BSG, 03.11.2015 - B 3 KR 50/15 B

Im Streit steht die Einstellung der Zahlung von Krankengeld (Krg) zum 20.2.2014.

Die im Jahr 1960 geborene und bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Klägerin war seit 28.11.2012 arbeitsunfähig krankgeschrieben. Ab dem 9.1.2013 zahlte ihr die Beklagte Krg. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) kam in seinem Gutachten von Dezember 2013 zu dem Ergebnis, dass die Dauer der Arbeitsunfähigkeit (AU) auf eine Gefährdung der Erwerbsfähigkeit der Klägerin schließen lasse. Die Beklagte forderte die Klägerin zur Stellung eines Antrags auf Leistungen zur Teilhabe binnen zehn Wochen auf und kündigte an, die Zahlung des Krg andernfalls einzustellen, § 51 Abs 1 SGB V (Bescheid vom 9.12.2013). In ihrem Widerspruch wies die Klägerin darauf hin, dass sie an einer organischen und nicht an einer psychiatrischen Erkrankung leide. Mit Stellungnahme vom 6.1.2014 blieb der MDK bei seiner Einschätzung, dass die medizinischen Voraussetzungen von § 51 Abs 1 SGB V vorlägen. Die Beklagte teilte der Klägerin daraufhin mit, dass sie die Zahlung des Krg mit Ablauf des 20.2.2014 eingestellt habe (Bescheid vom 27.2.2014). Der hiergegen gerichtete Widerspruch blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid vom 6.5.2014).

Das Klage- und das Berufungsverfahren blieben ebenso erfolglos (Gerichtsbescheid SG Stade vom 20.10.2014; Urteil LSG vom 21.7.2015). Das LSG hat sich der Entscheidung des SG angeschlossen und zur Vermeidung von Wiederholungen auf die Entscheidungsgründe des Gerichtsbescheids Bezug genommen (§ 153 Abs 2 SGG): Die Einstellung des Krg zum 20.2.2014 sei gemäß § 51 Abs 1 und 3 SGB V zu Recht erfolgt. Bei der Klägerin habe eine Gefährdung der Erwerbsfähigkeit vorgelegen. Dies habe ihr die Beklagte in den angefochtenen Bescheiden nach Belehrung, unter Fristsetzung zur Beantragung von Leistungen zur Teilhabe und dem Hinweis auf die Folgen einer unterlassenen Antragstellung zutreffend mitgeteilt. Der im Berufungsverfahren gerichtlich bestellte Sachverständige habe in seinem Gutachten vom 20.4.2015 die Einschätzung des MDK bestätigt, dass die Erwerbsfähigkeit der Klägerin gefährdet gewesen sei. Der Sachverständige habe überzeugend darauf hingewiesen, dass bei der Klägerin bereits seit November 2012 anhaltende Müdigkeitserscheinungen vorgelegen hätten, die eine stationäre Behandlung erforderten. Nach dem Aufenthalt in einer Spezialklinik seien im Entlassungsbrief vom 24.3.2014 umfangreiche Beschwerden dokumentiert worden, die die Erwerbsfähigkeit der Klägerin beeinträchtigt hätten. Nach Art, Schwere und Dauer der Erkrankung habe eine erhebliche Gefährdung der Erwerbsfähigkeit bereits im Dezember 2013 und auch im Mai 2014, im Zeitpunkt des Erlasses des Widerspruchsbescheids, vorgelegen.

Gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des LSG hat die Klägerin Beschwerde beim BSG eingelegt. Sie beruft sich auf Verfahrensfehler und auf die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs 2 Nr 1 und 3 SGG).

II

Die Nichtzulassungsbeschwerde der Klägerin ist unzulässig, weil die geltend gemachten Zulassungsgründe nicht formgerecht dargetan sind (§ 160a Abs 2 Satz 3 SGG).

1. Soweit die Klägerin die Verletzung der Amtsermittlungspflicht (§ 103 SGG) rügt, ist der Zulassungsgrund des Verfahrensmangels nicht hinreichend bezeichnet.

Wird eine Nichtzulassungsbeschwerde darauf gestützt, dass ein Verfahrensmangel iS von § 160 Abs 2 Nr 3 SGG vorliege, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen könne, müssen für die Bezeichnung des Verfahrensmangels (§ 160a Abs 2 Satz 3 SGG) die den Verfahrensmangel (vermeintlich) begründenden Tatsachen substantiiert dargetan werden. Darüber hinaus ist die Darlegung erforderlich, dass und warum die Entscheidung des LSG - ausgehend von dessen materieller Rechtsansicht - auf dem Mangel beruhen kann, dass also die Möglichkeit einer Beeinflussung der Entscheidung besteht. Gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 Halbsatz 2 SGG kann der geltend gemachte Verfahrensmangel allerdings nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs 1 Satz 1 SGG und auf eine Verletzung des § 103 SGG nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

Wird - wie vorliegend - ein Verstoß gegen die tatrichterliche Sachaufklärungspflicht (§ 103 SGG) gerügt, muss die Beschwerdebegründung hierzu folgende Punkte enthalten: (1) Bezeichnung eines für das Revisionsgericht ohne Weiteres auffindbaren Beweisantrags, dem das LSG nicht gefolgt ist, (2) Wiedergabe der Rechtsauffassung des LSG, aufgrund derer bestimmte Tatfragen als klärungsbedürftig hätten erscheinen und zur weiteren Sachaufklärung drängen müssen, (3) Angabe des voraussichtlichen Ergebnisses der unterbliebenen Beweisaufnahme und (4) Schilderung, dass und warum die Entscheidung des LSG auf einer angeblich fehlerhaft unterlassenen Beweisaufnahme beruhen kann, das LSG mithin bei Kenntnis des behaupteten Ergebnisses der unterbliebenen Beweisaufnahme von seinem Standpunkt aus zu einem anderen, dem Beschwerdeführer günstigeren Ergebnis hätte gelangen können (zum Ganzen s BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 3 RdNr 5 mwN).

Ein anwaltlich vertretener Beteiligter kann nur dann mit der Rüge des Übergehens eines Beweisantrags gehört werden, wenn er einen entsprechenden (prozessordnungsgemäßen) Beweisantrag gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 Halbsatz 2 SGG bis zum Schluss der mündlichen Verhandlung durch entsprechenden Hinweis zu Protokoll aufrechterhalten hat oder das Gericht den Beweisantrag in seinem Urteil wiedergibt (stRspr, vgl BSG SozR 4-1500 § 160 Nr 13 RdNr 11 mwN). Nach Sinn und Zweck des § 160 Abs 2 Nr 3 Halbsatz 2 SGG soll die Sachaufklärungsrüge die Revisionsinstanz nur dann eröffnen, wenn das Tatsachengericht vor seiner Entscheidung durch einen Beweisantrag ausdrücklich darauf hingewiesen worden ist, dass ein Beteiligter die Sachaufklärungspflicht des Gerichts (§ 103 SGG) noch nicht als erfüllt ansieht (vgl BSG SozR 3-1500 § 160 Nr 9 S 21; Nr 31 S 52).

Diesen Maßstäben entspricht die Beschwerdebegründung nicht, wenn dort lediglich vorgetragen wird, dass die begutachtenden Ärzte das Krankheitsbild der Klägerin nicht hinreichend erfasst hätten, da sie an keiner psychosomatischen, sondern an einer körperlichen Erkrankung leide. Das angefochtene Berufungsurteil beruhe daher auf einer Nichtberücksichtigung von Tatsachen und einem Unterlassen von Beweiserhebungen. Sowohl im Verwaltungs- als auch im Klageverfahren sei nicht hinreichend berücksichtigt worden, dass die Klassifizierung der Erkrankung als psychosomatisch falsch sei. Es fehle daher an einer ausreichenden Begutachtung des Krankheitszustands. Demnach hat die im Berufungsverfahren anwaltlich vertretene Klägerin weder behauptet noch dargelegt, einen prozessordnungsgemäßen Beweisantrag im Berufungsverfahren gestellt und bis zuletzt vor dem LSG aufrechterhalten zu haben bzw, dass das LSG ihren Beweisantrag im Urteil wiedergegeben habe.

2. Soweit sich die Klägerin auf die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache beruft, ist auch diese Rüge nicht ordnungsgemäß dargelegt. Die Klägerin ist der Auffassung, dass das angefochtene Berufungsurteil gegen folgenden Rechtssatz verstoße:

"Einer Krankenkasse ist es verwehrt von Versicherten innerhalb einer Frist von zehn Wochen zu fordern, einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben zu fordern, wenn die Krankenkasse die Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit fehlerhaft oder gar nicht ermittelt. Eine Missachtung der ICD 10 Richtlinien gilt stets als Indiz für die Fehlerhaftigkeit der Beurteilung.

Eine Heilung des Verstoßes ist auch im Klageverfahren nicht möglich, da die Beurteilung zum Zeitpunkt der Forderung rechtmäßig festgestellt werden muss."

Grundsätzliche Bedeutung hat eine Rechtssache iS des § 160 Abs 2 Nr 1 SGG aber nur dann, wenn sie eine Rechtsfrage aufwirft, die - über den Einzelfall hinaus - aus Gründen der Rechtseinheit oder Fortbildung des Rechts einer Klärung durch das Revisionsgericht bedürftig und fähig ist. Der Beschwerdeführer muss daher anhand des anwendbaren Rechts und unter Berücksichtigung der höchstrichterlichen Rechtsprechung aufzeigen, welche Fragen sich stellen, dass diese noch nicht geklärt sind, weshalb eine Klärung dieser Rechtsfragen aus Gründen der Rechtseinheit oder der Fortbildung des Rechts erforderlich ist und dass das angestrebte Revisionsverfahren eine solche Klärung erwarten lässt (vgl BSG SozR 1500 § 160 Nr 17 und § 160a Nr 7, 11, 13, 31, 39, 59, 65). Um seiner Darlegungspflicht zu genügen, muss ein Beschwerdeführer mithin eine Rechtsfrage, ihre (abstrakte) Klärungsbedürftigkeit, ihre (konkrete) Klärungsfähigkeit (Entscheidungserheblichkeit) sowie die über den Einzelfall hinausgehende Bedeutung der von ihm angestrebten Entscheidung (sog Breitenwirkung) darlegen (vgl BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 34 S 70 mwN).

Bei der Rüge der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache geht es daher nicht darum, ob das LSG gegen einen "Rechtssatz" verstoßen hat. Vielmehr hätte die Klägerin aufzeigen müssen, dass das Berufungsurteil auf einer generell-abstrakten Rechtsfrage zur Anwendung und Auslegung einer Norm des Bundesrechts (§ 162 SGG) beruht, die noch nicht entschieden ist. Hierzu hätte die Klägerin unter substantieller Auswertung bereits vorhandener Rechtsprechung des BSG (zu § 51 SGB V, vgl BSG SozR 4-2500 § 51 Nr 3, für BSGE vorgesehen) darlegen müssen, anhand welcher Rechtsnorm das BSG über eine ungeklärte Rechtsfrage im angestrebten Revisionsverfahren zu entscheiden hätte. Daran fehlt es hier.

Sofern die Klägerin sinngemäß eine Divergenzrüge erhebt (§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG), fehlt es schon an der Gegenüberstellung zweier sich einander widersprechender abstrakter Rechtssätze aus dem LSG-Urteil einerseits und aus einem Urteil des BSG andererseits. Hierzu hat die Klägerin nichts vorgetragen.

Wenn die Klägerin in der Beschwerdebegründung insgesamt davon ausgeht, dass ihr Beschwerdebild bzw die Zuordnung ihrer Erkrankung nicht der Klassifizierung nach den ICDRichtlinien entspricht, rügt sie im Kern nichts anderes, als dass das angefochtene LSG-Urteil auf einer fehlerhaften Feststellung von Tatsachen beruht. Nach dem ausdrücklichen Wortlaut von § 160 Abs 2 Nr 3 Halbsatz 2 SGG kann die Nichtzulassungsbeschwerde aber nicht auf eine Verletzung von § 128 Abs 1 Satz 1 SGG (Grundsatz der freien richterlichen Beweiswürdigung) gestützt werden.

Schließlich war der Senat auch nicht verpflichtet, der Bitte des Prozessbevollmächtigten der Klägerin nachzukommen und einen richterlichen Hinweis zu erteilen, falls weiterer Sachvortrag erforderlich sei. Ein Rechtsanwalt muss in der Lage sein, ohne Hilfe durch das Gericht eine Nichtzulassungsbeschwerde ordnungsgemäß zu begründen (vgl BSG vom 21.7.2010 - B 7 AL 60/10 B - Juris; vom 28.1.2014 - B 13 R 31/13 R - BeckRS 2014, 67335 mwN). Gerade dies ist ein Grund für den Vertretungszwang vor dem BSG gemäß § 73 Abs 4 SGG.

Von einer weiteren Begründung sieht der Senat ab (§ 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG).

Die Verwerfung der danach nicht formgerecht begründeten und somit unzulässigen Beschwerde erfolgt gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 iVm § 169 Satz 2 und 3 SGG durch Beschluss ohne Zuziehung der ehrenamtlichen Richter.

Die Kostenentscheidung beruht auf entsprechender Anwendung von § 193 SGG.