BSG, 25.11.2014 - B 1 KR 10/14 B

Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin ist mit ihrem Begehren auf Übernahme der Kosten für die beidäugige Implantation von Artiflex-Linsen bei der Beklagten und in den Vorinstanzen erfolglos geblieben. Das LSG hat zur Begründung ausgeführt, es fehle jedenfalls an einer Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) nach § 135 Abs 1 S 1 iVm § 92 Abs 1 S 2 Nr 5 SGB V, die für einen Behandlungsanspruch nach § 27 Abs 1 SGB V erforderlich sei. Die Klägerin habe auch nicht ausnahmsweise gleichwohl einen Anspruch auf Kostenübernahme. Weder liege ein Seltenheitsfall noch ein Systemversagen vor. Insbesondere gebe es keine Hinweise für eine sachwidrige Nichteinleitung des Prüfverfahrens. Schließlich habe die Klägerin auch keinen Anspruch nach § 2 Abs 1a SGB V. Sie weise zwar eine beeinträchtigte Sehfähigkeit auf, für eine drohende Erblindung gebe es aber keine Hinweise. Im Übrigen sei die begehrte Versorgung schon deswegen nicht notwendig, weil der Klägerin ungeachtet ihrer Pollenallergie ein Behandlungsversuch mit Kontaktlinsen zumutbar sei. Angesichts dessen habe es trotz der von der Klägerin gestellten Hilfsanträge einer weiteren Beweisaufnahme nicht bedurft (Urteil vom 4.12.2013).

Die Klägerin wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil und beantragt, hierfür die Gewährung von Prozesskostenhilfe (PKH) unter Beiordnung eines Rechtsanwaltes zu bewilligen.

II

Der Antrag der Klägerin auf Bewilligung von PKH und Beiordnung eines Rechtsanwaltes ist abzulehnen (dazu 1.), ihre Beschwerde ist zu verwerfen (dazu 2.).

1. Nach § 73a Abs 1 S 1 SGG iVm §§ 114, 121 ZPO kann einem bedürftigen Beteiligten für das Beschwerdeverfahren vor dem BSG nur dann PKH bewilligt und ein Rechtsanwalt beigeordnet werden, wenn - ua - die beabsichtigte Rechtsverfolgung hinreichende Aussicht auf Erfolg bietet und nicht mutwillig erscheint. Daran fehlt es.

Nach Durchsicht der Akten fehlen - auch unter umfassender Würdigung des Vorbringens der Klägerin - Anhaltspunkte dafür, dass sie einen der in § 160 Abs 2 Nr 1 bis 3 SGG abschließend aufgeführten Zulassungsgründe darlegen könnte.

Die Sache bietet - auch jenseits der vorliegenden Begründung ihrer eingelegten Beschwerde (vgl dazu II.2.) - keine Hinweise für eine über den Einzelfall der Klägerin hinausgehende grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund des § 160 Abs 2 Nr 1 SGG). Es ist auch nicht ersichtlich, dass das LSG entscheidungstragend von der Rechtsprechung des BSG, des GmSOGB oder des BVerfG abgewichen sein könnte (Zulassungsgrund des § 160 Abs 2 Nr 2 SGG). Ebenso fehlt jeglicher Anhalt dafür, dass die Klägerin einen die Revisionszulassung rechtfertigenden Verfahrensfehler des LSG bezeichnen könnte (Zulassungsgrund des § 160 Abs 2 Nr 3 SGG).

2. Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 S 1 Halbs 2 iVm § 169 S 3 SGG zu verwerfen. Die Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 S 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung der grundsätzlichen Bedeutung (dazu a), der Divergenz (dazu b) sowie des Verfahrensfehlers (dazu c).

a) Die Klägerin legt die für die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) notwendigen Voraussetzungen nicht in der gesetzlich gebotenen Weise dar. Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwieweit diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f; s auch BSG SozR 3-2500 § 240 Nr 33 S 151 f mwN).

Die Klägerin formuliert die Rechtsfrage, "ob bei der Beurteilung des Vorliegens einer verzögerten Einleitung eines Verfahrens nach § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V über die hier explizit genannten Unparteiischen nach § 91 Abs. 2 Satz 1, einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen keine weiteren in dieser Vorschrift (§ 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V) nicht aufgezählte ... Beteiligte Berücksichtigung finden".

Die Klägerin legt die Klärungsbedürftigkeit nicht hinreichend dar. Das Bedürfnis für die Klärung einer Rechtsfrage fehlt, wenn ihre Beantwortung nach der dazu ergangenen höchstrichterlichen Rechtsprechung keinem vernünftigen Zweifel unterliegt, die Frage also "geklärt" ist (vgl zB Beschluss vom 21.10.2010 - B 1 KR 96/10 B - RdNr 7 mwN). Die Klägerin setzt sich nicht mit der Rechtsprechung des erkennenden Senats dazu auseinander, dass auch andere als die in § 135 Abs 1 S 1 SGB V genannten Personen und Verbände ein eigenständiges Antragsrecht haben (vgl BSG SozR 4-2500 § 140f Nr 1 RdNr 12). Eine Rechtsfrage, über die bereits höchstrichterlich entschieden worden ist, kann dennoch klärungsbedürftig sein, wenn der Rechtsprechung in nicht geringfügigem Umfang widersprochen wird und gegen sie nicht von vornherein abwegige Einwendungen vorgebracht werden (vgl zB BSG SozR 1500 § 160a Nr 13 S 19 mwN), was im Rahmen der Beschwerdebegründung ebenfalls darzulegen ist (vgl zum Ganzen auch BSG Beschluss vom 22.12.2010 - B 1 KR 100/10 B - Juris RdNr 7). Die Klägerin legt nicht dar, dass nach der zu § 140f Abs 2 S 5 SGB V ergangenen höchstrichterlichen Rechtsprechung noch Klärungsbedarf verbleibt.

b) Die Klägerin legt eine Divergenz des Berufungsurteils zur Rechtsprechung des BSG, des GmSOGB oder des BVerfG (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 2 SGG) nicht hinreichend dar. Wer sich auf den Zulassungsgrund der Divergenz beruft, muss entscheidungstragende abstrakte Rechtssätze im Urteil des Berufungsgerichts einerseits und in einem Urteil des BSG, des GmSOGB oder des BVerfG andererseits gegenüberstellen und Ausführungen dazu machen, weshalb beide miteinander unvereinbar sein sollen (vgl BSG Beschluss vom 19.2.2013 - B 1 KR 24/12 B - Juris RdNr 8 mwN). Eine Abweichung liegt nicht schon dann vor, wenn das LSG einen Rechtssatz nicht beachtet oder unrichtig angewandt hat, sondern erst dann, wenn es diesem Rechtssatz widersprochen, also einen anderen Rechtssatz aufgestellt und angewandt hat; nicht die Unrichtigkeit der Entscheidung im Einzelfall, sondern die Nichtübereinstimmung im Grundsätzlichen begründet die Zulassung der Revision wegen Divergenz (vgl zB BSG SozR 1500 § 160a Nr 14, 21, 29 und 67, s ferner BSG Beschlüsse vom 7.10.2009 - B 1 KR 15/09 B - Juris RdNr 8 und vom 19.2.2013 - B 1 KR 24/12 B - Juris RdNr 8 mwN). Diesen Anforderungen genügt die Beschwerdebegründung nicht.

Die Klägerin formuliert als Rechtssatz des LSG, "dass bei Vorliegen wissenschaftlich korrekter Studien zusätzlich die Risiken und Vorteile in einem abwägenden Prozess vom GBA zu prüfen sind, was nach seiner Rechtsauffassung entscheidend für die Verneinung einer verzögerten Verfahrenseinleitung ist". Soweit die Klägerin damit meint, das LSG habe ausgeführt, eine Verzögerung der Einleitung eines Verfahrens beim GBA zur Einbeziehung einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode in den GKV-Leistungskatalog könne solange nicht eintreten, als der GBA Risiken und Vorteile in einem abwägenden Prozess zu prüfen habe, geht die Klägerin nicht darauf ein, dass das LSG diesen Abwägungsprozess als Bestandteil des Prüfverfahrens, nicht aber als Voraussetzung für dessen Einleitung ansieht. Zudem stellt die Klägerin dem auch keinen klar formulierten Rechtssatz des BSG gegenüber. Sie verweist lediglich auf Rechtsprechung des 3. BSG-Senats (Urteil vom 12.8.2009 - B 3 KR 10/07 R - BSGE 104, 95 = SozR 4-2500 § 139 Nr 4, RdNr 26 f) und zitiert daraus auszugsweise. Soweit sich daraus ergibt, unter welchen Voraussetzungen sich die Antragsbefugnis eines Leistungserbringers zur Antragspflicht verdichtet, zeigt die Klägerin nicht auf, dass das LSG mit seiner Forderung nach einwandfrei geführten Statistiken unter Hinweis auf Rechtsprechung des erkennenden Senats von der Rechtsprechung des 3. BSG-Senats abweicht, der zum Beleg ausreichender Anhaltspunkte für die medizinische Wirksamkeit einer Methode eine ausreichende Zahl von Behandlungsfällen aufgrund wissenschaftlich einwandfrei geführter Studien und Statistiken fordert.

c) Die Klägerin bezeichnet auch einen Verstoß gegen § 103 SGG nicht in der gebotenen Weise. Nach § 160 Abs 2 Nr 3 SGG ist eine Revision zuzulassen, wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung von § 109 SGG und § 128 Abs 1 S 1 SGG (Grundsatz der freien richterlichen Beweiswürdigung) und auf eine Verletzung des § 103 SGG (Amtsermittlungsgrundsatz) nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist (§ 160 Abs 2 Nr 3 Halbs 2 SGG). Um einen Verfahrensmangel in diesem Sinne geltend zu machen, müssen die Umstände bezeichnet werden, die den entscheidungserheblichen Mangel ergeben sollen (vgl § 160a Abs 2 S 3 SGG und hierzu zB BSG Beschluss vom 10.8.2007 - B 1 KR 58/07 B - Juris RdNr 4 mwN).

Soweit die Klägerin einen Verfahrensmangel darauf stützt, dass das LSG ihren PKH-Antrag abgelehnt hat, und darin einen Verstoß gegen den Grundsatz auf ein faires Verfahren erblickt (vgl dazu BSG SozR 4-1500 § 73a Nr 9 RdNr 7), legt sie den Verfahrensmangel nicht hinreichend dar. Sie verweist zwar darauf, dass auch im Verfahren der PKH-Bewilligung dem Antragsteller die Vorlage von Kontoauszügen aufgegeben werden könne, es indessen bei einem Anforderungszeitraum von mehr als drei Monaten einer auf den Einzelfall bezogenen Angemessenheitsprüfung bedürfe. Die Klägerin geht jedoch nicht darauf ein, dass das LSG nach dem Schreiben vom 10.10.2012, mit dem es die Klägerin zur Vorlage der Kontoauszüge der letzten vier Monate aufgefordert hatte, mit weiterem Schreiben vom 4.3.2013 nur noch die Vorlage der Kontoauszüge der letzten drei Monate verlangt hat. Die Klägerin geht auch nicht darauf ein, dass das LSG nicht allein mit Blick auf die fehlenden Kontoauszüge, sondern wegen insgesamt unschlüssiger Angaben zu ihren wirtschaftlichen Verhältnissen PKH abgelehnt hat.

Die Klägerin legt auch den von ihr gerügten Verfahrensmangel der Verletzung des gesetzlichen Richters (Art 101 Abs 1 S 2 GG) nicht hinreichend dar. Das aus Art 101 Abs 1 S 2 GG folgende Gebot, den gesetzlichen Richter so eindeutig und genau wie möglich im Voraus zu bestimmen, schließt Neuregelungen, die das bisherige Recht über den gesetzlichen Richter ändern, nicht aus (vgl BVerfGE 24, 33, 54 [BVerfG 25.06.1968 - 2 BvR 251/63]; BVerfG [Kammer] Beschluss vom 20.7.1988 - 1 BvR 155/85 ua - NJW 1989, 382 [BVerfG 20.07.1988 - 1 BvR 155/85] f). Die Rechtsprechungstätigkeit der Gerichte und ihrer Spruchkörper wird regelmäßig auch mit konkret nicht vorhersehbaren Tatsachen und Ereignissen wie Überlastung, ungenügende Auslastung, Wechsel oder Verhinderung einzelner Richter konfrontiert. Derartigen Umständen kann in den Regelungen zur Bestimmung des gesetzlichen Richters ebenso Rechnung getragen werden (vgl BVerfGE 17, 294, 300; 18, 344, 349; 95, 322, 332, 333) wie Anforderungen an die Effektivität der Tätigkeit der Rechtsprechungsorgane (vgl BVerfGE 95, 322, 332 [BVerfG 08.04.1997 - 1 PBvU 1/95]). Art 101 Abs 1 S 2 GG steht daher einer Änderung der Zuständigkeit auch für bereits anhängige Verfahren nicht entgegen, wenn die Neuregelung generell gilt, also außer anhängigen Verfahren auch eine unbestimmte Vielzahl künftiger, gleichartiger Fälle erfasst und nicht aus sachwidrigen Gründen geschieht (vgl BVerfGE 24, 33, 54 [BVerfG 25.06.1968 - 2 BvR 251/63]; BVerfG [Kammer] Beschluss vom 20.7.1988 - 1 BvR 155/85 ua - NJW 1989, 382, 383 [BVerfG 20.07.1988 - 1 BvR 155/85]; BVerfG [Kammer] Beschluss vom 30.10.2002 - 2 BvR 1837/00 - Juris RdNr 5). Die Klägerin bezeichnet keine Umstände, die den entscheidungserheblichen Mangel ergeben sollen. Sie weist lediglich darauf hin, dass es aufgrund eines Beschlusses des Präsidiums unterjährig zu einer Änderung der Geschäftsverteilung mit der Folge gekommen sei, dass anstelle des 10. nunmehr der 4. Senat des LSG zuständig geworden sei, ohne dass dafür Gründe ersichtlich seien. Sie setzt sich aber nicht damit auseinander, dass ihr in dem während des Berufungsverfahrens ergangenen Beschluss des LSG vom 9.10.2013 mitgeteilt worden ist, dass der Vorsitzende des 10. Senats des LSG dieses verlassen hat, was vermutlich der Grund für die Umverteilung von Verfahren gewesen sei.

Die Klägerin legt ebenfalls den Verfahrensmangel der Verletzung des § 103 SGG (Amtsermittlungsgrundsatz) nicht hinreichend dar. Sie beruft sich darauf, das LSG sei den von ihr hilfsweise gestellten Beweisanträgen - wie im Tatbestand des LSG-Urteils wiedergegeben - nicht nachgegangen. Wer sich auf eine Verletzung der Amtsermittlungspflicht nach § 103 SGG stützt, muss ua die Rechtsauffassung des LSG wiedergeben, aufgrund der bestimmte Tatsachen als klärungsbedürftig hätten erscheinen müssen und die von dem betreffenden Beweisantrag berührten Tatumstände darlegen, die zu weiterer Sachaufklärung Anlass gegeben hätten (vgl zB BSG Beschluss vom 20.7.2010 - B 1 KR 29/10 B - RdNr 5 mwN; BSG Beschluss vom 1.3.2011 - B 1 KR 112/10 B - Juris RdNr 3 mwN; s ferner BSG SozR 1500 § 160 Nr 5, 35, 45 und § 160a Nr 24, 34).

Soweit das LSG es abgelehnt hat, Beweis darüber zu erheben, dass bei der Klägerin als "Seltenheitsfall" eine extrem hochgradige Anisometropie vorliege, die nur mit der begehrten Behandlungsmethode der Linsenimplantation mit Aussicht auf Vollkorrektur der Fehlsichtigkeit zu behandeln sei, legt die Klägerin nicht hinreichend dar, warum sich das LSG ausgehend von seiner Rechtsauffassung zu weiterer Sachaufklärung hätte gedrängt fühlen müssen. Denn das LSG verweist auf den eigenen Vortrag der Klägerin, dass ca 70 Kliniken und Ärzte deutschlandweit die von der Klägerin begehrten Linsen einsetzen würden. Die Klägerin legt hingegen nicht dar, warum bei dieser Sachlage die Wirksamkeit der von ihr begehrten Linsenimplantation sich gleichwohl einer systematischen Erforschung entziehe. Soweit das LSG es abgelehnt hat, ein Sachverständigengutachten zum Beweis der Tatsache einzuholen, dass es sich bei dem Verfahren der Implantation der irisgestützten Vorderkammerlinse unter Einschluss der Artiflex-Linse nach medizinischen Kriterien um eine wirksame Behandlungsmethode handele, die sich in der medizinischen Praxis und der fachlichen Diskussion durchgesetzt habe und in erheblicher Anzahl angewendet werde, fehlt es in der Beschwerdebegründung schon an der Wiedergabe der Rechtsauffassung des LSG, aufgrund welcher die unter Beweis gestellten Tatsachen als klärungsbedürftig hätten erscheinen müssen. Das LSG hat nämlich ausgeführt, dass nur dann, wenn Wirksamkeitsbelege nicht möglich seien, es anstelle der Empfehlung des GBA ausreiche, dass sich die Methode in der medizinischen Praxis und/oder in der medizinischen Fachdiskussion durchgesetzt habe. Angesichts des Patientenvolumens gebe es - so das LSG - keine Anhaltspunkte für die Unmöglichkeit von Wirksamkeitsbelegen. Soweit das LSG es schließlich abgelehnt hat, ein augenärztliches Sachverständigengutachten zum Beweis der Tatsache einzuholen, dass bei ihr ein Schweregrad der Sehbehinderung nach den verschiedenen Sehfunktionen vorliege, der zu ihrer drohenden Erblindung führe, wendet sich die Klägerin im Kern nur gegen die - mit der Nichtzulassungsbeschwerde nicht angreifbare - Beweiswürdigung des LSG (linkes Auge: hochgradige Myopie bei Astigmatismus; rechtes Auge: geringe Hyperopie bei Astigmatismus; sehr starke Anisometropie).

3. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 S 2 Halbs 2 SGG).

4. Die Kostenentscheidung beruht auf entsprechender Anwendung des § 193 SGG.