Zur Unterscheidung zweier Gebührenpositionen des EBM-Ä, die ähnliche Leistungen zulassen

21.03.2014792 Mal gelesen
In Konflikt geriet das Verhältnis von Gebührenordnungsposition (GOP) Nr 40120 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (die Versendung bzw. Transport von Briefen, und/oder schriftlichen Unterlagen, Telefax) und die Kostenpauschale für Versandmaterial, Versandgefäße Nr. 40100 EBM-Ä.

 Der Vertragsarzt hat gegenüber der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung keinen Anspruch auf Abrechnung der Kostenpauschale nach der Nr 40120 EBM-Ä in den Fällen, in denen er (auch) die Kostenpauschale nach der Nr 40100 EBM-Ä abgerechnet hat.

1. Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen ist in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich. Dies gründet sich zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des EBM-Ä - des BewA gemäß § 87 Abs 1 SGB V - ist, Unklarheiten zu beseitigen. Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des EBM-Ä als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw. Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt. Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände ist dann, wenn der Wortlaut eines Leistungstatbestandes zweifelhaft ist und es einer Klarstellung bedarf; eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben. Diese Auslegungsgrundsätze gelten nicht allein für Vergütungstatbestände, sondern auch für Kostenerstattungstatbestände, soweit diese nicht auf die Erstattung des konkreten Kostenaufwands angelegt sind, sondern – wie hinsichtlich der hier relevanten GOPen Nr 40100 und Nr 40120 EBM-Ä - Pauschalerstattungen vorsehen

2. a. Gegenstand der GOP Nr 40120 EBM-Ä ist eine Kostenpauschale für die "Versendung bzw. den Transport von Briefen und/oder schriftlichen Unterlagen bis 20 g (z.B. im Postdienst Standardbrief) oder für die Übermittlung eines Telefax" in Höhe von 0,55 Euro. Die - seinerzeit maßgebliche und bis zum 30.6.2013 unverändert fortgeltende Anmerkung hierzu lautet: "Kosten für die Versendung, den Transport bzw. die Übermittlung laboratoriumsdiagnostischer, histologischer, zytologischer, zytogenetischer oder molekulargenetischer Untersuchungsergebnisse an den auftragserteilenden Arzt können für die Fälle nicht berechnet werden, in denen die Kostenpauschale nach der Nr. 40100 abgerechnet worden ist." Gegenstand der Nr 40100 EBM-Ä ist eine Kostenpauschale für "Versandmaterial, Versandgefäße usw. sowie für die Versendung bzw. den Transport von Untersuchungsmaterial, ggf. auch von infektiösem Untersuchungsmaterial, einschl. der Kosten für die Übermittlung von Untersuchungsergebnissen (u.a.) der Histologie, einmal im Behandlungsfall", in Höhe von 2,60 Euro. Diese Kostenpauschale ist gemäß der Vorbemerkung Nr 40.3 Nr 1 Satz 1 EBM-Ä nur einmal im Behandlungsfall und nur von dem Arzt berechnungsfähig, dem der Überweisungsauftrag zur Probenuntersuchung erteilt wurde.

b. Die nach dem Wortlaut der GOP Nr 40120 EBM-Ä ("Versendung … von Briefen ...") dem Grunde nach auch bei einer Unterrichtung Dritter bestehende Erstattungspflicht wird durch die Anmerkung zur GOP beschränkt, wonach die Kosten der Versendung an den auftragserteilenden Arzt in den Fällen nicht berechnet werden können, in denen die Kostenpauschale nach der Nr 40100 EBM-Ä abgerechnet worden ist. Die vom BewA selbst normierte Anmerkung zu einer GOP hat denselben Rang wie die Leistungslegende; für ihre Auslegung gelten deshalb dieselben Grundsätze wie für die Auslegung der Leistungslegende der GOP. aa) Nach dieser Anmerkung ist der Ansatz der "kleinen" Portopauschale nach der Nr 40120 EBM-Ä immer dann ausgeschlossen, wenn im jeweiligen Behandlungsfall die Pauschale nach der Nr 40100 EBM-Ä berechnet worden ist. Dieser bereits dem Wortlaut der Anmerkung ("… in Fällen nicht berechnet werden, in denen ...") folgende Normbefehl wird durch systematische Erwägungen - als Teil einer systematischen Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Gebührenregelungen - bestätigt. Die Nr. 40100 EBM-Ä stellt eine umfassende Kostenpauschale für den Komplex "Übersendung von Untersuchungsmaterial einschließlich Befundbericht" dar, mit deren Ansatz der gesamte Versendungsaufwand des Laborarztes (oder Pathologen) im Zusammenhang mit der Versendung von Untersuchungsmaterial und Berichten abgegolten ist. Schließlich lässt auch die Beschränkung der Abrechenbarkeit in der Anmerkung zur GOP Nr. 7120 EBM-Ä a. F. (der Vorgängerregelung zur Nr 40120 EBM-Ä) erkennen, dass die Pauschale nach der Nr. 7103 EBM-Ä a. F. die gesamten Kosten für Laborleistungen für einen Patienten in einem Quartal erfassen will. 

b) Insoweit kommt es nicht darauf an, ob der "Brief" im Sinne der Nr. 40120 EBM-Ä an den überweisenden Arzt oder an einen Dritten, z.B. den Hausarzt des Patienten gesandt wird. Soweit in der Anmerkung ausdrücklich nur die gesonderte Berechnungsfähigkeit von Briefen an den auftragserteilenden Arzt ausgeschlossen ist, hat das nicht zur Folge, dass Briefe an Dritte auch dann berechnungsfähig sind, wenn der Pathologe im jeweiligen Behandlungsfall die Pauschale nach Nr. 40100 EBM-Ä abgerechnet hat.