Gesetzliche Pflegeversicherung

Rechtswörterbuch

 Normen 

SGB XI

PflegeVG

 Information 

1. Allgemein

Rechtsgrundlagen der Pflegeversicherung sind das SGB XI und das Pflegeversicherungsgesetz (PflegeVG), die auch Bestimmungen über den Pflegeversicherungsschutz der privat Krankenversicherten enthalten.

Das "Erste Gesetz zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften" ist am 01.01.2015 in Kraft getreten. Damit kam es im Wesentlichen zu folgenden Änderungen:

  • In einem ersten Schritt werden die Leistungen der Pflegeversicherung zur Stärkung der häuslichen Pflege insbesondere durch Kurzzeit- und Verhinderungspflege, Tages- und Nachtpflege und neue ambulante Wohnformen ausgeweitet und flexibilisiert. Pflegebedürftige, einschließlich Pflegebedürftige der sogenannten Pflegestufe 0, können diese entsprechend ihrer individuellen Bedarfslage passgenau zusammenstellen.

  • Betreuungsleistungen in der ambulanten und stationären Pflege werden zur Verbesserung der Lebensqualität der Betroffenen und zur Entlastung pflegender Angehöriger ausgebaut.

  • Sach- und Geldleistungen der Pflegeversicherung, die als Euro-Beträge gesetzlich festgesetzt sind, werden - orientiert an der Preisentwicklung der letzten drei Jahre - angepasst.

  • Die finanziellen Grundlagen der Pflegeversicherung werden verbessert. Der Beitragssatz wurde zum 1. Januar 2015 um 0,3 Beitragssatzpunkte angehoben. Mit der Bildung eines Vorsorgefonds soll die Finanzierung der aufgrund der demografiebedingt im Zeitverlauf steigenden Leistungsausgaben gerechter auf die Generationen verteilt werden.

2. Träger

Träger der Pflegeversicherung sind gemäß §§ 1 Abs. 3, 46 SGB XI die Pflegekassen. Die Aufgaben der Pflegekassen werden von den Krankenkassen wahrgenommen. Bei jeder Krankenkasse ist eine Pflegekasse eingerichtet.

Pflegekassen sind rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung. Sie haben aber keine eigenen Organe. Organe der Pflegekassen sind die Organe der Krankenkassen, bei denen sie errichtet sind.

3. Versicherte

Die Mitgliedschaft in der sozialen Pflegeversicherung folgt gemäß § 20 SGB XI grundsätzlich der Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung:

  • Die versicherungspflichtigen Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung sind Pflichtversicherte in der sozialen Pflegeversicherung (§ 20 Abs. 1 SGB XI).

  • Freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherte sind zwar grundsätzlich gemäß § 20 Abs. 3 SGB XI ebenfalls versicherungspflichtig zur sozialen Pflegeversicherung. Sie haben aber die Möglichkeit, sich innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht bei der Pflegekasse von der Versicherungspflicht befreien zu lassen. Voraussetzung der Befreiung ist der Nachweis dass sie bei einem privaten Versicherungsunternehmen gegen Pflegebedürftigkeit versichert sind.

  • Privat Krankenversicherte sind zum Abschluss einer privaten Pflegeversicherung verpflichtet.

  • Bei Vorliegen der in § 25 SGB XI genannten Voraussetzungen besteht ein Anspruch auf eine Familienversicherung für die Ehepartner, Lebenspartner und die Kinder von Mitgliedern sowie die Kinder von familienversicherten Kindern.

4. Beiträge

Die Beiträge zur Pflegeversicherung werden von Arbeitnehmern und Arbeitgebern je zur Hälfte aufgebracht. Die Beitragsberechnung erfolgt analog zur Berechnung der Krankenversicherungsbeiträge. Es gelten die Geringfügigkeits- und Geringverdienergrenzen und auch die Beitragsbemessungsgrenze wie in der Krankenversicherung (§ 6 Abs. 1 SGB V). Die Beiträge zur sozialen Pflegeversicherung werden mit dem GSV-Beitrag an die zuständige Einzugsstelle überwiesen.

Freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung und der privaten Krankenversicherung versicherte Arbeitnehmer erhalten einen Beitragszuschuss zur Pflegeversicherung von ihrem Arbeitgeber (vgl. § 61 SGB XI). Der Zuschuss wird in der Höhe des Betrags gezahlt, der als Arbeitgeberanteil zu zahlen wäre. Bei privat krankenversicherten Arbeitnehmern ist als Zuschuss der Betrag maßgebend, der bei Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung zu zahlen wäre, höchstens jedoch die Hälfte des tatsächlich für die private Pflegeversicherung zu entrichtende Beitrags.

Bei der Höhe des Beitragssatzes wird wie folgt unterschieden:

  • Es besteht grundsätzlich ein Beitragssatz in Höhe von 2,35 %.

  • Kinderlose Versicherte zahlen einen Zuschlag und insofern einen Beitragssatz in Höhe von 2,60 %.

5. Pflegebedürftigkeit

5.1 Bisheriger Begriff

Pflegebedürftig sind gemäß § 14 Abs. 1 SGB XI Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder einer Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.

Hinweis:

Der Begriff der Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI unterscheidet sich von dem in anderen Gesetzen verwendeten Begriff.

Was als Krankheiten oder Behinderungen, gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen sowie der Hilfe anzusehen ist, ergibt sich aus den gesetzlichen Definitionen des § 14 Abs. 2 - 4 SGB XI.

5.2 Zukünftiger neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff

Es wird ab dem 01.01.2017 ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff eingeführt. Zum 1. Januar 2017 werden der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff und das Begutachtungsinstrument NBA im Rahmen des Verfahrens zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit in der sozialen Pflegeversicherung eingeführt. Die Feststellung von Pflegebedürftigkeit mit dem NBA führt dazu, dass alle Antragsteller eine pflegefachlich fundierte, differenzierte und der Schwere ihrer jeweiligen Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten entsprechende Einstufung erhalten. Viele Pflegebedürftige, insbesondere solche mit vorrangig kognitiven oder psychischen Beeinträchtigungen, erzielen dadurch auch höhere Leistungsansprüche.

Gemäß § 14 SGB XI n.F. werden als pflegebedürftig Personen definiert, die aufgrund von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen ihrer Selbstständigkeit oder ihrer Fähigkeiten nach Maßgabe der im Gesetz abschließend festgelegten Kriterien in den festgelegten Bereichen der Hilfe durch andere bedürfen. Der Hilfebedarf muss auf den in den Kriterien beschriebenen, gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten beruhen. Andere Ursachen für einen Hilfebedarf bleiben außer Betracht. Die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten werden personenbezogen und unabhängig vom jeweiligen (Wohn-) Umfeld ermittelt.

Dabei soll es künftig folgende Pflegestufen geben:

  1. 1.

    geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

  2. 2.

    erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

  3. 3.

    schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

  4. 4.

    schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

  5. 5.

    schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

Die Feststellung des Pflegegrads erfolgt ab dem 01.01.2017 gemäß § 15 SGB XI n.F. mit einem neuen, pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt. Das Begutachtungsinstrument ist in sechs Module gegliedert, die den sechs Bereichen in § 14 Abs. 2 SGB XI entsprechen.

6. Rehabilitation vor Pflege

Gemäß § 18a SGB XI besteht eine umfassende Informationspflicht der Pflegekassen gegenüber dem Antragsteller darüber, inwieweit die Durchführung einer Maßnahme zur medizinischen Rehabilitation angezeigt ist. Sie umfasst nicht nur die Fälle, in denen eine positive Rehabilitationsprognose besteht oder Therapiemaßnahmen empfohlen werden, sondern auch die Fälle, in denen keine Rehabilitationsmaßnahmen empfohlen werden. Das Begutachtungsverfahren wird auf diese Weise für den Versicherten auch im Hinblick auf diese Rehabilitationsaspekte transparent.

Gemäß § 31 SGB XI gilt der Grundsatz des Vorrangs der Rehabilitation vor einer Pflege. Dabei sind die Pflichten der Pflegekasse, die einen Rehabilitationsbedarf bei dem Versicherten feststellt, in § 31 Abs. 3 SGB XI erstmals konkretisiert worden.

Mit Einverständnis des Versicherten leitet die Pflegekasse eine entsprechende Mitteilung über den Rehabilitationsbedarf an den Rehabilitationsträger weiter, wobei die Mitteilung als Antragstellung für ein Rehabilitationsverfahren gemäß § 14 SGB IX gilt.

7. Sicherstellung einer frühzeitigen Beratung

In den §§ 7 f. SGB XI ist eine Beratungspflicht der Pflegekassen geregelt, nach der die Pflegekassen die Versicherten und ihre Angehörigen in den mit der Pflegebedürftigkeit zusammenhängenden Fragen zu beraten haben.

Dies umfasst die Beratung und Hilfestellung bei der Auswahl und Inanspruchnahme von Sozialleistungen sowie sonstigen Hilfsangeboten, die auf die Unterstützung von Menschen mit Pflege-, Versorgungs- oder Betreuungsbedarf ausgerichtet sind. Nach der Gesetzesbegründung (BT-Drucksache 16/7439) können dies neben Leistungen nach dem SGB XI u.a. eine Krankenpflege, eine Physiotherapie oder ein Essensdienst sein.

Die durch einen Pflegeberater erfolgende Pflegeberatung ist als Fallmanagement ausgestaltet. Die Organisation dieser Hilfen soll insofern durch die Pflegeberatung gewährleistet werden.

Gemäß § 7b SGB XI hat die Pflegekasse im Interesse einer frühzeitig einsetzenden Beratung unmittelbar nach erstmaligem Antragseingang einen Beratungstermin anzubieten, der grundsätzlich innerhalb von zwei Wochen nach Antragseingang durchzuführen ist. Alternativ kann die Pflegekasse Beratungsgutscheine ausstellen, nach denen die Betroffenen eine Beratung bei Beratungsstellen in Anspruch nehmen können, die von der Kasse in dem Gutschein zu benennen sind.

Im Interesse der zugehenden Beratung muss von der Pflegekasse ein Beratungstermin angeboten werden, der auf Wunsch des Versicherten in der häuslichen Umgebung oder in der Einrichtung, in der er lebt, stattzufinden hat. Hierüber ist der Versicherte aufzuklären. Auf Wunsch des Pflegebedürftigen kann der Beratungstermin auch nach Ablauf der Zwei-Wochen-Frist durchgeführt werden, worüber er ebenfalls aufzuklären ist.

8. Förderung der Selbsthilfe und des ehrenamtlichen Engagements

Die Förderung von Gruppen ehrenamtlich tätiger sowie sonstiger zum bürgerschaftlichen Engagement bereiter Personen, die sich die Unterstützung, allgemeine Betreuung und Entlastung von Pflegebedürftigen, von Personen mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf sowie von deren Angehörigen zum Ziel gesetzt haben, ist in § 45d Abs. 1 SGB XI geregelt. Die Förderung von Selbsthilfegruppen ist in § 45d Abs. 2 SGB XI eingefügt.

9. Pflegestufe

Das in § 18 SGB XI geregelte Verfahren zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit wurde wie folgt reformiert:

  • Damit die Pflegekasse bessere Möglichkeiten hat, innerhalb der gesetzlich verankerten Frist ihre Entscheidung über die Pflegebedürftigkeit zu treffen und dem Betroffenen mitzuteilen, können Gutachtenaufträge durch die Pflegekassen insbesondere in den Fällen drohender Fristüberschreitung nicht mehr nur an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung, sondern daneben unmittelbar auch an andere unabhängige Gutachter vergeben werden.

    Dabei wurde dem Versicherten im Hinblick auf den Gutachter ein Wahlrecht eingeräumt. Es wird festgelegt, dass dem Versicherten in der Regel drei Gutachter, auf deren Qualifikation und Unabhängigkeit hinzuweisen ist, zur Auswahl zu benennen sind. Hat sich der Antragsteller für einen der benannten Gutachter entschieden, wird dem Wunsch Rechnung getragen. Ist innerhalb einer Woche bei der Pflegekasse keine Auswahlentscheidung des Antragstellers eingegangen, bestimmt die Pflegekasse einen Gutachter aus der übersandten Liste.

  • Wenn die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid über den Antrag nicht innerhalb der gesetzlich festgelegten Frist (grundsätzlich spätestens fünf Wochen nach Eingang des Antrags) erteilt, hat die Pflegekasse nach Fristablauf für jede begonnene Woche 70,00 EUR an den Pflegebedürftigen zu zahlen. Dies gilt nach der Gesetzesbegründung (BT-Drs. 17/9369) auch, wenn die Fristen für die Begutachtung wegen besonderer Umstände gemäß Absatz 3 verkürzt sind. Eine Verpflichtung zu Zusatzzahlungen ist nicht angemessen und besteht daher nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat. Eine Verpflichtung zur Zusatzzahlung besteht ebenfalls nicht, wenn sich der Antragsteller auf Dauer in vollstationärer Pflege befindet und bereits als mindestens erheblich pflegebedürftig (mindestens Pflegestufe I) anerkannt ist. In diesen Fällen entstehen durch die Verzögerung keine Nachteile, denn die Versicherten werden in vollstationären Pflegeeinrichtungen unabhängig von der Pflegestufe umfassend gepflegt.

  • Der Antragsteller hat das Recht, dass ihm das Gutachten des Medizinischen Dienstes oder der anderen Gutachter zeitgleich mit der Versendung an die Pflegekasse zugesandt wird.

Die Zuordnung zu einer Pflegestufe, die Anerkennung als Härtefall sowie die Bewilligung von Leistungen können gemäß § 33 SGB XI auch befristet geleistet werden. Voraussetzung der Befristung ist die voraussichtliche Verringerung des Hilfebedarfs in der Zukunft nach der Einschätzung des Medizinischen Dienstes.

Die Befristung darf insgesamt einen Zeitraum von drei Jahren nicht überschreiten. Vor dem Ablauf der Zeit wird die Pflegekasse von sich aus tätig und überprüft eine Fortsetzung der Leistungen.

Um die Interessen der Betroffenen in Fragen der Begutachtung, Qualitätsentwicklung und der Transparenz von Qualitätsergebnissen stärker zu berücksichtigen, wurde die Beteiligung der Betroffenen mit dem neu eingefügten § 118 SGB XI ausgebaut und konkreter gefasst.

10. Rentenrechtlichen Berücksichtigung bei Pflege von gleichzeitig mehreren Pflegebedürftigen

Die Zahlung von Rentenversicherungsbeiträgen durch die Pflegeversicherung zugunsten einer Pflegeperson setzt voraus, dass diese einen oder mehrere Pflegebedürftige mindestens 14 Stunden wöchentlich pflegt.

Dabei erlaubt § 19 SGB XI ein Zusammenrechnen der Pflegezeiten von zwei oder mehreren Pflegebedürftigen. Dadurch werden Pflegepersonen in die Rentenversicherung mit einbezogen, die zum Beispiel zwei behinderte Kinder im Umfang von jeweils unter 14 Stunden wöchentlich, aber insgesamt über 14 Stunden wöchentlich pflegen. Die Regelung gilt nach der Gesetzesbegründung (BT-Drs. 17/9369) zum Beispiel auch in den Fällen, in denen beide Eltern gemeinsam zwei behinderte Kinder pflegen, wenn ein Elternteil bisher schon Rentenversicherungsbeiträge erhalten konnte, der andere Elternteil beide Kinder aber jeweils weniger als 14 Stunden wöchentlich gepflegt hat, bei einem Zusammenrechnen der Pflegezeiten nun aber auf über 14 Stunden wöchentlich kommt.

Hinweis:

Ab dem 01.01.2017 wird die notwendige Pflegezeit auf mindestens 10 Stunden abgesenkt.

11. Zulage für eine private Pflegeversicherung

Personen, die in einer gesetzlichen oder privaten Pflegeversicherung versichert sind und einen Mindestversicherungsbeitrag in Höhe von monatlich 10,00 EUR zahlen, haben gemäß § 126 SGB XI bei Vorliegen einer auf ihren Namen lautenden privaten Pflege-Zusatzversicherung unter den in § 127 Abs. 2 SGB XI genannten Voraussetzungen Anspruch auf eine Pflegevorsorgezulage in Höhe von monatlich 5,00 EUR.

Die für die Zahlung zuständige Stelle ist gemäß der Pflegevorsorgezulage-Durchführungsverordnung die Deutsche Rentenversicherung Bund.

12. Leistungen

Siehe insofern den Beitrag "Gesetzliche Pflegeversicherung - Leistungen".

 Siehe auch 

Hassel/Gurgel/Otto: Handbuch des Fachanwalts Sozialrecht; 5. Auflage 2015

Richter: Die neue soziale Pflegeversicherung - Ein leistungsrechtlicher Überblick; Neue Juristische Wochenschrift - NJW 2016, 598

Richter: Das Pflegestärkungsgesetz I; Neue Juristische Wochenschrift - NJW 2015, 1271