BSG, 09.12.2015 - B 6 KA 46/15 B

Der Kläger ist Facharzt für Allgemeinmedizin und wendet sich gegen eine Honorarkürzung wegen Unwirtschaftlichkeit in den Quartalen I/2010 bis IV/2010.

Die Prüfungsstelle kürzte in den streitbefangenen Quartalen bei Überschreitungswerten von ca 205 % bis ca 265 % unter Belassung einer Restüberschreitung gegenüber dem Durchschnitt der Vergleichsgruppe von 200 % das Honorar des Klägers für die Gebührenordnungspositionen (GOP) 35100 und 35110 Einheitlicher Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) (differentialdiagnostische Klärung psychosomatischer Krankheitszustände und verbale Intervention bei psychosomatischen Krankheitszuständen) um insgesamt 12 380,23 Euro. Der beklagte Beschwerdeausschuss hob die belassene Restüberschreitung auf 250 % an und wies die weitergehenden Widersprüche zurück. Es verblieb eine Honorarrückforderung in Höhe von insgesamt 7735 Euro. Das SG hat mit Urteil vom 24.10.2012 den Beklagten zur erneuten Entscheidung verurteilt. Die Abrechnungshäufigkeit der GOP 35100 und 35110 EBM-Ä sei durch Praxisbesonderheiten, insbesondere einen erhöhten Anteil psychiatrischer Patienten, begründet. Das LSG hat auf die Berufung des Beklagten das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Diagnose-Anzahlstatistik lasse eine signifikante Abweichung der Zusammensetzung des Patientenguts gegenüber der Vergleichsgruppe nicht erkennen. Bei 380 von insgesamt 784 zur Abrechnung gebrachten Diagnosegruppen habe der Kläger den Fachgruppendurchschnitt um mindestens 100 % überschritten. Der Beklagte habe eine Unplausibilität der Diagnose-Anzahlstatistik zu Recht auch daraus hergeleitet, dass sich in einer großen Anzahl von Behandlungsfällen nur ein Arzt-Patienten-Kontakt finde, gleichzeitig aber nur vereinzelt Akutdiagnosen, demgegenüber aber umfänglich Dauerdiagnosen.

Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil macht der Kläger Verfahrensfehler (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 SGG) und die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) geltend.

II

Die Beschwerde des Klägers ist unzulässig. Ihre Begründung entspricht nicht den Darlegungsanforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG. Weder der Zulassungsgrund des Verfahrensfehlers nach § 160 Abs 2 Nr 3 SGG noch der Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache nach § 160 Abs 2 Nr 1 SGG ist ausreichend dargelegt.

1. Ein Verfahrensmangel ist nicht hinreichend gerügt. Nach § 160 Abs 2 Nr 3 SGG ist die Revision zuzulassen, wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung von § 109 SGG und § 128 Abs 1 Satz 1 SGG (Grundsatz der freien richterlichen Beweiswürdigung) und auf eine Verletzung des § 103 SGG (Amtsermittlungsgrundsatz) nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

Soweit der Kläger eine Verletzung seines Rechts auf rechtliches Gehör aus Art 103 GG rügt, weil das LSG in seiner Entscheidung nicht auf seinen Vortrag in der mündlichen Verhandlung ua zu seiner Stellung im "Saarländischen Bündnis gegen Depression" eingegangen sei, legt er nicht dar, wieso dies vor dem Hintergrund der Rechtsprechung, dass nicht jedes Vorbringen eines Beteiligten ausdrücklich beschieden, vielmehr nur das Wesentliche der Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung dienende Vorbringen in den Entscheidungsgründen verarbeitet werden muss (stRspr des BVerfG, s zB BVerfG [Kammer], BVerfGK 13, 303, 304 f = Juris RdNr 9 ff mwN; vgl auch zB BVerfGK 7, 485, 488), hier geboten war. Ebenfalls keine Berücksichtigung findet im Vortrag des Klägers die Rechtsprechung des Senats, wonach im Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung Einwände, die der Arzt erst im gerichtlichen Verfahren vorbringt, grundsätzlich unberücksichtigt bleiben können (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 35 RdNr 41 mwN).

2. Auch der Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung ist nicht hinreichend dargetan. Für die Geltendmachung der grundsätzlichen Bedeutung einer Rechtssache muss nach den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Darlegungsanforderungen in der Beschwerdebegründung eine konkrete Rechtsfrage in klarer Formulierung bezeichnet (vgl BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 37 f; BSGE 40, 158 [BSG 22.08.1975 - 11 BA 8/75] = SozR 1500 § 160a Nr 11 S 14) und ausgeführt werden, inwiefern diese Rechtsfrage in dem mit der Beschwerde angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN). Den Darlegungsanforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG wird bei der Grundsatzrüge nur genügt, wenn der Beschwerdeführer eine Frage formuliert, deren Beantwortung nicht von den Umständen des Einzelfalles abhängt, sondern mit einer verallgemeinerungsfähigen Aussage beantwortet werden könnte (zu dieser Anforderung vgl BSG SozR 1500 § 160a Nr 7 S 10).

Soweit der Kläger formuliert:

"Ist die Einleitung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung durch die Gemeinsame Prüfungseinrichtung Saarland nach Erweiterung eines qualifikationsgebundenen Zusatzbudgets zur Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs durch die Kassenärztliche Vereinigung einhergehend mit dem dadurch gesetzten besonderen Vertrauenstatbestand ohne Mitwirkung der Kassenärztlichen Vereinigung im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung zulässig bzw rechtmäßig?",

ist bereits zweifelhaft, ob hiermit hinreichend klar eine Rechtsfrage iS des § 160 Abs 2 Nr 1 SGG bezeichnet ist. Aus den nachfolgenden Ausführungen des Klägers ist zu ersehen, dass es ihm um die Frage geht, ob angesichts der Zuerkennung eines Zusatzbudgets "Psychosomatik" durch die Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) nach der im streitbefangenen Zeitraum geltenden Prüfvereinbarung (PV) überhaupt eine Wirtschaftlichkeitsprüfung hätte durchgeführt werden dürfen. Abgesehen davon, dass der Kläger insofern eine über das konkrete Landesrecht hinausgehende Bedeutung dieser Frage in unzureichender Weise lediglich mit allgemeinen Überlegungen zum Vertrauen auf den Bestand von Verwaltungsakten begründet, fehlt es an einem Eingehen auf die Rechtsprechung des Senats, wonach dem Begriff der Praxisbesonderheiten im Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfung eine andere Bedeutung beigemessen wird als im Bereich der Honorarverteilung, weil sie in beiden Bereichen grundlegend unterschiedliche Funktionen erfüllen (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 20, 31; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 10 RdNr 35).

Für die Frage,

"Sind die Kassenärztlichen Vereinigungen aufgrund von § 6 Abs 1 Satz 1 der PV und zum Schutz der Vertragsärzte verpflichtet, gegen den von ihrem Prüfungsergebnis (Anerkennung einer Praxisbesonderheit und Erweiterung eines qualifikationsgebundenen Zusatzbudgets zur Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs) abweichenden Beschluss der Prüfungsstelle Widerspruch einzulegen, wenn sie auch in Zukunft, im Hinblick auf weitere Prüfungen und Bescheide des betroffenen Arztes für kommende Abrechnungszeiträume, eine gegenteilige Auffassung vertreten, um so in Bezug auf das Vorliegen von Praxisbesonderheiten eine einheitliche, abschließende Beurteilung herbeizuführen",

fehlt es an hinreichenden Ausführungen zu Klärungsbedürftigkeit und Klärungsfähigkeit. Weder ist die bundesrechtliche Dimension der Frage dargelegt noch die og Rechtsprechung zu den Unterschieden von Honorarverteilung und Wirtschaftlichkeitsprüfung berücksichtigt. Darüber hinaus ist die Klärungsfähigkeit der Frage in einem Revisionsverfahren nicht aufgezeigt. Dass der Kläger in der vorliegenden Konstellation eine Verpflichtung der KÄV zur Einlegung eines Widerspruchs gegen Entscheidungen der Prüfungsstellen für sinnvoll hält, vermag die Zulassung einer Revision nicht zu begründen. Soweit der Kläger an der aus seiner Sicht fehlenden Berücksichtigung des Zusatzbudgets Anstoß nimmt, lässt sein Vortrag schließlich außer Betracht, dass der Beklagte ihm mit einer Restüberschreitung von 250 % deutlich mehr als das ihm genehmigte Zusatzbudget belassen hat.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des von ihm ohne Erfolg durchgeführten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Die Festsetzung des Streitwerts entspricht der streitigen Honorarrückforderung (§ 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG).