Kosten einer wegen Unfruchtbarkeit veranlassten heterologen IVF sind erstattungsfähige Aufwendungen in der privaten Krankenversicherung

23.07.20082270 Mal gelesen
   
Berlin, den 23.07.2008: Die Kanzlei Gansel Rechtsanwälte informiert über ein Urteil des Landgerichts (LG) Dortmund zu den erstattungsfähigen Aufwendungen in der privaten Krankenversicherung. Dazu gehören auch die Kosten einer wegen Unfruchtbarkeit des Versicherten vorgenommenen heterologen IVF. Eine Beschränkung der Leistungspflicht für eine medizinisch notwendige IVF/CSI Behandlung auf verheiratete Lebenspartner kann der unter Geltung der MB/KK 94 genommenen Krankenversicherung nicht entnommen werden.
 
Der Fall
Der versicherte Mann verfügt über eine Krankheitskostenvollversicherung mit einer Krankenhaustagegeld- und Krankentagegeldversicherung. Versichert ist u.a. die Erstattung ambulanter und stationärer Heilbehandlungskosten.
Der Mann leidet unter einer Subfertilität (hypogonadotrope Gonadeninsuffizienz) mit niedrigen Werten von LH und FSH unter der labormäßigen Nachweisgrenze. Er unterzog sich deshalb einer medikamentösen Behandlung mittels Verabreichung von Menogon HP und Choragon. Schließlich erbat er von seiner Krankenversicherung die Kostenübernahme für eine von ihm beabsichtigte reproduktionsmedizinische Behandlung in Form sowohl einer intracytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI) als auch einer In-vitro-Fertilisation (IVF) betreffend die extrakorporale Befruchtung der von seiner Lebenspartnerin, mit der er seit vielen Jahren in nichtehelicher Lebensgemeinschaft verbunden war, entnommenen Eizellen.
Seine Versicherung lehnte eine Kostenübernahme ab, weil nur die Kosten einer sog. homologen IVF versichert seien und eine Erstattungspflicht für die Kosten einer extrakorporalen Befruchtung bei unverheirateten Paaren (sog. heterologe IVF-Behandlung) nicht bestünde.
 
Die Entscheidung
Das Gericht kam zu der Entscheidung, dass die Krankenversicherung verpflichtet sei, ihrem Versicherten für eine zweite IVF nebst gonadotroper Behandlung, die Spermaaufbereitung für den Kinderwunsch, die Kryokonservierung, die Mikroskopie der Vorembryonen als auch für drei Embryotransfers und die ICSI entstehenden Kosten im tariflichen Umfang zu erstatten.
Dem Versicherten stehe gegen die Versicherung dem Grunde nach ein Anspruch auf Kostenübernahme aus den Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (AVB) der Versicherung zu. Gemäß § 1 Abs. 2 AVB sei der  Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.
Eine Behandlungsmaßnahme sei medizinisch notwendig, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Die Beurteilung der Notwendigkeit hänge nicht allein von der Auffassung des Versicherten oder des ihn behandelnden Arztes ab, sondern von den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung.
Stehe danach die Eignung einer Behandlung, eine Krankheit zu heilen oder zu lindern oder ihren Verschlimmerungen entgegenzuwirken, nach medizinischen Erkenntnissen fest, folge daraus grundsätzlich auch die Eintrittspflicht des Versicherers. Medizinisch notwendig könne eine Behandlung aber auch dann sein, wenn ihr Erfolg nicht sicher vorhersehbar ist. Es genüge insoweit, wenn die medizinischen Befunde und Erkenntnisse es im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar erscheinen lassen, die Behandlung als notwendig anzusehen. Auf Kostengesichtspunkte komme es dabei nicht an, da deren Einbeziehung sich § 1 Abs. 2 AVB im Wege der Auslegung nicht entnehmen lasse.
Werde eine IVF, erforderlichenfalls in Kombination mit einer ICSI, vorgenommen, um die organisch bedingte Unfruchtbarkeit des Mannes zu überwinden, so sei die Maßnahme eine medizinisch anerkannte Methode zur Überwindung der Sterilität eines Mannes. Die Aufwendungen für diese medizinisch notwendige Heilbehandlung seien von dem privaten Krankheitskostenversicherer grundsätzlich zu erstatten.
Auch Aufwendungen für eine sog. heterologe IVF seien vom Leistungsumfang einer privaten Krankheitskostenvollversicherung gedeckt. Der private Krankheitskostenversicherer habe die Kosten einer IVF auch bei einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft zu tragen, da die Sterilität eine Krankheit im Sinne der MB/KK und als solche unabhängig vom Bestehen einer Ehe sei. Eine Differenzierung nach dem Familienstand des Versicherten finde in den AVB keine Stütze.
Das Gericht sah schließlich auch die Erfolgsaussichten der IVF/ICSI-Behandlungszyklen als gegeben an. Es stützte sich dabei auf das IVF-Register, in dem seit 1982 umfassend die Erfolgswahrscheinlichkeit der Behandlungen in Abhängigkeit vom Lebensalter der Frau dokumentierten wird.
Der medizinischen Notwendigkeit der konkreten Behandlung stehe schließlich auch nicht entgegen, dass die Behandlungen auf mehr als drei Eizellen kalkuliert sei. Allerdings verbiete es das Embryonenschutzgesetz, innerhalb eines Behandlungszyklus mehr als drei Embryonen zu generieren und zu transferieren und mehr Eizellen zu befruchten, als innerhalb eines Zyklus übertragen werden sollen.
 
 
Der Kommentar
Dieses Urteil ist insofern besonders bemerkenswert, da es auch Aufwendungen für eine sog. heterologe IVF zum Leistungsumfang einer privaten Krankheitskostenvollversicherung zählt. In dieser Frage teilt das LG Dortmund die Auffassung des Landgerichts Berlin (Urt. v. 24.02.2004, Az.: 7 O 433/02), das ebenfalls den Standpunkt vertrat, dass der private Krankheitskostenversicherer die Kosten einer IVF auch bei einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft zu tragen habe, da die Sterilität auf Grund einer Endometriose eine Krankheit im Sinne der MB/KK und als solche unabhängig vom Bestehen einer Ehe sei. Deshalb müsse die Krankenversicherung in einem solchen Fall auch die Kosten von In-Vitro-Fertilisationsmaßnahmen bei einer in nichtehelicher Lebensgemeinschaft lebenden Frau tragen.
Die Richter stützten diesbezüglich ihre Entscheidungen auf folgende Position: Der Krankheitsbegriff selbst treffe keine Unterscheidung zwischen verheirateten und unverheirateten Personen. Es gäbe auch ansonsten keine sachlich gerechtfertigten Gründe für eine Differenzierung danach, ob der Versicherungsnehmer verheiratet oder unverheiratet, da das Vorliegen eines anomalen körperlichen Zustands nicht von der Existenz der Ehe abhänge.
 
Unser Angebot
Wir helfen Ihnen, wenn Ihre private Krankenversicherung die Kosten für die Behandlung nicht übernehmen will.
Unsere auf Versicherungs- und Medizinrecht spezialisierten Anwälte geben Ihnen für 50 Euro eine Ersteinschätzung über Ihre Ansprüche und Erfolgsaussichten!