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Medizinischer Dienst

Autor:
 Normen 

§§ 275 – 283 SGB V

§§ 18 – 18e SGB XI

§§ 53c – 53d SGB XI

 Information 

1. Einführung

Der Medizinische Dienst ist eine Körperschaft des öffentlichen Rechts zur Erfüllung von gesetzlich geregelten Aufgaben des Kranken- und Pflegeversicherungsrechts.

Der Medizinische Dienst ist organisatorisch von den Krankenkassen gelöst.

Auch der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) wurde vom GKV-Spitzenverband organisatorisch gelöst und als eigenständige Körperschaft des öffentlichen Rechts unter der Bezeichnung »Medizinischer Dienst Bund« (MD Bund) geführt. Der MD Bund erlässt die Richtlinien für die Tätigkeit der Medizinischen Dienste.

2. Beauftragung der Begutachtung

Die Pflegekassen beauftragen gemäß § 18 SGB XI den Medizinischen Dienst oder andere unabhängige Gutachter mit der Prüfung, ob bei der zu begutachtenden Person die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Pflegegrad vorliegt. Sie übermitteln die Aufträge zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit an den Medizinischen Dienst oder an die von ihnen beauftragten Gutachter. Die Übermittlung eines Auftrags hat innerhalb von drei Arbeitstagen ab Eingang des Antrags auf Pflegeleistungen nach § 33 Abs. 1 S. 1 SGB XI in gesicherter elektronischer Form zu erfolgen.

3. Aufgaben

3.1 Allgemein

Die Aufgaben des Medizinischen Dienstes sind u.a.:

  • Gutachterliche Stellungnahmen zu

    • Zweifelsfällen einer Arbeitsunfähigkeit

    • Notwendigkeit, Art, Umfang und Dauer einer Rehabilitationsmaßnahme

    • Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung

    • Notwendigkeit und Dauer einer häuslicher Krankenpflege

  • Feststellung der Pflegebedürftigkeit und Bestimmung der Pflegegrade:

    § 18a SGB XI: Feststellung der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten gemäß der in § 14 Abs. 2 SGB XI genannten Kriterien und nach Maßgabe des § 15 SGB XI sowie die Ermittlung der voraussichtlichen Dauer der Pflegebedürftigkeit

3.2 Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit

Der Arbeitgeber kann gemäß § 275 Abs. 1a S. 3 SGB V verlangen, dass die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes zur Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit einholt. Der Anspruch kann nur dann von der Krankenkasse abgelehnt werden, wenn sich die medizinischen Voraussetzungen der Arbeitsunfähigkeit eindeutig aus den der Krankenkasse vorliegenden ärztlichen Unterlagen ergeben.

Hinweis:

Nicht zulässig ist, dass der Arbeitgeber die Arbeitsunfähigkeit durch den Betriebsarzt bzw. Amtsarzt überprüfen lässt. Etwas anderes gilt für den Bereich des Arbeitsrechts des öffentlichen und kirchlichen Dienstes.

Dabei ist der Medizinische Dienst berechtigt, den Arbeitnehmer einer eigenständigen Untersuchung zu unterziehen (§ 62 SGB I). Der Arbeitnehmer kann diese Mitwirkung nur aus den in § 65 SGB I genannten Gründen ablehnen.

Unterlässt der Arbeitnehmer seine Mitwirkung, so kann die Krankenkasse die Zahlung des Krankengeldes einstellen bzw. – wenn der Arbeitnehmer sich noch im Entgeltfortzahlungszeitraum befindet – eine Kündigung aussprechen.

Kommt der Medizinische Dienst zu dem Ergebnis, dass keine Arbeitsunfähigkeit gegeben ist, wird der Arbeitnehmer hierüber informiert. Gegen die Entscheidung können sowohl der Arbeitnehmer als auch der ihn behandelnde Arzt Widerspruch einlegen.

Zudem ist der behandelnde Arzt berechtigt, ein Zweitgutachten anzufordern.

3.3 Feststellung der Pflegebedürftigkeit und Bestimmung der Pflegegrade

Der Medizinische Dienst wird gemäß § 18 SGB XI durch die Pflegekasse mit der Prüfung beauftragt, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Grad der Pflegebedürftigkeit vorliegt.

Hinweis:

Die Vorschriften über die Begutachtung des Pflegebedürftigen durch den Medizinischen Dienst (§§ 18a – 18e SGB XI) sind zum 01.07.2023 neu strukturiert und systematisiert worden, so dass verfahrens- und leistungsrechtliche Inhalte in voneinander getrennten Vorschriften übersichtlicher und adressatengerechter aufbereitet wurden.

Begutachtungsverfahren:

Rechtsgrundlage sind die §§ 18a – 18e SGB XI. Das Verfahren unterliegt dem Untersuchungsgrundsatz gemäß § 20 SGB X, aber es bestehen Vorgaben zu dem Verfahren. So muss z.B. die Untersuchung grundsätzlich im häuslichen Wohnbereich des Versicherten durchgeführt werden, es sei denn der Versicherte befindet sich längerfristig im Krankenhaus etc. oder aufgrund einer eindeutigen Aktenlage steht das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits fest.

Die Begutachtung von Pflegebedürftigkeit erfolgt gemäß § 18a Abs. 2 SGB XI grundsätzlich durch eine umfassende persönliche Befunderhebung im Wohnbereich der antragstellenden Person.

§ 18b Abs. 1 S. 1 SGB XI umschreibt den erforderlichen Inhalt des Gutachtens.

Die Pflegekasse ist grundsätzlich an das Ergebnis des Gutachtens nicht gebunden, die Entscheidung ergeht allein durch die Pflegekasse. Gegen die Entscheidung ist zunächst Widerspruch einzulegen. Bei der Begründung des Widerspruchs sollte dabei auf Beweismittel verwiesen werden, insbesondere kann ein minutiös geführtes Pflegetagebuch der Pflegeperson mit konkreten Zeitmessungen vorgelegt werden (BSG 28.05.2003 – B 3 P 6/02 R).

 Siehe auch 

Arbeitsunfähig erkrankter Arbeitnehmer

Behandlungsvertrag

Einsicht in Krankenunterlagen

Gesetzliche Pflegeversicherung

Patientenrechte

http://www.mdk.de (Internetauftritt des Medizinischen Dienstes)

Felix: Die Krankenhausbehandlung im Spannungsfeld von Therapiefreiheit und Wirtschaftlichkeitsgebot. Wie weit reicht die Prüfungskompetenz des MDK im Rahmen von § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V?; Neue Zeitschrift für Sozialrecht – NZS 2012, 1

Gaertner/Gnatzy: Zum Sachverständigenstatus im Medizinischen Dienst der Krankenversicherung am Beispiel des MDK Hessen; Gesundheit und Pflege – GuP 2011, 166

Richter: Die Prüflogik des Gesetzgebers: Überschneidungen und Unterschiede zwischen MDK-Prüfung und heimaufsichtlicher Überwachung; Gesundheit und Pflege – GuP 2012, 56