Gesetzliche Pflegeversicherung - Leistungen

Rechtswörterbuch

 Normen 

SGB XI

PflvDV

 Information 

1. Allgemein

Die Pflegeversicherung gewährt die in § 28 SGB XI aufgeführten Leistungen.

Gemäß § 30 SGB XI wird die Notwendigkeit und Höhe einer Anpassung der Leistungen der Pflegeversicherung alle drei Jahre von der Bundesregierung überprüft. Als Orientierungswert für die Prüfung der Notwendigkeit einer Anpassung dient die kumulierte Preisentwicklung in den letzten drei abgeschlossenen Kalenderjahren.

2. Pflegestützpunkte zur Stärkung der ambulanten Versorgung

Zur Vernetzung der auf der wohnortnahen Ebene bestehenden Versorgungsangebote sind von den Pflege- und Krankenkassen Pflegestützpunkte (§ 7c SGB XI) eingerichtet. Ihre Aufgaben sind:

  • Auskunft und Beratung über die möglichen Sozialleistungen und sonstigen Hilfsangebote

  • Koordinierung aller für die wohnortnahe Versorgung und Betreuung in Betracht kommenden gesundheitsfördernden, präventiven, kurativen, rehabilitativen und sonstigen medizinischen sowie pflegerischen und sozialen Hilfs- und Unterstützungsangebote einschließlich der Hilfestellung bei der Inanspruchnahme der Leistungen

  • Vernetzung aufeinander abgestimmter pflegerischer und sozialer Betreuungs- und Entlastungsangebote

Es wird je 20.000 Einwohner ein Pflegestützpunkt eingerichtet, wobei je nach Einwohnerstruktur eine Abweichung möglich ist.

3. Gleichzeitige Gewährung von Pflegegeld und Kurzzeit- beziehungsweise Verhinderungspflege

Zur Stärkung des Grundsatzes "ambulant vor stationär" wird gemäß dem geänderten § 37 SGB XI eine gleichzeitige Gewährung der Hälfte des bisher bezogenen Pflegegeldes der jeweiligen Pflegestufe nach § 37 SGB XI und der Leistungen der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI oder der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI ermöglicht.

4. Poolen von Leistungsansprüchen

Nicht zuletzt aufgrund der demografischen Entwicklung werden neue Wohnformen gefördert mit dem Ziel, eine stationäre Unterbringung weitestgehend zu vermeiden.

Insofern ist es gemäß § 36 SGB XI auch möglich, dass mehrere Pflegebedürftige Pflege- und Betreuungsleistungen sowie eine hauswirtschaftliche Versorgung gemeinsam als Sachleistung in Anspruch nehmen (Poolen der Leistungen). Dies kann z.B. im Rahmen einer Wohngemeinschaft, in der Nachbarschaft etc. sein.

5. Stärkung neuer Wohn- und Betreuungsformen

Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen erhalten neben dem Anspruch auf ambulante Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI oder neben dem Anspruch auf Pflegegeld nach § 37 SGB XI (oder neben dem Anspruch auf die Kombinationsleistung nach § 38 SGB XI) gemäß § 38a SGB XI zusätzlich einen pauschalen Wohngruppenzuschlag. Der Zuschlag beträgt 205,00 EUR monatlich.

Hinweis:

Ab dem 01.01.2017 wird der Betrag auf 214,00 EUR erhöht.

Die Leistung wird pauschal (ebenso wie das Pflegegeld) zur eigenverantwortlichen Verwendung für die Organisation sowie Sicherstellung der Pflege in der Wohngemeinschaft gewährt. Damit wird diese Versorgungsform vom Gesetzgeber gestärkt und es wird berücksichtigt, dass in Wohngemeinschaften für Pflegebedürftige besondere Aufwendungen entstehen. Der Zuschlag wird zwar als Pauschale, aber nur zweckgebunden gewährt: Voraussetzung für die Zahlung des Zuschlages ist, dass in der Wohngruppe mindestens eine Pflegekraft organisatorische, verwaltende oder pflegerische Tätigkeiten verrichtet (Präsenzkraft). Auf einen konkreten Nachweis entstandener Kosten wird bewusst verzichtet.

Der Zuschlag kann nach der Gesetzesbegründung (BT-Drs. 17/9369) z.B. auch dafür genutzt werden, eine von den Pflegekassen anerkannte Einzelpflegekraft dafür zu entlohnen, dass sie - neben der über die Sachleistung bereits finanzierte Pflege- und Betreuungstätigkeit - verwaltende Tätigkeiten in der Wohngruppe übernimmt.

Pflegebedürftige haben Anspruch auf einen Wohngruppenzuschlag, wenn es sich um ein organisiertes gemeinschaftliches Wohnen von regelmäßig mindestens zwei (und höchstens neun weiteren) Pflegebedürftigen zum Zweck der gemeinschaftlichen pflegerischen Versorgung in einer gemeinsamen Wohnung mit häuslicher pflegerischer Versorgung handelt.

Leistungen der Eingliederungshilfe bleiben durch die Einführung dieser Regelung unberührt, sie sind im Verhältnis zur Pflegeversicherung nicht nachrangig (§ 13 Abs. 3 SGB XI).

6. Verbesserung der medizinischen Versorgung insbesondere in Pflegeheimen

Die Regelungen in § 87a SGB V zielen darauf ab, dauerhaft die medizinische Versorgung in Pflegeheimen zu stärken:

Um die Hausbesuchstätigkeit bei Bewohnern in stationären Pflegeeinrichtungen, insbesondere durch an der fachärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte, oder den Abschluss von Kooperationsverträgen mit den genannten Einrichtungen zu fördern, können die Gesamtvertragspartner auf Landesebene Zuschläge für besonders förderwürdige Leistungen oder Leistungserbringer auf der Grundlage bestimmter Anforderungen vereinbaren.

Im Hinblick auf die erwarteten Einsparungen in anderen Leistungsbereichen wird die Möglichkeit, Zuschläge zu vereinbaren, zunächst befristet.

7. Demenzkranke und psychisch kranke Menschen

Mit den §§ 123 ff. SGB XI wurden für Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz (§ 45a SGB XI) Leistungsverbesserungen in der sozialen und privaten Pflegeversicherung eingeführt. Menschen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen und psychischen Erkrankungen haben einen besonderen Hilfe- und Betreuungsbedarf, der vor allem über den Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege, also der Körperpflege, der Ernährung und der Mobilität, hinausgeht. Bei diesem Personenkreis spielen die körperlichen Defizite häufig nicht die zentrale Rolle. Ihr dennoch bestehender Hilfe- und Betreuungsbedarf kann nach den bisherigen Regelungen oftmals nicht ausreichend bei der Begutachtung erfasst werden.

Aus diesem Grund wird der Begriff der Pflegebedürftigkeit neu definiert werden. Das Bundesministerium für Gesundheit wird die weiteren Schritte für die Einführung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs von einem Expertenbeirat fachlich fundiert vorbereiten lassen.

Bis zum Inkrafttreten eines Gesetzes, das die Leistungsgewährung aufgrund eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und eines entsprechenden Begutachtungsverfahrens regelt, sollen Menschen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz jedoch bereits höhere Leistungen erhalten und neben Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung auch Betreuungsleistungen in Anspruch nehmen können.

Die Leistungen für Pflegebedürftige der Pflegestufe III mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz wurden im Rahmen dieser Übergangsregelung nicht erhöht. Nur Pflegebedürftige der Pflegestufe 0, Pflegestufe I und Pflegestufe II mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz waren durch die vormalige Begutachtung benachteiligt. Es bestehen folgende Übergangsleistungen:

  • Pflegebedürftige der sogenannten Pflegestufe 0 mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz erhalten 50 Prozent der Leistungen, die für Pflegestufe I nach den §§ 36 und 37 SGB XI vorgesehen sind. Verhinderungspflege (§ 39) sowie Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen (§ 40) können in vollem Umfang in Anspruch genommen werden, ebenso die Pflegeberatung (§ 7a), Pflegekurse (§ 45) und zusätzliche Betreuungsleistungen (§ 45b).

  • Pflegebedürftige der Pflegestufen I und II mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz erhalten erhöhte Leistungsbeträge, nämlich eine Erhöhung um 33 % des jeweiligen Differenzwertes zwischen dem Leistungsbetrag ihrer Pflegestufe und dem Leistungsbetrag der nächsthöheren Pflegestufe.

  • Zudem besteht gemäß § 124 SGB XI ein Anspruch auf häusliche Betreuung.

8. Bildung eines Pflegevorsorgefonds

In der sozialen Pflegeversicherung wird ein Sondervermögen unter dem Namen "Vorsorgefonds der sozialen Pflegeversicherung" errichtet. Mit der Bildung des Sondervermögens soll die Finanzierung der aufgrund der demografischen Entwicklung im Zeitverlauf deutlich steigenden Leistungsausgaben gerechter auf die Generationen verteilt und so auch der Gefahr einer Beschränkung des Leistungsniveaus der Pflegeversicherung begegnet werden.

Gemäß § 134 SGB XI wird die Verwaltung des Sondervermögens einschließlich der Anlage der aus dem Ausgleichsfonds stammenden Mittel durch die Deutsche Bundesbank vorgenommen.

 Siehe auch 

Hassel/Gurgel/Otto: Handbuch des Fachanwalts Sozialrecht; 5. Auflage 2015

Igl: Das Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung; Neue Juristische Wochenschrift - NJW 2008, 2214

Marschner: Die reformierte Pflegeversicherung. Änderung durch das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz; Neue Wirtschafts-Briefe - NWB 2008, 2371

Richter: Das Pflegestärkungsgesetz I; Neue Juristische Wochenschrift - NJW 2015, 1271