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Gesetzliche Pflegeversicherung

 Normen 

SGB XI

PflegeVG

 Information 

1. Allgemein

Rechtsgrundlagen der Pflegeversicherung sind das SGB XI und das Pflegeversicherungsgesetz (PflegeVG), die auch Bestimmungen über den Pflegeversicherungsschutz der privat Krankenversicherten enthalten.

2. Träger

Träger der Pflegeversicherung sind gemäß §§ 1 Abs. 3, 46 SGB XI die Pflegekassen. Die Aufgaben der Pflegekassen werden von den Krankenkassen wahrgenommen. Bei jeder Krankenkasse ist eine Pflegekasse eingerichtet.

Pflegekassen sind rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung. Sie haben aber keine eigenen Organe. Organe der Pflegekassen sind die Organe der Krankenkassen, bei denen sie errichtet sind.

3. Versicherte

Die Mitgliedschaft in der sozialen Pflegeversicherung folgt gemäß § 20 SGB XI grundsätzlich der Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung:

  • Die versicherungspflichtigen Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung sind Pflichtversicherte in der sozialen Pflegeversicherung (§ 20 Abs. 1 SGB XI).

  • Freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherte sind zwar grundsätzlich gemäß § 20 Abs. 3 SGB XI ebenfalls versicherungspflichtig zur sozialen Pflegeversicherung. Sie haben aber die Möglichkeit, sich innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht bei der Pflegekasse von der Versicherungspflicht befreien zu lassen. Voraussetzung der Befreiung ist der Nachweis dass sie bei einem privaten Versicherungsunternehmen gegen Pflegebedürftigkeit versichert sind.

  • Privat Krankenversicherte sind zum Abschluss einer privaten Pflegeversicherung verpflichtet.

  • Bei Vorliegen der in § 25 SGB XI genannten Voraussetzungen besteht ein Anspruch auf eine Familienversicherung für die Ehepartner, Lebenspartner und die Kinder von Mitgliedern sowie die Kinder von familienversicherten Kindern.

4. Beiträge

Die Beiträge zur Pflegeversicherung werden von Arbeitnehmern und Arbeitgebern je zur Hälfte aufgebracht. Die Beitragsberechnung erfolgt analog zur Berechnung der Krankenversicherungsbeiträge. Es gelten die Geringfügigkeits- und Geringverdienergrenzen und auch die Beitragsbemessungsgrenze wie in der Krankenversicherung (§ 6 Abs. 1 SGB V). Die Beiträge zur sozialen Pflegeversicherung werden mit dem GSV-Beitrag an die zuständige Einzugsstelle überwiesen.

Freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung und der privaten Krankenversicherung versicherte Arbeitnehmer erhalten einen Beitragszuschuss zur Pflegeversicherung von ihrem Arbeitgeber (vgl. § 61 SGB XI). Der Zuschuss wird in der Höhe des Betrags gezahlt, der als Arbeitgeberanteil zu zahlen wäre. Bei privat krankenversicherten Arbeitnehmern ist als Zuschuss der Betrag maßgebend, der bei Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung zu zahlen wäre, höchstens jedoch die Hälfte des tatsächlich für die private Pflegeversicherung zu entrichtende Beitrags.

Bei der Höhe des Beitragssatzes wird wie folgt unterschieden (Beitragssätze seit dem 01.01.2017):

  • Es besteht grundsätzlich ein Beitragssatz in Höhe von 2,55 %.

  • Kinderlose Versicherte zahlen einen Zuschlag und insofern einen Beitragssatz in Höhe von 2,80 %.

5. Pflegebedürftigkeit

Es wurde zum 01.01.2017 ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff eingeführt: Zum 1. Januar 2017 wurde der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff und das Begutachtungsinstrument NBA (Neues Begutachtungsassessments - NBA) im Rahmen des Verfahrens zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit in der sozialen Pflegeversicherung eingeführt.

Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff erfasst alle Pflegebedürftige gleichberechtigt. Das bedeutet, dass alle Antragsteller nach Begutachtung einen Pflegegrad erhalten. Unabhängig davon, ob sie körperlich, kognitiv oder psychisch beeinträchtigt sind bzw. nicht selbstständig gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen kompensieren oder bewältigen können.

Gemäß § 14 SGB XI werden als pflegebedürftig Personen definiert, die aufgrund von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen ihrer Selbstständigkeit oder ihrer Fähigkeiten nach Maßgabe der im Gesetz abschließend festgelegten Kriterien in den festgelegten Bereichen der Hilfe durch andere bedürfen. Der Hilfebedarf muss auf den in den Kriterien beschriebenen, gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten beruhen. Andere Ursachen für einen Hilfebedarf bleiben außer Betracht. Die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten werden personenbezogen und unabhängig vom jeweiligen (Wohn-) Umfeld ermittelt.

Mit der Einführung des neuen Begutachtungsinstruments ergeben sich folgende Änderungen:

  • Die Betrachtung richtet sich nun auf den Grad der Selbstständigkeit bei der Durchführung von Aktivitäten und der selbstständigen Bewältigung von Alltagssituationen statt nach Hilfebedarf.

  • Anstelle eines pflegewissenschaftlich nicht fundierten Zeitaufwandes für die Laienpflege und sehr eng definierten Verrichtungen wird künftig die Beeinträchtigung der Selbstständigkeit differenzierter erfasst.

Die Feststellung von Pflegebedürftigkeit mit dem NBA führt dazu, dass alle Antragsteller eine pflegefachlich fundierte, differenzierte und der Schwere ihrer jeweiligen Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten entsprechende Einstufung erhalten. Viele Pflegebedürftige, insbesondere solche mit vorrangig kognitiven oder psychischen Beeinträchtigungen, erzielen dadurch auch höhere Leistungsansprüche.

Dabei gibt es folgende Pflegestufen:

  1. 1.

    geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

  2. 2.

    erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

  3. 3.

    schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

  4. 4.

    schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

  5. 5.

    schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

Die Feststellung des Pflegegrads wird gemäß § 15 SGB XI mit einem neuen, pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstrument ermittelt. Das Begutachtungsinstrument ist in sechs Module gegliedert, die den sechs Bereichen in § 14 Abs. 2 SGB XI entsprechen.

6. Rehabilitation vor Pflege

Gemäß § 18a SGB XI besteht eine umfassende Informationspflicht der Pflegekassen gegenüber dem Antragsteller darüber, inwieweit die Durchführung einer Maßnahme zur medizinischen Rehabilitation angezeigt ist. Sie umfasst nicht nur die Fälle, in denen eine positive Rehabilitationsprognose besteht oder Therapiemaßnahmen empfohlen werden, sondern auch die Fälle, in denen keine Rehabilitationsmaßnahmen empfohlen werden. Das Begutachtungsverfahren wird auf diese Weise für den Versicherten auch im Hinblick auf diese Rehabilitationsaspekte transparent.

Gemäß § 31 SGB XI gilt der Grundsatz des Vorrangs der Rehabilitation vor einer Pflege. Dabei sind die Pflichten der Pflegekasse, die einen Rehabilitationsbedarf bei dem Versicherten feststellt, in § 31 Abs. 3 SGB XI erstmals konkretisiert worden.

Mit Einverständnis des Versicherten leitet die Pflegekasse eine entsprechende Mitteilung über den Rehabilitationsbedarf an den Rehabilitationsträger weiter, wobei die Mitteilung als Antragstellung für ein Rehabilitationsverfahren gemäß § 14 SGB IX gilt.

7. Sicherstellung einer frühzeitigen Beratung

In den §§ 7 f. SGB XI ist eine Beratungspflicht der Pflegekassen geregelt, nach der die Pflegekassen die Versicherten und ihre Angehörigen in den mit der Pflegebedürftigkeit zusammenhängenden Fragen zu beraten haben.

Dies umfasst die Beratung und Hilfestellung bei der Auswahl und Inanspruchnahme von Sozialleistungen sowie sonstigen Hilfsangeboten, die auf die Unterstützung von Menschen mit Pflege-, Versorgungs- oder Betreuungsbedarf ausgerichtet sind. Nach der Gesetzesbegründung (BT-Drucksache 16/7439) können dies neben Leistungen nach dem SGB XI u.a. eine Krankenpflege, eine Physiotherapie oder ein Essensdienst sein.

Die durch einen Pflegeberater erfolgende Pflegeberatung ist als Fallmanagement ausgestaltet. Die Organisation dieser Hilfen soll insofern durch die Pflegeberatung gewährleistet werden.

Gemäß § 7b SGB XI hat die Pflegekasse im Interesse einer frühzeitig einsetzenden Beratung unmittelbar nach erstmaligem Antragseingang einen Beratungstermin anzubieten, der grundsätzlich innerhalb von zwei Wochen nach Antragseingang durchzuführen ist. Alternativ kann die Pflegekasse Beratungsgutscheine ausstellen, nach denen die Betroffenen eine Beratung bei Beratungsstellen in Anspruch nehmen können, die von der Kasse in dem Gutschein zu benennen sind.

Im Interesse der zugehenden Beratung muss von der Pflegekasse ein Beratungstermin angeboten werden, der auf Wunsch des Versicherten in der häuslichen Umgebung oder in der Einrichtung, in der er lebt, stattzufinden hat. Hierüber ist der Versicherte aufzuklären. Auf Wunsch des Pflegebedürftigen kann der Beratungstermin auch nach Ablauf der Zwei-Wochen-Frist durchgeführt werden, worüber er ebenfalls aufzuklären ist.

8. Förderung der Selbsthilfe und des ehrenamtlichen Engagements

Die Förderung von Gruppen ehrenamtlich tätiger sowie sonstiger zum bürgerschaftlichen Engagement bereiter Personen, die sich die Unterstützung, allgemeine Betreuung und Entlastung von Pflegebedürftigen, von Personen mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf sowie von deren Angehörigen zum Ziel gesetzt haben, ist in § 45d Abs. 1 SGB XI geregelt. Die Förderung von Selbsthilfegruppen ist in § 45d Abs. 2 SGB XI eingefügt.

9. Rentenrechtlichen Berücksichtigung bei Pflege von gleichzeitig mehreren Pflegebedürftigen

Die Zahlung von Rentenversicherungsbeiträgen durch die Pflegeversicherung zugunsten einer Pflegeperson setzt voraus, dass diese einen oder mehrere Pflegebedürftige mindestens 14 Stunden wöchentlich pflegt.

Dabei erlaubt § 19 SGB XI ein Zusammenrechnen der Pflegezeiten von zwei oder mehreren Pflegebedürftigen. Dadurch werden Pflegepersonen in die Rentenversicherung mit einbezogen, die zum Beispiel zwei behinderte Kinder im Umfang von jeweils unter 14 Stunden wöchentlich, aber insgesamt über 14 Stunden wöchentlich pflegen. Die Regelung gilt nach der Gesetzesbegründung (BT-Drs. 17/9369) zum Beispiel auch in den Fällen, in denen beide Eltern gemeinsam zwei behinderte Kinder pflegen, wenn ein Elternteil bisher schon Rentenversicherungsbeiträge erhalten konnte, der andere Elternteil beide Kinder aber jeweils weniger als 14 Stunden wöchentlich gepflegt hat, bei einem Zusammenrechnen der Pflegezeiten nun aber auf über 14 Stunden wöchentlich kommt.

Hinweis:

Seit dem 01.01.2017 wurde die notwendige Pflegezeit auf mindestens 10 Stunden abgesenkt.

10. Zulage für eine private Pflegeversicherung

Personen, die in einer gesetzlichen oder privaten Pflegeversicherung versichert sind und einen Mindestversicherungsbeitrag in Höhe von monatlich 10,00 EUR zahlen, haben gemäß § 126 SGB XI bei Vorliegen einer auf ihren Namen lautenden privaten Pflege-Zusatzversicherung unter den in § 127 Abs. 2 SGB XI genannten Voraussetzungen Anspruch auf eine Pflegevorsorgezulage in Höhe von monatlich 5,00 EUR.

Die für die Zahlung zuständige Stelle ist gemäß der Pflegevorsorgezulage-Durchführungsverordnung die Deutsche Rentenversicherung Bund.

11. Leistungen

Siehe insofern den Beitrag "Gesetzliche Pflegeversicherung - Leistungen".

 Siehe auch 

Hassel/Gurgel/Otto: Handbuch des Fachanwalts Sozialrecht; 5. Auflage 2015

Richter: Die neue soziale Pflegeversicherung - Ein leistungsrechtlicher Überblick; Neue Juristische Wochenschrift - NJW 2016, 598