Medizinischer Dienst

Rechtswörterbuch

 Normen 

§§ 275 - 283 SGB V

§ 18 SGB XI

 Information 

1. Einführung

Der Medizinische Dienst ist eine Arbeitsgemeinschaft der gesetzlichen Krankenversicherungen in der Rechtsform einer Körperschaft des öffentlichen Rechts.

Grundsätzlich besteht in jedem Bundesland eine eigenständige Arbeitsgemeinschaft. Ausnahmen sind:

  • In Nordrhein-Westfalen gibt es zwei Medizinische Dienste: den MDK Nordrhein und den MDK Westfalen-Lippe.

  • Berlin und Brandenburg haben einen landesübergreifenden MDK mit Sitz in Potsdam.

  • Die Medizinischen Dienste in Hamburg und Schleswig-Holstein haben sich zum MDK Nord zusammengeschlossen.

Der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) hat seinen Sitz in Essen.

Die Vertretung erfolgt durch den Geschäftsführer, die Verwaltung durch den Verwaltungsrat und die Finanzierung durch die Mitglieder.

2. Aufgaben

2.1 Allgemein

Die Aufgaben des Medizinischen Dienstes sind u.a.:

  • Gutachterliche Stellungnahmen zu

    • Zweifelsfällen einer Arbeitsunfähigkeit

    • Notwendigkeit, Art, Umfang und Dauer einer Rehabilitationsmaßnahme

    • Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung

    • Notwendigkeit und Dauer einer häuslicher Krankenpflege

  • Feststellung der Pflegebedürftigkeit und Bestimmung der Pflegestufe

2.2 Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit

Der Arbeitgeber kann gemäß § 275 Abs. 1a S. 3 SGB V verlangen, dass die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes zur Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit einholt. Der Anspruch kann nur dann von der Krankenkasse abgelehnt werden, wenn sich die medizinischen Voraussetzungen der Arbeitsunfähigkeit eindeutig aus den der Krankenkasse vorliegenden ärztlichen Unterlagen ergeben.

Hinweis:

Nicht zulässig ist, dass der Arbeitgeber die Arbeitsunfähigkeit durch den Betriebsarzt bzw. Amtsarzt überprüfen lässt.

Dabei ist der Medizinische Dienst berechtigt, den Arbeitnehmer einer eigenständigen Untersuchung zu unterziehen (§ 62 SGB I). Der Arbeitnehmer kann diese Mitwirkung nur aus den in § 65 SGB I genannten Gründen ablehnen.

Unterlässt der Arbeitnehmer seine Mitwirkung, so kann die Krankenkasse die Zahlung des Krankengeldes einstellen bzw. - wenn der Arbeitnehmer sich noch im Entgeltfortzahlungszeitraum befindet - eine Kündigung aussprechen.

Kommt der Medizinische Dienst zu dem Ergebnis, dass keine Arbeitsunfähigkeit gegeben ist, wird der Arbeitnehmer hierüber informiert. Gegen die Entscheidung können sowohl der Arbeitnehmer als auch der ihn behandelnde Arzt Widerspruch einlegen.

Zudem ist der behandelnde Arzt berechtigt, ein Zweitgutachten anzufordern.

2.3 Feststellung der Pflegebedürftigkeit und Bestimmung der Pflegestufe

Der Medizinische Dienst wird gemäß § 18 SGB XI durch die Pflegekasse mit der Prüfung beauftragt, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt.

Das Verfahren unterliegt dem Untersuchungsgrundsatz gemäß § 20 SGB X, aber es bestehen Vorgaben zu dem Verfahren. So muss z.B. die Untersuchung grundsätzlich im häuslichen Wohnbereich des Versicherten durchgeführt werden, es sei denn der Versicherte befindet sich längerfristig im Krankenhaus etc. oder aufgrund einer eindeutigen Aktenlage steht das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits fest.

Die Pflegekasse ist grundsätzlich an das Ergebnis des Gutachtens nicht gebunden, die Entscheidung ergeht allein durch die Pflegekasse. Gegen die Entscheidung ist zunächst Widerspruch einzulegen. Bei der Begründung des Widerspruchs sollte dabei auf Beweismittel verwiesen werden, insbesondere kann ein minutiös geführtes Pflegetagebuch der Pflegeperson mit konkreten Zeitmessungen vorgelegt werden (BSG 28.05.2003 - B 3 P 6/02 R).

 Siehe auch 

http://www.mdk.de (Internetauftritt des Medizinischen Dienstes)

Felix: Die Krankenhausbehandlung im Spannungsfeld von Therapiefreiheit und Wirtschaftlichkeitsgebot. Wie weit reicht die Prüfungskompetenz des MDK im Rahmen von § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V?; Neue Zeitschrift für Sozialrecht - NZS 2012, 1

Gaertner/Gnatzy: Zum Sachverständigenstatus im Medizinischen Dienst der Krankenversicherung am Beispiel des MDK Hessen; Gesundheit und Pflege - GuP 2011, 166

Richter: Die Prüflogik des Gesetzgebers: Überschneidungen und Unterschiede zwischen MDK-Prüfung und heimaufsichtlicher Überwachung; Gesundheit und Pflege - GuP 2012, 56

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