BSG, 07.04.2015 - B 1 KR 105/14 B

Die Klägerin ist als selbstständige Psychologische Psychotherapeutin, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin beim zu 1. beklagten Rentenversicherungsträger und bei der zu 2. beklagten Krankenkasse (KK) versichert. Sie ließ sich mittels Kieferaufbau mit implantatgestütztem Zahnersatz im Ober- und Unterkiefer ab 24.2.2006 von Dr. B behandeln (Vertragszahnarzt, Belegarzt und Leiter der nicht nach § 108 SGB V zugelassenen S-Klinik GmbH - Privatklinik für zahnärztliche Implantologie und Chirurgie). Die Beklagte zu 2. bewilligte ihr aufgrund des am 23.3.2006 eingereichten Heil- und Kostenplans (HKP) von Dr. B einen Festzuschuss (zunächst 681,53 Euro, 28.4.2006; am 7.11.2006 geändert auf 356,54 Euro und auf den Unterkiefer begrenzt) und später 1430,24 Euro für die erforderliche Ober- und Unterkieferaugmentation bei fortgeschrittener Kieferkammatrophie (Berechnung einer fiktiven stationären Behandlung; DRG D67Z - Erkrankungen von Zähnen und Mundhöhle ohne Zahnextraktion und -wiederherstellung). Die Klägerin beantragte erfolglos bei der Beklagten zu 1. Zahnersatz als Leistung der Rehabilitation (Reha) (28.4.2006). Sie ließ in der S-Klinik die Augmentation beider Kiefer vornehmen (2.5. und 20.6.2006) und nachfolgend Zahnersatz in den Unterkiefer einbringen. Die Beklagte zu 2. bewilligte einen weiteren Festzuschuss (333,81 Euro aufgrund des am 19.7.2007 eingereichten HKP). Die Klägerin ist mit ihrem Begehren, 32 625,72 Euro Restkosten für Kieferaufbau mit implantatgestütztem Zahnersatz im Ober- und Unterkiefer erstattet zu erhalten, bei den Beklagten und den Vorinstanzen ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat zur Begründung ua ausgeführt, die Klägerin habe aus dem Recht auf Krankenbehandlung keinen Anspruch auf weitergehende Zahnersatzleistungen (§§ 27, 28, 55 SGB V). Ein Anspruch aus dem Recht auf medizinische Reha (§§ 9 ff SGB VI) scheiterte daran, dass die zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz nicht unmittelbar und gezielt zur wesentlichen Besserung oder Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit, insbesondere zur Ausübung des bisherigen Berufs, erforderlich gewesen sei (§ 15 Abs 1 S 2 SGB VI; SozR 2200 § 1236 Nr 42 S 94 f). Zudem habe sich die Klägerin schon im Februar/März 2006 - vor einer ablehnenden Entscheidung der Beklagten - auf die Versorgung mit einem implantatgestützten Zahnersatz festgelegt. Es bedürfe deswegen nicht der Feststellung, dass ein Mitarbeiter der Beklagten zu 2. ihr gegenüber am 18.4.2006 Leistungen, die über den Zuschuss zur Regelversorgung hinausgingen, durch mündlichen Verwaltungsakt abgelehnt habe (Urteil vom 15.4.2014).

Mit ihrer Beschwerde wendet sich die Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.

II

Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 S 1 Halbs 2 iVm § 169 S 3 SGG zu verwerfen. Die Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 S 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung der geltend gemachten Zulassungsgründe der Divergenz (Zulassungsgrund nach § 160 Abs 2 Nr 2 SGG), der grundsätzlichen Bedeutung (Zulassungsgrund nach § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) und des Verfahrensfehlers (Zulassungsgrund nach § 160 Abs 2 Nr 3 SGG).

1. Die Klägerin legt den ausdrücklich geltend gemachten Zulassungsgrund der Divergenz (§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG) nicht in einer den Anforderungen des § 160a Abs 2 S 3 SGG entsprechenden Weise dar. Wer eine Rechtsprechungsdivergenz entsprechend den gesetzlichen Anforderungen darlegen will, muss entscheidungstragende abstrakte Rechtssätze in der Entscheidung des Berufungsgerichts einerseits und in dem herangezogenen höchstrichterlichen Urteil andererseits gegenüberstellen und dazu ausführen, weshalb beide miteinander unvereinbar seien sollen (vgl zB BSG Beschluss vom 28.7.2009 - B 1 KR 31/09 B - RdNr 4; BSG Beschluss vom 28.6.2010 - B 1 KR 26/10 B - RdNr 4; BSG Beschluss vom 22.12.2010 - B 1 KR 100/10 B - Juris RdNr 4 mwN). Eine Abweichung liegt nicht schon dann vor, wenn das LSG einen Rechtssatz nicht beachtet oder unrichtig angewandt hat, sondern erst dann, wenn es diesem Rechtssatz widersprochen, also einen anderen Rechtssatz aufgestellt und angewandt hat; nicht die Unrichtigkeit der Entscheidung im Einzelfall, sondern die Nichtübereinstimmung im Grundsätzlichen begründet die Zulassung der Revision wegen Divergenz (vgl BSG Beschluss vom 19.2.2013 - B 1 KR 24/12 B - Juris RdNr 8 mwN).

a) Die Klägerin rügt, das LSG sei von tragenden Rechtssätzen des Urteils des BSG vom 24.1.2013 (BSGE 113, 40 = SozR 4-3250 § 14 Nr 19) zur Kausalität der Ablehnungsentscheidung für die Selbstbeschaffung abgewichen, indem es davon ausgegangen sei, die Kostenbelastung beruhe wegen Vorfestlegung der Klägerin nicht auf der Ablehnungsentscheidung der Beklagten. Es kann offenbleiben, ob die Klägerin hiermit überhaupt ausreichend einen abweichenden abstrakten Rechtssatz des LSG bezeichnet. Die Klägerin zeigt jedenfalls nicht auf, dass der Rechtssatz des LSG entscheidungstragend ist. Ist das Urteil des LSG - wie hier - auf zwei voneinander unabhängige Begründungen gestützt, muss der geltend gemachte Zulassungsgrund für alle Begründungen gelten oder für jede Begründung ein Zulassungsgrund dargelegt werden (BSG SozR 1500 § 160a Nr 5; BSG SozR 1500 § 160a Nr 38; SozR 4-1500 § 160 Nr 21 RdNr 17). Die Klägerin zeigt aber gegen das in ihrem Fall nach Auffassung des LSG eingreifende Aufstockungsverbot keinen den Darlegungsanforderungen des § 160a Abs 2 S 3 SGG entsprechenden Zulassungsgrund auf (vgl sogleich, II 1 b und II 2).

b) Die Klägerin zeigt nicht in der gebotenen Weise auf, dass das nach Auffassung des LSG eingreifende Aufstockungsverbot einen Fall der Divergenz begründet. Es fehlt an der Darlegung eines vom LSG bewusst abweichend von höchstrichterlicher Rechtsprechung aufgestellten Rechtssatzes. Die Klägerin trägt selbst vor, dass das LSG sich ausdrücklich auf Rechtsprechung des BSG gestützt hat (BSG SozR 2200 § 1236 Nr 42 S 94 f). Soweit sie meint, das LSG habe diese zugrunde gelegt, obwohl sie durch die Neufassung des § 15 Abs 1 S 2 SGB VI (mWv 1.7.2001) und neuere Rechtsprechung des BSG (BSGE 113, 40 = SozR 4-3250 § 14 Nr 19) zum Anspruch auf Hilfsmittel überholt sei, trägt die Klägerin jedoch im Kern nur vor, dass das LSG das geltende Recht fehlerhaft angewendet habe. Dies begründet keinen Fall der Divergenz. Der Zweck der Divergenzrüge besteht darin, die Gefährdung der Rechtseinheit zu beseitigen, die sich erst aus dem bewussten Abweichen eines vom LSG aufgestellten Rechtssatzes von höchstrichterlicher Rechtsprechung ergibt.

2. Die Klägerin legt mit ihrem Vorbringen, das nach Auffassung des LSG eingreifende Aufstockungsverbot begründe einen Fall der Divergenz, auch nicht sinngemäß die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) in der gesetzlich gebotenen Weise dar. Wer sich auf diesen Zulassungsgrund beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern die Frage im angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f; s auch BSG SozR 3-2500 § 240 Nr 33 S 151 f mwN; BSG Beschluss vom 19.9.2007 - B 1 KR 52/07 B - Juris RdNr 4). Diesen Anforderungen entspricht die Beschwerdebegründung nicht. Dem Vorbringen der Klägerin lässt sich schon keine sinngemäß formulierte Rechtsfrage entnehmen. Vielmehr vertritt sie gerade die Auffassung, das Urteil des BSG (BSGE 113, 40 = SozR 4-3250 § 14 Nr 19) habe geklärt, dass sie einen Anspruch auf Aufstockungsleistungen habe.

3. Die Klägerin legt schließlich bei ihrer Rüge eines Verstoßes gegen die Amtsermittlungspflicht (§ 103 SGG) ebenfalls nicht dar, dass das angefochtene Urteil des LSG auf dem von ihr geltend gemachten Verfahrensmangel beruhen könne. Nach § 160 Abs 2 Nr 3 SGG ist die Revision zuzulassen, wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann. Der Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung von § 109 und § 128 Abs 1 S 1 SGG (Grundsatz der freien richterlichen Beweiswürdigung) und auf eine Verletzung des § 103 SGG (Amtsermittlungsgrundsatz) nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist. Wer eine Nichtzulassungsbeschwerde darauf stützt, dass ein Verfahrensmangel vorliege, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen könne (§ 160 Abs 2 Nr 3 SGG), muss zur Bezeichnung des Verfahrensmangels die diesen (vermeintlich) begründenden Tatsachen substantiiert dartun (vgl BSG SozR 1500 § 160a Nr 14, 24, 34, 36). Er hat zudem darzulegen, dass und warum die Entscheidung des LSG - ausgehend von dessen materieller Rechtsansicht - auf dem Mangel beruhen kann, dass also die Möglichkeit einer Beeinflussung des Urteils oder Beschlusses besteht (vgl zB BSG Beschluss vom 14.10.2014 - B 1 KR 96/14 B - Juris RdNr 4; BSG SozR 1500 § 160a Nr 14, 36). Die Klägerin legt in ihrem Beschwerdevorbringen nicht in diesem Sinne dar, wieso es ausgehend von der materieller Rechtsansicht des LSG darauf ankommen könnte, dass Herrn R am 18.4.2006 im Beratungsgespräch mit der Klägerin eine Kostenübernahme über den Festzuschuss hinaus abgelehnt habe.

4. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 S 2 Halbs 2 SGG).

5. Die Kostenentscheidung beruht auf entsprechender Anwendung des § 193 SGG.