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Anlage 2c DVO VIVBVEG
Verordnung zur Durchführung des Gesetzes über das Verfahren bei Volksinitiative, Volksbegehren und Volksentscheid (DVO VIVBVEG)
Landesrecht Nordrhein-Westfalen

Anhangteil

Titel: Verordnung zur Durchführung des Gesetzes über das Verfahren bei Volksinitiative, Volksbegehren und Volksentscheid (DVO VIVBVEG)
Normgeber: Nordrhein-Westfalen
Amtliche Abkürzung: DVO VIVBVEG
Gliederungs-Nr.: 1111
Normtyp: Rechtsverordnung

Anlage 2c DVO VIVBVEG – Antrag auf Zulassung der Listenauslegung und gegebenenfalls der parallelen freien Unterschriftensammlung (Volksbegehren) (1)

nach dem Gesetz über das Verfahren bei Volksinitiative, Volksbegehren und Volksentscheid

Einzelunterschriftsbogen für Stimmberechtigte, die des Schreibens oder Lesens unkundig sind oder auf Grund einer körperlichen Beeinträchtigung an der Eintragung gehindert sind.

Die/Der (1) Stimmberechtigte ..........................................................................................................................................................................,
 (Name, Vorname)
...................................................................................................................................................
 (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)

unterstützt den auf dem vorgehefteten Antragsbogen gegenständlich bezeichneten Zulassungsantrag für ein Volksbegehren (2) (bitte ergänzen: Kurzbezeichnung gem. Anlage 2a):

........................................................................................................................................................................................................

Sie/Er(1) versichert an Eides statt(3)  , dass die Erklärung der Unterstützung des Zulassungsantrags von ihr/ihm (1) persönlich abgegeben worden ist. (4)

.................................. den .................... 20 ...........................................................................................................................
 (Unterschrift; erforderlichenfalls mittels der genannten Hilfsperson; falls nicht möglich, Unterschrift der Hilfsperson)

Versicherung einer Hilfsperson an Eides statt(3) (4)
Ich versichere gegenüber dem/der (Ober-)Bürgermeister/in (1)  meiner Wohnortgemeinde an Eides statt, dass die Unterstützung des auf dem vorgehefteten Antragsbogen gegenständlich bezeichneten Zulassungsantrags persönlich oder gemäß dem erklärten Willen der/des(1) oben genannten Stimmberechtigten erfolgt ist.
......................................................................................................................................................................................................
(Name, Vorname, Anschrift der Hilfsperson)
..............................., den ........................... 20...........................................................................................................
 (Unterschrift der Hilfsperson)

Die erhobenen personenbezogenen Daten dürfen nur für das Verfahren des Volksbegehrens genutzt werden.

Bestätigung der Gemeinde der Hauptwohnung:

Es wird bestätigt, dass die/der (1)  oben Eingetragene am Eintragungstag stimmberechtigt war. Die Eintragung ist gültig/ungültig (1) , weil ...

Gemeinde/Stadt .........................................., den ................. 20 ......Der/Die (Ober-)Bürgermeister/in (1)
 Dienstsiegel Im Auftrag
 ..................................................................................................
 (Unterschrift)
(1) Amtl. Anm.:
Unzutreffendes bitte streichen.
(2) Amtl. Anm.:
Ein Zusatz oder Vorbehalt ist unzulässig. Das Stimmrecht darf nur einmal ausgeübt werden.
(3) Amtl. Anm.:
Auf die Strafbarkeit einer falsch abgegebenen Versicherung an Eides statt wird hingewiesen.
(4) Amtl. Anm.:
Stimmberechtigte, die des Schreibens oder Lesens unkundig sind oder auf Grund einer körperlichen Beeinträchtigung nicht in der Lage sind, die Erklärungen zu unterzeichnen, können sich der Hilfe einer anderen Person bedienen.