Urteil des Hessischen Landessozialgerichts : Kasse muss teures Hörgerät zahlen

12.05.2015293 Mal gelesen
Ein Hörgerät darf auch erheblich teurer als der Festbetrag sein, wenn es nötig ist, sagt ein neues Urteil. Die Kasse muss dann alles zahlen. Urteil des Hessisches Landessozialgericht 8. Senat, Aktenzeichen L 8 KR 352/11, 24.07.2014. Rat beim Rechtsanwalt für Patienten einholen.

Urteil: Kasse muss teures Hörgerät zahlen, so das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts

Ein Hörgerät darf auch erheblich teurer als der Festbetrag sein, wenn es nötig ist, sagt ein neues Urteil. Die Kasse muss dann alles zahlen.

Schwerhörige können von ihrer Krankenkasse grundsätzlich die Kostenerstattung für ein Hörgerät fordern, das ihre Behinderung im Alltag bestmöglich ausgleicht. Das haben Sozialgerichte  in vielen Urteilen klargestellt.

In der Praxis allerdings versuchen Krankenkassen immer wieder, ihre Versicherten auch dann mit günstigen Geräten zum Festbetrag abzuspeisen,  wenn eigentlich bessere Hörhilfen erforderlich wären. 

Dem ist das Hessische Landessozialgericht in einem Fall wegen eines Hörgerätes entgegengetreten. Es verurteile die Krankenkasse zur Zahlung von insgesamt 4900 Euro für die Hörgeräte eines fast tauben Verwaltungsangestellten.

Fallstricke bei der Hörgeräte-Versorgung

Zu den Fallstricken bei der Verhandlung um neue Hörgeräte mit der Kranken-kassen gehört, dass der Versicherte den sogenannten "Beschaffungsweg" einzuhalten hat.

Er muss vor dem Kauf einen Antrag auf Leistungsübernahme bei der Kranken- kasse stellen, damit sie prüfen kann, ob sie die Hörgeräte-Versorgung als Sachleistung anbieten will.

Im Fall der Zusage würde der Schwerhörige sein Hörgerät ohne größere Forma-litäten bekommen und die Kasse mit dem Hörgeräteakustiker abrechnen. Erst wenn die Kasse abgelehnt hat, kann er sich die Hörgeräte selbst beschaffen und versuchen, das Geld bei der Krankenkasse wieder zu holen.

Dafür gibt es im Sozialgesetzbuch V (SGB V) die Regelung: Hat die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbst-beschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.

Im vorliegenden Fall hatte die Krankenkasse dem 51-Jährigen Patienten mitgeteilt, dass sie nur den üblichen Festbetrag von knapp 1200 Euro erstatten werde.

Der versichterte Patiente fasste dieses als Ablehnung der vollen Kostenüber- nahme auf, kaufte das Gerät auf eingene Rechnung und beantragte erneut die volle Kostenübernahme.

Als die  Kasse ablehnte, ging er vor Gericht, scheiterte in erster Instanz (weil angeblich der Beschaffungsweg nicht eingehalten wurde), ging in Revision und bekam nun  vor dem Hessischen Landessozialgericht Recht (Aktenzeichen L 8 KR 352/11).

Der Fall des Patienten zeigt deutlich, dass man in der Auseinandersetzung mit der Krankenkasse einen langen Atem und Risikobereitschaft braucht.

Der Betroffene hat sich das Geld erst nach einem fünfjährigen Rechtsweg er- stritten, und die Kasse muss nun auch alle Anwaltskosten tragen.

Die Richter am Landessozialgericht in Hessen sehen  bei der Hörgerätever- sorgung ein grundsätzliches "Systemversagen", wie sie in der Begründung schreiben. Es gebe keine Prüfung einer sachgerechten Hörgeräteversorgung durch unabhängige Stellen, kritisieret das Gericht.

Tatsächlich stehen Versicherte in der Regel hilflos zwischen der Krankenkasse, die ihre Kosten möglichst gering halten möchte, und den Hörgeräteakustikern, die möglich hochpreisige Geräte verkaufen wollen.

Um die Kosten auf den Patienten abwälzen zu können, haben Akustikerverbände und Kassen deshalb ein System ausgehandelt, bei dem der Hörgeschädigte eine "Mehrkostenerklärung" unterschreiben muss. Darin erklärt er, die Kosten jenseits des Festbetrags zu übernehmen. Ohne die Unterschrift bekommt er keine Hörgeräte. Aus diesem Grund endet der Gang zum Hörgeräteakustiker in der Regel damit, dass die Kasse nur den Festbetrag übernimmt, der Kunde aber einige hundert bis einige tausend Euro draufzahlt. 

Anwälte für Patientenrecht geben Patienten deshalb umfassende Ratschläge und Formulierungshilfen, wie sie von ihrer Krankenkasse trotzdem die Kosten einer optimalen Hörgeräte-Versorgung erstattet bekommen.

Quelle: Hessisches Landessozialgericht 8. Senat, Aktenzeichen L 8 KR 352/11, 24.07.2014

Bundessozialgericht (BSG) vom 17.12.2009, Az. B 3 KR 20/08 R