§ 295 SGB V, Abrechnung ärztlicher Leistungen

§ 295 SGB V
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) Gesetzliche Krankenversicherung
Bundesrecht

Zweiter Abschnitt – Übermittlung und Aufbereitung von Leistungsdaten, Datentransparenz → Erster Titel – Übermittlung von Leistungsdaten

Titel: Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) Gesetzliche Krankenversicherung
Normgeber: Bund
Amtliche Abkürzung: SGB V
Gliederungs-Nr.: 860-5
Normtyp: Gesetz

(1) 1Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen sind verpflichtet,

  1. 1.

    in dem Abschnitt der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, den die Krankenkasse erhält, die Diagnosen,

  2. 2.

    in den Abrechnungsunterlagen für die vertragsärztlichen Leistungen die von ihnen erbrachten Leistungen einschließlich des Tages der Behandlung, bei ärztlicher Behandlung mit Diagnosen, bei zahnärztlicher Behandlung mit Zahnbezug und Befunden,

  3. 3.

    in den Abrechnungsunterlagen sowie auf den Vordrucken für die vertragsärztliche Versorgung ihre Arztnummer, in Überweisungsfällen die Arztnummer des überweisenden Arztes sowie die Angaben nach § 291 Abs. 2 Nr. 1 bis 10 maschinenlesbar

aufzuzeichnen und zu übermitteln. 2Die Diagnosen nach Satz 1 Nr. 1 und 2 sind nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten in der jeweiligen vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen deutschen Fassung zu verschlüsseln. 3Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Deutsche Institut für medizinische Dokumentation und Information beauftragen, den in Satz 2 genannten Schlüssel um Zusatzkennzeichen zur Gewährleistung der für die Erfüllung der Aufgaben der Krankenkassen notwendigen Aussagefähigkeit des Schlüssels zu ergänzen. 4Von Vertragsärzten durchgeführte Operationen und sonstige Prozeduren sind nach dem vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen Schlüssel zu verschlüsseln. 5Das Bundesministerium für Gesundheit gibt den Zeitpunkt des Inkrafttretens der jeweiligen Fassung des Diagnosenschlüssels nach Satz 2 sowie des Prozedurenschlüssels nach Satz 4 im Bundesanzeiger bekannt.

Absatz 1 neugefasst durch G vom 21. 12. 1992 (BGBl I S. 2266). Satz 1 geändert durch G vom 28. 5. 2008 (BGBl I S. 874). Satz 1 Nummer 3 geändert durch G vom 13. 6. 1994 (BGBl I S. 1229) und 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190). Satz 2 geändert durch G vom 22. 12. 1999 (BGBl I S. 2626), V vom 29. 10. 2001 (BGBl I S. 2785), 25. 11. 2003 (BGBl I S. 2304) und 31. 10. 2006 (BGBl I S. 2407). Satz 3 neugefasst durch G vom 22. 12. 1999 (a. a. O.), geändert durch V vom 25. 11. 2003 (a. a. O.) und 31. 10. 2006 (a. a. O.). Sätze 4 und 5 angefügt durch G vom 22. 12. 1999 (a. a. O.), geändert durch V vom 25. 11. 2003 (a. a. O.) und 31. 10. 2006 (a. a. O.).

(1a) Für die Erfüllung der Aufgaben nach § 106a sind die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte verpflichtet und befugt, auf Verlangen der Kassenärztlichen Vereinigungen die für die Prüfung erforderlichen Befunde vorzulegen.

Absatz 1a eingefügt durch G vom 13. 6. 1994 (BGBl I S. 1229), geändert durch G vom 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190).

(1b) 1Ärzte, Einrichtungen und medizinische Versorgungszentren, die ohne Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Krankenkassen oder ihren Verbänden Verträge zu besonderen Versorgungsformen (§ 140a) oder zur Versorgung nach § 73b abgeschlossen haben, psychiatrische Institutsambulanzen sowie Leistungserbringer, die gemäß § 116b Abs. 2 an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung teilnehmen, übermitteln die in Absatz 1 genannten Angaben, bei Krankenhäusern einschließlich ihres Institutionskennzeichens, an die jeweiligen Krankenkassen im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern; vertragsärztliche Leistungserbringer können in den Fällen des § 116b die Angaben über die Kassenärztliche Vereinigung übermitteln. 2Das Nähere regelt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit Ausnahme der Datenübermittlung der Leistungserbringer, die gemäß § 116b Absatz 2 an der ambulanten spezialärztlichen Versorgung teilnehmen, sowie der psychiatrischen Institutsambulanzen. 3Die psychiatrischen Institutsambulanzen übermitteln die Angaben nach Satz 1 zusätzlich an die DRG-Datenstelle nach § 21 Absatz 1 Satz 1 des Krankenhausentgeltgesetzes. 4Die Selbstverwaltungspartner nach § 17b Absatz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes vereinbaren für die Dokumentation der Leistungen der psychiatrischen Institutsambulanzen nach Satz 1 bis spätestens zum 30. April 2012 einen bundeseinheitlichen Katalog sowie das Nähere zur Datenübermittlung nach Satz 3; für die Umsetzung des Prüfauftrags nach § 17d Absatz 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes vereinbaren sie dabei auch, ob und wie der Prüfauftrag auf der Grundlage der Daten einer Vollerhebung oder einer repräsentativen Stichprobe der Leistungen psychiatrischer Institutsambulanzen sachgerecht zu erfüllen ist. 5§ 21 Absatz 4, Absatz 5 Satz 1 und 2 sowie Absatz 6 des Krankenhausentgeltgesetzes ist für die Vereinbarung zur Datenübermittlung entsprechend anzuwenden. 6Für die Vereinbarung einer bundeseinheitlichen Dokumentation der Leistungen der psychiatrischen Institutsambulanzen gilt § 21 Absatz 4 und 6 des Krankenhausentgeltgesetzes entsprechend mit der Maßgabe, dass die Schiedsstelle innerhalb von sechs Wochen entscheidet. 7Die Schiedsstelle entscheidet innerhalb von sechs Wochen nach Antrag einer Vertragspartei auch über die Tatbestände nach Satz 4 zweiter Halbsatz, zu denen keine Einigung zustande gekommen ist.

Absatz 1b eingefügt durch G vom 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190). Satz 1 geändert durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl I S. 378), 28. 5. 2008 (BGBl I S. 874), 17. 3. 2009 (BGBl I S. 534), 22. 12. 2011 (BGBl I S. 2983) und 16. 7. 2015 (BGBl I S. 1211). Satz 2 neugefasst durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl I S. 378), geändert durch G vom 17. 7. 2009 (BGBl I S. 1990) und 22. 12. 2011 (a. a. O.). Sätze 3 und 4 angefügt durch G vom 17. 3. 2009 (a. a. O.). Sätze 5 bis 8 gestrichen durch G vom 17. 7. 2009 (a. a. O.). Satz 4 neugefasst und Sätze 5 bis 7 angefügt durch G vom 22. 12. 2011 (BGBl I S. 2983).

(2) 1Für die Abrechnung der Vergütung übermitteln die Kassenärztlichen Vereinigungen im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern den Krankenkassen für jedes Quartal für jeden Behandlungsfall folgende Daten:

  1. 1.
  2. 2.

    Arzt- oder Zahnarztnummer, in Überweisungsfällen die Arzt- oder Zahnarztnummer des überweisenden Arztes,

  3. 3.

    Art der Inanspruchnahme,

  4. 4.

    Art der Behandlung,

  5. 5.

    Tag der Behandlung,

  6. 6.

    abgerechnete Gebührenpositionen mit den Schlüsseln nach Absatz 1 Satz 5, bei zahnärztlicher Behandlung mit Zahnbezug und Befunden,

  7. 7.

    Kosten der Behandlung.

2Die Kassenärztlichen Vereinigungen übermitteln für die Durchführung der Programme nach § 137g die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 137f festgelegten Angaben versichertenbezogen an die Krankenkassen, soweit sie an der Durchführung dieser Programme beteiligt sind. 3Die Kassenärztlichen Vereinigungen übermitteln den Krankenkassen die Angaben nach Satz 1 für Versicherte, die an den Programmen nach § 137f teilnehmen, versichertenbezogen. 4§ 137f Abs. 3 Satz 2 bleibt unberührt.

Absatz 2 Satz 1 neugefasst durch G vom 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190). Satz 1 Nummer 6 geändert durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl I S. 378). Satz 1 Nummer 7 geändert und Nummer 8 gestrichen durch G vom 20. 12. 2012 (BGBl I S. 2789). Sätze 2 bis 5 angefügt durch G vom 10. 12. 2001 (BGBl I S. 3465). Satz 2 gestrichen durch G vom 22. 12. 2011 (BGBl I S. 2983); bisherige Sätze 3 bis 5 wurden Sätze 2 bis 4. Satz 2 geändert durch G vom 22. 12. 2011 (a. a. O.).

(2a) Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen sowie Leistungserbringer, die ohne Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Krankenkassen oder ihren Verbänden Verträge zu besonderen Versorgungsformen (§ 140a) oder zur Versorgung nach § 73b abgeschlossen haben, sowie Leistungserbringer, die gemäß § 116b Abs. 2 an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung teilnehmen, sind verpflichtet, die Angaben gemäß § 292 aufzuzeichnen und den Krankenkassen zu übermitteln; vertragsärztliche Leistungserbringer können in den Fällen des § 116b die Angaben über die Kassenärztliche Vereinigung übermitteln.

Absatz 2a eingefügt durch G vom 13. 6. 1994 (BGBl I S. 1229), geändert durch G vom 22. 12. 1999 (BGBl I S. 2626), 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190), 26. 3. 2007 (BGBl I S. 378), 28. 5. 2008 (BGBl I S. 874), 22. 12. 2011 (BGBl I S. 2983) und 16. 7. 2015 (BGBl I S. 1211).

(3) Die Vertragsparteien der Verträge nach § 82 Abs. 1 und § 87 Abs. 1 vereinbaren als Bestandteil dieser Verträge das Nähere über

  1. 1.

    Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen für die vertragsärztlichen Leistungen,

  2. 2.

    Form und Inhalt der im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erforderlichen Vordrucke,

  3. 3.

    die Erfüllung der Pflichten der Vertragsärzte nach Absatz 1,

  4. 4.

    die Erfüllung der Pflichten der Kassenärztlichen Vereinigungen nach Absatz 2, insbesondere auch Form, Frist und Umfang der Weiterleitung der Abrechnungsunterlagen an die Krankenkassen oder deren Verbände,

  5. 5.

    Einzelheiten der Datenübermittlung einschließlich einer einheitlichen Datensatzstruktur und der Aufbereitung von Abrechnungsunterlagen nach den §§ 296 und 297.

Absatz 3 Satz 1 erster Satzteil geändert durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl I S. 378). Satz 1 Nummern 1 bis 3 geändert durch G vom 21. 12. 1992 (BGBl I S. 2266). Satz 1 Nummer 5 neugefasst durch G vom 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190), geändert durch G vom 22. 12. 2011 (BGBl I S. 2983). Satz 2 gestrichen durch G vom 22. 12. 2011 (a. a. O.). Satz 3 gestrichen durch G vom 26. 3. 2007 (a. a. O.).

(4) 1Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Einrichtungen und medizinischen Versorgungszentren haben die für die Abrechnung der Leistungen notwendigen Angaben der Kassenärztlichen Vereinigung im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zu übermitteln. 2Das Nähere regelt die Kassenärztliche Bundesvereinigung.

Absatz 4 neugefasst durch G vom 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190). Satz 1 geändert durch G vom 28. 5. 2008 (BGBl I S. 874).

Absatz 5 gestrichen durch G vom 16. 7. 2015 (BGBl I S. 1211).

Zu § 295: Vgl. Bekanntmachung nach den §§ 295 und 301 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) zur Anwendung des Diagnosenschlüssels vom 6. November 2015 (BAnz AT 23.11.2015 B4) und Bekanntmachung nach den §§ 295 und 301 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) zur Anwendung des Operationen- und Prozedurenschlüssels vom 6. November 2015 (BAnz AT 23.11.2015 B5).

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