Anlage 1c DVO VIVBVEG, Einzelunterschriftsbogen (Volksinitiative) nach dem Gesetz über das Verfahren bei Volksinitiative, Volksbegehren und Volksentscheid für Stimmberechtigte, die des Schreibens oder Lesens unkundig sind oder auf Grund einer körperlichen Beeinträchtigung an der Eintragung gehindert sind

Anlage 1c DVO VIVBVEG
Verordnung zur Durchführung des Gesetzes über das Verfahren bei Volksinitiative, Volksbegehren und Volksentscheid (DVO VIVBVEG)
Landesrecht Nordrhein-Westfalen
Titel: Verordnung zur Durchführung des Gesetzes über das Verfahren bei Volksinitiative, Volksbegehren und Volksentscheid (DVO VIVBVEG)
Normgeber: Nordrhein-Westfalen
Amtliche Abkürzung: DVO VIVBVEG
Referenz: 1111
Abschnitt: Anhangteil
 
Die/Der (1) Stimmberechtigte ..........................................................................................................................................................................,
 (Name, Vorname)
......................................................................................................................................................................................................
 (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)

unterstützt die in dem/den vorgehefteten Antragsbogen/-bögen (1) näher beschriebene Volksinitiative (bitte ergänzen: Kurzbezeichnung gem. Anlage 1a):

.........................................................................................................................................................................................................

Sie/Er(1)  versichert an Eides statt (2)  , dass die Erklärung der Unterstützung der Volksinitiative von ihr/ihm (1)  persönlich abgegeben worden ist. (3)

......................................., den ...................... 20..........................................................................................................................
 (Unterschrift; erforderlichenfalls mittels der genannten Hilfsperson; falls nicht möglich, Unterschrift der Hilfsperson) (4)

Versicherung einer Hilfsperson an Eides statt (2)  (3)
Ich versichere gegenüber dem/der (Ober-)Bürgermeister/in (1)  meiner Wohnortgemeinde an Eides statt, dass die Unterstützung der vorbezeichneten Volksinitiative persönlich oder gemäß dem erklärten Willen der/des (1) oben genannten Stimmberechtigten erfolgt ist.
............................................................................................................................................................................................
(Name, Vorname, Anschrift der Hilfsperson)
......................................., den ...................... 20..........................................................................................................................
 (Unterschrift der Hilfsperson)

Die erhobenen personenbezogenen Daten dürfen nur für das Verfahren der Volksinitiative genutzt werden.

Bestätigung der Gemeinde der Hauptwohnung:

Es wird bestätigt, dass die/der (1)  oben Eingetragene am Eintragungstag stimmberechtigt war. Die Eintragung ist gültig/ungültig (1) , weil ...

Gemeinde/Stadt ............................................, den ........................ 20......Der/Die (Ober-)Bürgermeister/in (1)
 Dienstsiegel Im Auftrag
 ..............................................................................
 (Unterschrift)
(1) Amtl. Anm.:
Unzutreffendes bitte streichen.
(2) Amtl. Anm.:
Auf die Strafbarkeit einer falsch abgegebenen Versicherung an Eides statt wird hingewiesen.
(3) Amtl. Anm.:
Stimmberechtigte, die des Schreibens oder Lesens unkundig sind oder auf Grund einer körperlichen Beeinträchtigung nicht in der Lage sind, die Erklärungen zu unterzeichnen, können sich der Hilfe einer anderen Person bedienen.
(4) Amtl. Anm.:
Ein Zusatz oder Vorbehalt ist unzulässig. Das Stimmrecht darf nur einmal ausgeübt werden.

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