr 4 SGB IX). Nach der "Rahmenvereinbarung über den Reha-Sport und das Funktionstraining" vom 1.1.2007 (abgedruckt unter http://www.kbv.de/themen/2610.html) gehört zu den Reha-Sportarten das Schwimmen (Ziffer 5.1) und zu den Funktionstrainingsarten die Wassergymnastik (Ziffer 6). Die dazu erforderlichen Hilfsmittel werden nach den geltenden gesetzlichen Bestimmungen erbracht (Ziffer 17.3). Eine dafür erforderliche vertragsärztliche Verordnung liegt hier aber nicht vor.

21

e) Im häuslichen Bereich (Bad, Dusche) muss sich ein Versicherter nicht auf Badewannenlifter, Duschhocker, Unterarmgehstützen und rutschfeste Matten verweisen lassen. Der unmittelbare Behinderungsausgleich durch ein Körperersatzstück hat Vorrang gegenüber einem nur mittelbaren Ausgleich. Die genannten weiteren Hilfsmittel sind, soweit erforderlich, nur ergänzend zur Verfügung zu stellen, soweit es sich nicht - wie die rutschfesten Matten - um allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens handelt.

22

Der Vorrang des unmittelbaren Behinderungsausgleichs vor dem mittelbaren lässt sich auch aus dem Benachteiligungsverbot für behinderte Menschen (Art 3 Abs 3 Satz 2 GG) und aus dem Gebot gleichberechtigter Selbstbestimmung und Teilhabe am Leben in der Gesellschaft (§ 1 SGB IX) ableiten. Außerdem ist in diesem Zusammenhang bei berechtigten Anliegen das Wunsch- und Wahlrecht der Versicherten nach § 9 SGB IX zu berücksichtigen.

23

6. Der danach gegebene Anspruch eines beinamputierten Versicherten auf Versorgung mit einer Badeprothese wird durch die Bereitstellung einer normalen (süßwasserfesten) Prothese erfüllt. Das Funktionsdefizit einer Alltagsprothese ist dadurch im häuslichen Nassbereich vollständig und im außerhäuslichen Bereich im Wesentlichen erfüllt, weil es den Aufenthalt in herkömmlichen Schwimmbädern ermöglicht. Nicht geeignet ist eine süßwasserfeste Badeprothese lediglich für den Aufenthalt im und am Salzwasser, also in Salzwasser-Schwimmbädern und am Meer. Einen Ausgleich dieses Gebrauchsnachteils der ihm zur Verfügung gestellten Badeprothese kann der Kläger jedoch nicht verlangen. Entscheidend ist insoweit, dass die salzwasserfeste Badeprothese dem Kläger nicht - wie bei der normalen Badeprothese - in erster Linie das gefahrlose Gehen und Stehen in Nassbereichen innerhalb und außerhalb der Wohnung überhaupt erst ermöglichen soll, sondern der Aufenthalt in einer ganz speziellen Umgebung im Vordergrund steht.

24

In solchen Konstellationen kommt es maßgeblich darauf an, ob die jeweilige "Zusatzfunktion" eines - in der Grundausführung dem unmittelbaren Behinderungsausgleich dienenden - Hilfsmittels (hier: die Salzwasserfestigkeit) notwendig ist, den besonderen Bedürfnissen eines behinderten Menschen zur Bewältigung seines Alltags unter Berücksichtigung der speziellen Grundsätze und Gebote des SGB IX Rechnung zu tragen. Dies ist hier zu verneinen. Es geht lediglich um eine marginale Einschränkung der Alltagsgestaltung, die dem Kläger zuzumuten ist, weil sie weder seine Selbstbestimmung noch seine gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft fühlbar beeinträchtigt und der Gebrauchsnachteil durch einen vom Versicherten zu tragenden Mehrkostenanteil (§ 33 Abs 1 Satz 5 SGB V und § 31 Abs 3 SGB IX) vermieden werden kann.

25

a) Ein längerer jährlicher Erholungsurlaub ist zwar als Grundbedürfnis eines Menschen anerkannt. Die GKV hat aber nicht für bestimmte Arten einzustehen, den Urlaub zu verbringen. Einem Versicherten ist zuzumuten, sich bei der Urlaubsplanung auf die vorhandenen Hilfsmittel einzustellen, hier: den Urlaub nicht am Meer zu verbringen, sondern an einem anderen Ort, beispielsweise an einem Binnensee (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 23: kein Anspruch auf ein notwendiges Zusatzteil für das Beatmungsgerät eines Schlafapnoe-Patienten zur Benutzung im Wohnmobil).

26

b) Dass Väter mit ihren Kindern ins Schwimmbad gehen, ist normaler Teil der Alltagsbewältigung. Dies muss auch behinderten Vätern mit Blick auf § 1 Satz 1 und § 9 Abs 1 Satz 3 SGB IX ermöglicht werden. Das ist hier aber durch die Ausstattung des Klägers mit der normalen Badeprothese auch geschehen, weil das sichere Gehen und Stehen in und am Wasser - und zusätzlich sogar das Schwimmen - gewährleistet sind.

27

c) Aber auch bei der Bewältigung des Alltags, also außerhalb des Urlaubs, ist einem Versicherten zumutbar, auf die vorhandenen Hilfsmittel zurückzugreifen. Nicht jede Form der Freizeitbeschäftigung muss auf Kosten der Versichertengemeinschaft der GKV ermöglicht werden. Dazu gehört der Aufenthalt im und am Salzwasser, sei es in einem Salzwasserthermalbad oder im Urlaub am Meer. Es ist zumutbar, das Salzwasser zu meiden und sich auf den Aufenthalt im Süßwasserbereich zu beschränken. Ein Versicherter, der diesen zumutbaren Gebrauchsnachteil einer normalen Badeprothese nicht hinnehmen möchte und eine salzwasserfeste Badeprothese benutzen will, hat die dadurch entstehenden Mehrkosten selbst zu tragen (§ 33 Abs 1 Satz 5 SGB V und § 31 Abs 3 SGB IX). Die Beklagte hat dem Rechnung getragen, indem sie dem Kläger angeboten hat, sich an den Anschaffungskosten für eine salzwasserfeste Badeprothese in Höhe der Kosten einer normalen Ausführung zu beteiligen.

28

7. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Dr. Hambüchen
Schriever
Dr. Schütze
Grützmacher
Busch

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