BSG, 22.10.2014 - B 1 KR 120/14 B

Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte, 1989 geborene Klägerin ist mit ihrem Begehren auf Übernahme der Kosten einer zur Behandlung ihrer Wirbelsäulenbeschwerden durchzuführenden Mammareduktionsplastik (MRP) im Verwaltungsverfahren erfolglos geblieben. Das SG hat - gestützt auf das Gutachten des orthopädischen Sachverständigen (Dr. B.) - die Beklagte zur Leistung verurteilt. Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG das SG-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen: Aus dem im Berufungsverfahren eingeholten Gutachten des orthopädischen Sachverständigen (Dr. H.) ergebe sich, dass die MRP nicht geeignet sei, das Beschwerdebild zu verbessern, weil es an dem ursächlichen Zusammenhang fehle. Das erstinstanzliche Gutachten und das nach § 109 SGG eingeholte Gutachten des chirurgischen Sachverständigen (Dr. S.), das ebenfalls eine MRP befürworte, seien nicht überzeugend. Ein signifikanter Einzelfall, der geeignet wäre, gleichwohl einen wahrscheinlichen Ursachenzusammenhang anzunehmen, liege nicht vor (Urteil vom 15.8.2014).

Mit ihrer Beschwerde wendet sich die Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.

II

Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 S 1 Halbs 2 iVm § 169 S 3 SGG zu verwerfen. Die Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 S 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung der Divergenz (dazu 1.) sowie des Verfahrensfehlers (dazu 2.).

1. Die Klägerin bezeichnet den Zulassungsgrund der Divergenz (§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG) nicht in einer den Anforderungen des § 160a Abs 2 S 3 SGG entsprechenden Weise. Wer eine Rechtsprechungsdivergenz darlegen will, muss entscheidungstragende abstrakte Rechtssätze in der Entscheidung des Berufungsgerichts einerseits und in dem herangezogenen höchstrichterlichen Urteil andererseits gegenüberstellen und dazu ausführen, weshalb beide miteinander unvereinbar sein sollen (vgl zB BSG Beschluss vom 28.7.2009 - B 1 KR 31/09 B - RdNr 4; BSG Beschluss vom 28.6.2010 - B 1 KR 26/10 B - RdNr 4; BSG Beschluss vom 22.12.2010 - B 1 KR 100/10 B - Juris RdNr 4 mwN). Erforderlich ist, dass das LSG bewusst einen abweichenden Rechtssatz aufgestellt hat und nicht etwa lediglich fehlerhaft das Recht angewendet hat (vgl zB BSG Beschluss vom 15.1.2007 - B 1 KR 149/06 B - RdNr 4; BSG SozR 3-1500 § 160 Nr 26 S 44 f mwN).

Die Klägerin bezeichnet schon keinen geltenden höchstrichterlichen Rechtssatz. Die Klägerin bezieht sich zwar auf das Urteil des BSG vom 19.2.2003 (BSGE 90, 289 = SozR 4-2500 § 137c Nr 1) und entnimmt ihm, dass bei der Prüfung der Erforderlichkeit der ärztlichen Behandlung (gemeint: der stationären Behandlung) und damit der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung der gerichtlichen Prüfungskompetenz nicht unterliege, ob die Behandlungsmaßnahme ausreichend erprobt sei und ob es definitive Behandlungsstandards oder ausreichende Erkenntnisse über den langfristigen Erfolg einer derartigen Behandlung gebe. Die Entscheidung, ob eine Behandlungsmaßnahme die vom Gesetz erforderten Qualitätsstandards erfülle, obliege nicht den Krankenkassen oder den Gerichten, sondern dem nach § 137c SGB V eingerichteten Ausschuss Krankenhaus. Sie setzt sich jedoch nicht damit auseinander, dass diese Rechtsprechung überholt ist (vgl nur BSG SozR 4-2500 § 2 Nr 4 RdNr 15 ff mwN, auch für BSGE vorgesehen).

2. Die Klägerin bezeichnet auch einen Verfahrensmangel (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 SGG) nicht ausreichend. Nach § 160 Abs 2 Nr 3 SGG ist die Revision zuzulassen, wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann. Der Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung von § 109 und § 128 Abs 1 S 1 SGG (Grundsatz der freien richterlichen Beweiswürdigung) und auf eine Verletzung des § 103 SGG (Amtsermittlungsgrundsatz) nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist. Um einen Verfahrensmangel in diesem Sinne geltend zu machen, müssen die Umstände bezeichnet werden, die den entscheidungserheblichen Mangel ergeben sollen (vgl zB BSG SozR 1500 § 160a Nr 14, 24, 36). Die Klägerin legt nicht einen Verfahrensmangel in diesem Sinne dar.

Wer sich auf eine Verletzung der Amtsermittlungspflicht nach § 103 SGG stützt, muss unter anderem einen für das Revisionsgericht ohne Weiteres auffindbaren Beweisantrag bezeichnen und die Rechtsauffassung des LSG wiedergeben, aufgrund der bestimmte Tatsachen als klärungsbedürftig hätten erscheinen müssen (vgl zB BSG Beschluss vom 20.7.2010 - B 1 KR 29/10 B - RdNr 5 mwN; BSG Beschluss vom 1.3.2011 - B 1 KR 112/10 B - Juris RdNr 3 mwN; BSG Beschluss vom 4.3.2014 - B 1 KR 113/12 B - Juris RdNr 5). Hierzu gehört nach ständiger Rechtsprechung des BSG die Darlegung, dass ein - wie hier - anwaltlich vertretener Beteiligter einen Beweisantrag bis zum Schluss der mündlichen Verhandlung gestellt oder (zumindest hilfsweise) aufrechterhalten hat (vgl dazu BSG Beschluss vom 14.6.2005 - B 1 KR 38/04 B - Juris RdNr 5; BSG Beschluss vom 25.4.2006 - B 1 KR 97/05 B - Juris RdNr 6; BSG SozR 4-1500 § 160 Nr 13 RdNr 11 mwN). Hierzu fehlt aber jeglicher Vortrag. Im Übrigen legt die Klägerin nicht die Rechtsauffassung des LSG zugrunde, sondern ihre eigene, sich auf das Urteil des BSG vom 19.2.2003 (BSGE 90, 289 = SozR 4-2500 § 137c Nr 1) stützende Rechtsauffassung, zu der sie selbst ausführt, dass das LSG eine andere Rechtsauffassung vertrete.

3. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 S 2 Halbs 2 SGG).

4. Die Kostenentscheidung beruht auf entsprechender Anwendung des § 193 SGG.