Rechtswörterbuch

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Gesetzliche Krankenversicherung

 Normen 

SGB V

KVLG

 Information 

1. Allgemein

Versicherungszweig der Sozialversicherung.

In der Bundesrepublik Deutschland gibt es zwei Krankenversicherungssysteme: Die gesetzliche (soziale) Krankenversicherung und die private Krankenversicherung. Von 1.000 Bürgern sind 998 krankenversichert - davon über 900 in der gesetzlichen Krankenversicherung, und zwar entweder als Pflichtversicherte, als freiwillig Versicherte oder als mitversicherte Familienangehörige.

Die gesetzlichen Grundlagen sind die Sozialgesetzbücher (SGB), insbesondere das SGB V. Für besondere Personengruppen regeln auch andere Gesetze den Krankenversicherungsschutz, z.B. das Gesetz über die Sozialversicherung der selbstständigen Künstler und Publizisten (Künstlersozialversicherungsgesetz) (Künstlersozialabgabe).

2. Versicherungspflicht

Der weitaus größte Teil der Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung sind die Pflichtversicherten. Hierzu gehören Arbeitnehmer, Auszubildende, Praktikanten, Rentner, Studenten, selbstständige Landwirte und Künstler, bestimmte behinderte Menschen und Bezieher von Arbeitslosengeld, Übergangsgeld oder bestimmter anderer Entgeltersatzleistungen.

Arbeitnehmer sind gemäß § 6 Abs. 1 SGB V in der Krankenversicherung jedoch nur dann versicherungspflichtig, wenn ihr regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Versicherungspflichtgrenze nicht übersteigt (Jahresarbeitsentgeltgrenze):

Seit 2003 gibt es zwei Jahresarbeitsentgeltgrenzen. Hintergrund ist die erhebliche Anhebung der Jahresarbeitsentgeltgrenze für besserverdienende Angestellte zur Erschwerung des Wechsels in die private Krankenversicherung. Bis zum 31.12.2002 in der privaten Krankenversicherung Versicherte erhalten insofern einen (relativen) Bestandsschutz.

Die Jahresarbeitsentgeltgrenzen ergeben sich aus § 4 SV-RechgrV 2021 und betragen für das Jahr 2021:

  • grundsätzlich 64.350,00 EUR (5.362,50 EUR monatlich)

  • für bereits am 31.12.2002 privat Versicherte Arbeitnehmer: 58.050,00 EUR (4.837,50 EUR monatlich)

3. Beginn der Versicherung

Sind die Voraussetzungen für die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung erfüllt, so tritt sie kraft Gesetzes ein. Die Mitgliedschaft beginnt dann mit 0.00 Uhr dieses Tages. Dies hat den Vorteil, dass ein Krankenversicherungsschutz auf jeden Fall besteht. Die Anmeldung, die für Arbeitnehmer vom Arbeitgeber erledigt wird, hat somit nur formelle Bedeutung. Der vollwertige Versicherungsschutz der Pflichtmitglieder besteht also vom ersten Tag der Mitgliedschaft an, und zwar im gleichen Umfang wie für langjährige Mitglieder.

Eine Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung kommt auch dann zustande, wenn der Arbeitnehmer zu Beginn des entgeltlichen Beschäftigungsverhältnisses aufgrund einer Vereinbarung nach § 7 Abs. 1a SGB IV von der Arbeitsleistung freigestellt ist und daher die Arbeit erst zu einem späteren Zeitpunkt aufnimmt. Die Mitgliedschaft beginnt in diesem Fall mit dem Tag, an dem das entgeltliche Beschäftigungsverhältnis beginnt. Gleiches gilt nach § 49 Abs. 1 SGB XI in der Pflegeversicherung.

Die Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung beginnt - ebenso wie die Versicherungspflicht in der Renten- und Arbeitslosenversicherung - auch dann, wenn die Beschäftigung wegen einer Erkrankung nicht zu dem im Arbeitsvertrag vorgesehenen Zeitpunkt aufgenommen werden kann, sofern der Arbeitnehmer Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts hat (Entgeltfortzahlung). Die Mitgliedschaft beginnt in diesen Fällen mit dem ersten Tag, für den Arbeitsentgelt gezahlt wird.

4. Familienversicherung

Als Familienversicherung wird die beitragslose Mitversicherung von Ehegatten, Lebenspartnern und Kindern von Mitgliedern sowie von Kindern von familienversicherten Kindern bei Vorliegen der in § 10 SGB V aufgeführten Voraussetzungen bezeichnet.

Es wird keine eigenständige Versicherung der betreffenden Personen begründet, jedoch selbstständige Leistungsansprüche.

Die Familienversicherung ist gemäß § 10 Abs. 3 SGB V für Kinder ausgeschlossen, wenn der mit den Kindern verwandte Ehegatte oder Lebenspartner des Mitglieds nicht Mitglied einer Krankenkasse ist und sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monat ein Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des Mitglieds ist. Das Bundesverfassungsgericht hat mit der Entscheidung BVerfG 14.06.2011 - 1 BvR 42911 diese Regelung erneut für verfassungsgemäß erklärt.

5. Leistungsrecht

Rechtsgrundlage sind die §§ 11 - 68b SGB V. In der Praxis sind neben den allgemeinen Regelungen zur Leistung die von den Krankenversicherungen zu beachtenden "Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA)" von großer Bedeutung:

Gemäß § 92 SGB V beschließt der G-BA die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewährung für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten, d.h. der G-BA konkretisiert welche ambulanten oder stationären Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und bestimmt damit, welche Leistungen von den Krankenkassen bezahlt werden müssen.

Die jeweils aktuellen Richtlinien können unter der folgenden Adresse eingesehen und ggf. heruntergeladen werden: https://www.g-ba.de/richtlinien/.

6. Fristen für die Bewilligung von Leistungen

Siehe insofern den Beitrag "Patientenrechte".

7. Kostenerstattung

Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese gemäß § 13 Abs. 3 SGB V von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, sofern sie notwendig waren.

 Siehe auch 

Behandlungsvertrag

Einsicht in Krankenunterlagen

Elektronische Gesundheitskarte

Gesetzliche Pflegeversicherung

Gesetzliche Rentenversicherung

Krankengeld

Krankenkassenwahlrecht

Künstlersozialabgabe

Patientenrechte

Sozialversicherung

BVerfG 26.02.2013 - 1 BvR 2045/12 (Leistungspflicht, wenn die Alternativbehandlung eine nicht ganz entfernte Aussicht auf Heilung bietet)

BVerfG 12.12.2012 - 1 BvR 69/09 (Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel aus dem Leistungskatalog)

BVerwG 23.06.2010 - 8 C 42/09 (Tarifzuschlag bei Tarifwechsel)

BVerfG 06.12.2005 - 1 BvR 347/98 (Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung für neue Behandlungsmethoden in Fällen einer lebensbedrohlichen Erkrankung im Rahmen der ambulanten ärztlichen Versorgung)

BSG 18.11.2014 - B 1 A 1/14 (keine Ermächtigung für Krankenkassen, die Kosten einer künstlichen Befruchtung bei nichtehelicher Lebensgemeinschaft zu übernehmen)

BSG 22.03.2005 - B 1 KR 11/03 R (Pflicht zur Übernahme der Kosten einer künstlichen Befruchtung)

BSG 02.12.2004 - B 12 KR 23/04 R (Sonderkündigungsrecht wegen Beitragssatzerhöhung auch bei Kassenfusion)

Boldt: Müssen gesetzliche Krankenkassen das Vergaberecht beachten?; Neue Juristische Wochenschrift - NJW 2005, 3757

Eichenhofer/Wenner: Kommentar zum SGB V; 3. Auflage 2018

Hauck: Gestaltung des Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung durch das Grundgesetz? Neue Juristische Wochenschrift - NJW 2007, 1320

Kingreen: Die Entwicklung des Gesundheitsrechts 2013/2014; Neue Juristische Wochenschrift - NJW 2014, 3345

Lehmann: Zum Tarifwechsel in der privaten Krankenversicherung; Versicherungsrecht - VersR 2010, 992

Prütting: Fachanwaltskommentar Medizinrecht; 5. Auflage 2019

Tann, von der: Die künstliche Befruchtung in der gesetzlichen Krankenversicherung; Neue Juristische Wochenschrift - NJW 2015, 1850