BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 17/13 R - Voraussetzungen für die Vergütung vertragsärztlicher Leistungen; Zulässigkeit sachlich-rechnerischer Richtigstellungen wegen Überschreitung der aufgrund eines Job-Sharings vom Zulassungsausschuss festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina

Bundessozialgericht
Urt. v. 28.08.2013, Az.: B 6 KA 17/13 R
Gericht: BSG
Entscheidungsform: Urteil
Datum: 28.08.2013
Referenz: JurionRS 2013, 51289
Aktenzeichen: B 6 KA 17/13 R
 

Verfahrensgang:

vorgehend:

LSG Baden-Württemberg - 29.08.2012 - AZ: L 5 KA 5456/10

SG Stuttgart - 26.08.2010 - AZ: S 10 KA 7219/07

in dem Rechtsstreit

Az: B 6 KA 17/13 R

L 5 KA 5456/10 (LSG Baden-Württemberg)

S 10 KA 7219/07 (SG Stuttgart)

...................................,

Klägerin und Revisionsklägerin,

Prozessbevollmächtigte: .........................................,

gegen

Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg - Hauptverwaltung -,

Albstadtweg 11, 70567 Stuttgart,

Beklagte und Revisionsbeklagte.

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 28. August 2013 durch den Vorsitzenden Richter Prof. Dr. W e n n e r , die Richterin Dr. D ü r i n g und den Richter E n g e l h a r d sowie die ehrenamtlichen Richter Dr. E i s e n k e i l und Dr. K r ä m e r

für Recht erkannt:

Tenor:

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 29. August 2012 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits auch im Revisionsverfahren.

Gründe

I

1

Streitig sind sachlich-rechnerische Richtigstellungen wegen Überschreitung der Gesamtpunktzahlvolumina in den Quartalen IV/2002 bis IV/2006.

2

Die klagende Gemeinschaftspraxis bestand in den streitbefangenen Quartalen aus zwei Psychologischen Psychotherapeuten, die in S. an der vertragspsychotherapeutischen Versorgung teilnahmen. Mit Beschluss vom 13.3.2002 ließ der Zulassungsausschuss (ZA) die Diplom-Psychologin D. (nunmehr: D.) mit Wirkung vom 1.4.2002 als Psychologische Psychotherapeutin zur Ausübung vertragspsychotherapeutischer Tätigkeit zu. Mit Wirkung ebenfalls ab dem 1.4.2002 wurde ihr und Herrn Diplom-Psychologe F. die Genehmigung zur Führung einer Gemeinschaftspraxis im Rahmen eines Job-Sharing gemäß § 33 Abs 2 Ärzte-ZV iVm § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 4 SGB V erteilt. Als Leistungsbeschränkung gemäß § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 4 SGB V iVm Abschnitt 4a Nr 23c Bedarfsplanungs-RichtlinienÄrzte (BedarfsplRL) wurden quartalsbezogene Gesamtpunktzahlvolumina auf Basis der gegenüber dem Vertragspsychotherapeuten Diplom-Psychologe F. in den vorausgegangenen vier Quartalen (IV/2000 bis III/2001) ergangenen Abrechnungsbescheiden festgesetzt. Das JobSharing wurde am 30.9.2007 beendet.

3

Mit Bescheid vom 11.8.2006 gewährte die Beklagte im Zuge der Neufestsetzung der fallzahlabhängigen Leistungsbegrenzung nach dem Honorarverteilungsvertrag (HVV) der Klägerin einen Aufschlag auf ihr Punktzahlgrenzvolumen ab dem Quartal I/2006. Grund hierfür sei der gegenüber der Fachgruppe überdurchschnittliche Leistungsumfang für verschiedene Gebührennummern. In Fällen, in denen der Leistungsbedarf einer Praxis in Punkten je Fall für einen bestimmten Leistungsbereich um mehr als 30 % über der entsprechenden Fallpunktzahl der Arztgruppe liege, werde ein Aufschlag auf das Punktzahlgrenzvolumen gewährt.

4

Einen Antrag der Klägerin auf Neuberechnung der Gesamtpunktzahlvolumina aus Dezember 2006 lehnte der ZA mit Beschluss vom 29.3.2007 ab. Aufgrund der Versorgungssituation im Landkreis R. bzw in der Stadt S. werde keine Notwendigkeit zur Aufstockung der Gesamtpunktzahlvolumina gesehen. Auf den hiergegen erhobenen Widerspruch wurden mit Beschluss vom 16.7.2008 die Gesamtpunktzahlvolumina ab dem Quartal IV/2006 erhöht. Im Übrigen wurde der Widerspruch zurückgewiesen. In dem anschließenden sozialgerichtlichen Verfahren hat sich die Beklagte für den Fall der Erhöhung der Punktzahlobergrenzen verpflichtet, die sich aus Überschreitungen der Gesamtpunktzahlvolumina ergebenden Rückforderungsbeträge für die entsprechenden Abrechnungszeiträume neu zu berechnen.

5

Zeitlich zuvor, unter dem 21.2.2007, erließ die Beklagte einen Rückforderungsbescheid, mit dem sie wegen Überschreitungen der Gesamtpunktzahlvolumina in den Quartalen III/2002 bis IV/2003, die mit einer Unterschreitung des Gesamtpunktzahlvolumens in dem Quartal II/2002 verrechnet worden seien, einen Betrag in Höhe von insgesamt 8624,44 Euro zurückforderte. Ebenfalls unter dem 21.2.2007 erließ sie einen entsprechenden Rückforderungsbescheid für die Quartale I/2004 bis IV/2004 und forderte insgesamt 4295,17 Euro zurück. Für die Quartale I/2005 bis IV/2005 wurde mit Rückforderungsbescheid vom 27.2.2007 ein Betrag in Höhe von insgesamt 11 914,44 Euro und für die Quartale I/2006 bis IV/2006 mit Rückforderungsbescheid vom 15.6.2007 ein Betrag in Höhe von insgesamt 29 838,59 Euro zurückgefordert.

6

Die Widersprüche der klagenden Gemeinschaftspraxis wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheiden vom 27.8.2007 (Quartale II/2002 bis IV/2005) und vom 24.9.2007 (Quartale I/2006 bis IV/2006) zurück. Das SG hat die Klagen hiergegen zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden und mit Urteil vom 26.8.2010 den Bescheid vom 21.2.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.8.2007 insoweit aufgehoben, als Honorar für die Quartale II/2002 und III/2002 zurückgefordert wurde. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen. Die Klägerin könne sich nur für die Quartale II/2002 und III/2002 aufgrund des Ablaufs der vierjährigen Ausschlussfrist auf Vertrauensschutz berufen.

7

Mit dem angefochtenen Urteil vom 29.8.2012 hat das LSG die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. Da die Verpflichtung zur Einhaltung der durch die Gesamtpunktzahlvolumina bestimmten Leistungsgrenze zentraler Bestandteil des Zulassungsverfahrens sei, habe der Klägerin deren Bedeutung bekannt sein müssen. Soweit sie geltend mache, die Anhebung der Gesamtpunktzahlvolumina sei zur Sicherstellung der Versorgung erforderlich gewesen, verkenne sie, dass für eine Neubestimmung der Gesamtpunktzahlvolumina allein die Zulassungsgremien zuständig seien, nicht jedoch die Beklagte. Im Falle eines besonderen Versorgungsbedarfs könne - wie vorliegend ab dem 1.1.2010 auch geschehen - eine Sonderbedarfszulassung oder Ermächtigung erteilt werden. Eine Ausdehnung des Praxisumfangs durch die Behandlung einer höheren Patientenzahl könne nur über die Fallzahlzuwachsregelungen und das dort erlaubte Mengenwachstum ermöglicht werden. In jedem Fall müsse die Klägerin von sich aus einen entsprechenden Antrag stellen. Es habe auch nicht der Beklagten im Rahmen einer Fürsorgepflicht oblegen, die Klägerin auf diese Möglichkeiten hinzuweisen. Die Klägerin müsse vielmehr eigenverantwortlich für die Einhaltung der Leistungsobergrenzen sorgen. Eine Überprüfung der Einhaltung dieser Grenzen sei der Klägerin auch möglich und zumutbar gewesen, da die abgerechneten Punktvolumina aus der Übersicht der abgerechneten Gebührennummern ablesbar seien. Sie könne sich auch nicht mit der Begründung auf Vertrauensschutz berufen, die Beklagte habe die Überschreitung der Gesamtpunktzahlvolumina über längere Zeit geduldet. Schließlich greife auch der Einwand der Klägerin nicht, die Beklagte habe aufgrund der gewährten Budgeterhöhungen darauf hinweisen müssen, dass diese nicht zu höheren Abrechnungen führen würden. Die Beklagte habe mehrfach darauf hingewiesen, dass die erfolgten Erhöhungen des Punktzahlgrenzvolumens nach den Vorschriften des HVV für die gesamte Arztgruppe errechnet würden und daher völlig unabhängig von den individuellen Gesamtpunktzahlvolumina der Klägerin seien. Im Übrigen habe die Klägerin mehrfach Honorarnachvergütungen erhalten, so dass sich die Erhöhung der Punktzahlgrenzvolumina durchaus ausgewirkt habe, hierdurch die zum Teil erheblichen Überschreitungen der Gesamtpunktzahlvolumina jedoch nicht hätten aufgefangen werden können.

8

Dagegen richtet sich die Revision der Klägerin. Der Rückforderung stünden Vertrauensschutzgesichtspunkte entgegen. Die vom BSG bislang anerkannten Konstellationen, in denen im Falle der Richtigstellung eines Honorarbescheides Vertrauensschutz greifen kann, seien nicht abschließend; maßgeblich sei vielmehr die Herstellung von Einzelfallgerechtigkeit. Es komme jedenfalls dem "Verbrauchen" des Rechts zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung nahe, wenn die Beklagte über einen Zeitraum von mehr als vier Jahren die Überschreitung der Gesamtpunktzahlvolumina nicht nur nicht beanstande, sondern sogar noch Budgetanhebungen vornehme. Eine solche Budgeterhöhung sei völlig sinnlos, wenn dennoch die Leistungsobergrenze angewandt werde, worauf die Beklagte sie habe hinweisen müssen. Für sie, die Klägerin, sei die Überschreitung aus den Honorarbescheiden kaum erkennbar gewesen. Die Obergrenzen seien in den streitbefangenen Quartalen in den Honorarbescheiden nicht ausgewiesen worden. Die Leistungserbringung oberhalb der Gesamtpunktzahlvolumina habe im Übrigen der Sicherstellung der psychotherapeutischen Versorgung gedient. Dass ein entsprechender Bedarf bestanden habe, zeige die Frau D. erteilte Ermächtigung bzw Sonderbedarfszulassung.

9

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 29.8.2012 und das Urteil des SG Stuttgart vom 26.8.2010, soweit die Klage abgewiesen worden ist, sowie die Bescheide der Beklagten vom 21.2.2007, 27.2.2007 und 15.6.2007 in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 27.8.2007 und 24.9.2007 aufzuheben.

10

Die Beklagte beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

11

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Die Klägerin könne sich nicht auf Vertrauensschutz berufen. Das BSG habe bereits entschieden, dass es hierfür nicht ausreichend sei, dass die Leistungen in den Vorquartalen nicht beanstandet worden seien. Es sei auch zu berücksichtigen, dass der Klägerin die Überschreitungen der Gesamtpunktzahlvolumina bekannt gewesen seien. Auch aus der Erhöhung des Punktzahlgrenzvolumens könne die Klägerin kein für sie günstiges Ergebnis ableiten. Diese seien mit Bescheiden vom 18.4.2006 und vom 11.8.2006 gewährt worden und hätten damit aus rein tatsächlichen Gründen keinen Vertrauensschutz für den vor dem Quartal II/2006 liegenden streitbefangenen Zeitraum begründen können. Im Übrigen handele es sich bei dem Punktzahlgrenzvolumen und dem vom ZA festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumen um zwei unterschiedliche und unabhängig voneinander bestehende Begrenzungsregelungen. Die Erhöhung der Punktzahlgrenzvolumina habe sich auf die Klägerin auch ausgewirkt, so dass der klägerische Einwand, sie hätte auf die Nutzlosigkeit dieser Erhöhung hingewiesen werden müssen, fehlgehe. Die Klägerin könne sich schließlich nicht darauf berufen, dass sie aus Sicherstellungsgründen befugt gewesen sei, Leistungen oberhalb der Gesamtpunktzahlvolumina zu erbringen. Die Zulassung zur gemeinsamen Berufsausübung im Rahmen des Job-Sharing sei kein Instrumentarium zur Sicherstellung eines besonderen, lokalen Versorgungsbedarfs. Der Planungsbereich, in dem die Klägerin tätig sei, sei seit Jahren überversorgt, so dass der bisherige Praxisumfang nicht wesentlich habe überschritten werden dürfen. Der Beschluss des ZA vom 13.3.2002 sei bestandskräftig und damit sowohl für die Klägerin als auch für sie - die Beklagte - bindend.

II

12

Die Revision der Klägerin ist unbegründet. Die Beklagte war berechtigt, die Abrechnungen der Klägerin sachlich-rechnerisch richtig zu stellen, weil sie die für ihre Job-Sharing-Praxis geltenden Gesamtpunktzahlvolumina in den streitbefangenen Quartalen überschritten hat.

13

1. Der Senat hat in der Vergangenheit für nachgehende Rechte und Pflichten einer Gemeinschaftspraxis regelmäßig in Anwendung von § 730 Abs 2 Satz 1 BGB deren Beteiligtenfähigkeit auch noch nach ihrer Auflösung angenommen (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 13; BSGE 98, 89 [BSG 07.02.2007 - B 6 KA 6/06 R] = SozR 4-2500 § 85 Nr 31, RdNr 11; BSGE 106, 222 [BSG 23.06.2010 - B 6 KA 7/09 R] = SozR 4-5520 § 32 Nr 4; BSGE 108, 35 [BSG 23.03.2011 - B 6 KA 11/10 R] = SozR 4-2500 § 115b Nr 3, RdNr 33). Im Regelfall hat die Gemeinschaftspraxis Regresse wie auch etwaige Honorarkürzungen zu tragen (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 6 RdNr 21; SozR 4-2500 § 106 Nr 26 RdNr 16; SozR 4-2500 § 85 Nr 57 RdNr 15; SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 17 sowie SozR 4-5555 § 15 Nr 1 RdNr 15). Dementsprechend hat der Senat das Rubrum berichtigt.

14

2. Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellung und Rückforderung ist § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V (in der Fassung des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003 [BGBl I 2190], insofern in der Folgezeit unverändert). Danach stellt die KÄV die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten. Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots -, erbracht und abgerechnet worden sind. Die Befugnis zu Richtigstellungen besteht auch für bereits erlassene Honorarbescheide (nachgehende Richtigstellung). Sie bedeutet dann im Umfang der vorgenommenen Korrekturen eine teilweise Rücknahme des Honorarbescheides. Die genannten Bestimmungen stellen Sonderregelungen dar, die gemäß § 37 Satz 1 SGB I in ihrem Anwendungsbereich die Regelung des § 45 SGB X verdrängen (stRspr, zB BSGE 89, 62, 66 [BSG 31.10.2001 - B 6 KA 16/00 R] = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 345 f und BSGE 89, 90, 93 f [BSG 12.12.2001 - B 6 KA 3/01 R] = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 6 f; BSG SozR 4-5520 § 32 Nr 2 RdNr 10; BSGE 96, 1, 2 f [BSG 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R] = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 1 RdNr 12). Eine nach den Bestimmungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung rechtmäßige (Teil-)Rücknahme des Honorarbescheids mit Wirkung für die Vergangenheit löst nach § 50 Abs 1 Satz 1 SGB X eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus (BSG SozR 3-2500 § 76 Nr 2 S 3; BSGE 89, 62, 75 [BSG 31.10.2001 - B 6 KA 16/00 R] = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 355; BSGE 96, 1, 3 [BSG 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R] = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 1 RdNr 12; aaO Nr 3 RdNr 18).

15

Die Tatbestandsvoraussetzung für eine nachträgliche sachlich-rechnerische Richtigstellung nach § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V ist vorliegend erfüllt, weil die verbindlich festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina nicht berücksichtigt wurden und daher die Honorarbescheide für die noch streitbefangenen Quartale IV/2002 bis IV/2006 rechtswidrig sind. In wessen Verantwortungsbereich die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit fällt, ist unerheblich; einzige tatbestandliche Voraussetzung ist die Rechtswidrigkeit des Honorarbescheides (vgl BSGE 93, 69, 71 [BSG 30.06.2004 - B 6 KA 34/03 R] = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 7; hierzu Engelhard, jurisPR-SozR 44/2004 Anm 1).

16

Der ZA hat auf der Grundlage von Abschnitt 4a Nr 23a ff BedarfsplRL (idF vom 8.1.1999, Bundesanzeiger [BAnz] Nr 61 S 5243 vom 30.3.1999; seit der Neufassung vom 15.2.2007 mit Wirkung ab dem 1.4.2007, BAnz Nr 64 S 3491 vom 31.3.2007, §§ 23a ff; - zur weiteren BedarfsplRL-Änderung, die am 1.1.2013 in Kraft getreten ist, siehe die Neufassung der BedarfsplRL vom 20.12.2012, BAnz [online] vom 31.12.2012, Bekanntmachung Nr 7, mit Neunummerierung der §§ 23a-23m als §§ 40-47, 58-62) mit Beschluss vom 13.3.2002 (Bescheid vom 22.3.2002) die Gesamtpunktzahlvolumina für die Job-Sharing-Praxis festgelegt (vgl zur Berechnung der Leistungsbegrenzung BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 12 RdNr 21 ff). Diesen Beschluss hat die Klägerin nicht angegriffen, so dass Bestandskraft eingetreten ist. Auch die Beklagte, die den Honoraranspruch des Vertragsarztes festsetzt, ist an die bestandskräftige Beschränkung des Leistungsumfangs aufgrund des Job-Sharing gebunden.

17

Die mit Beschluss vom 13.3.2002 verbindlich festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina hat die Klägerin in den Quartalen IV/2002 bis IV/2006 überschritten. Die Beklagte ermittelte für die Quartale IV/2002 bis IV/2003 insgesamt eine Überschreitung von 422.478,1 Punkten (Bescheid vom 21.2.2007). Ab dem Abrechnungsquartal I/2004 nahm die Beklagte eine Anpassung der Punktzahlobergrenzen nach Abschnitt 4a Nr 23f BedarfsplRL aF vor. Die so errechneten Gesamtpunktzahlvolumina überschritt die Klägerin in den Quartalen I/2004 bis IV/2004 um insgesamt 292.945,7 Punkte (Bescheid vom 21.2.2007), in den Quartalen I/2005 bis IV/2005 um insgesamt 506.500,3 Punkte (Bescheid vom 27.2.2007) und in den Quartalen I/2006 bis IV/2006 um insgesamt 1.182.610,3 Punkte (Bescheid vom 15.6.2007).

18

Für eine Ausnahme von der Leistungsbegrenzung wäre eine Erhöhung der Gesamtpunktzahlvolumina erforderlich gewesen. Einen entsprechenden Antrag hat die Klägerin hier zwar gestellt (vgl zu den Anforderungen BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 1/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 101 Nr 14 vorgesehen; zur Möglichkeit der rückwirkenden Antragstellung vgl Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 36/12 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen), über ihn ist aber noch nicht abschließend entschieden. Die Beklagte hat sich jedoch dazu verpflichtet, im Fall einer für die Klägerin positiven Entscheidung über die nachträgliche Neubestimmung der Gesamtpunktzahlvolumina die hier streitbefangenen Bescheide entsprechend zu korrigieren. Einer Aussetzung des Verfahrens bedarf es daher nicht. Die Beklagte kann vielmehr im Hinblick auf die Bestandskraft der Festsetzung der Gesamtpunktzahlvolumina grundsätzlich eine Richtigstellung vornehmen. Ob dies anders zu beurteilen ist, wenn bei summarischer Prüfung mit großer Wahrscheinlichkeit davon auszugehen ist, dass die Leistungsgrenze zu erhöhen ist, kann offenbleiben. Es spricht derzeit wenig dafür, dass die Obergrenzen der Praxis der Klägerin rückwirkend erhöht werden müssen. Eine Neubestimmung der Gesamtpunktzahlvolumina kommt grundsätzlich nur ausnahmsweise unter engen Voraussetzungen in Betracht (vgl BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 1/12 R - Juris RdNr 27, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 101 Nr 14 vorgesehen; Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 43/12 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Die Erhöhung der Fallzahlen mit dem Ziel der Verkürzung von Wartezeiten ist für sich genommen noch nicht geeignet, in einem überversorgten Planungsbereich den Verzicht auf die Umsetzung von Leistungsbegrenzungen zu begründen. Ob hier eine Situation vorliegt, in der ein zusätzlicher Leistungserbringer hätte zugelassen oder ermächtigt werden müssen, um die Sicherstellung der psychotherapeutischen Versorgung im Planungsbereich der klägerischen Praxis zu gewährleisten, liegt derzeit nicht unbedingt nahe. Insbesondere ergibt sich ein hinreichendes Indiz nicht bereits daraus, dass Frau D. in der Folgezeit eine Ermächtigung und ab dem 1.1.2010 eine Sonderbedarfszulassung erhalten hat.

19

3. Die Befugnis der Beklagten zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung der fehlerhaften Honorarbescheide war auch nicht durch den Grundsatz des Vertrauensschutzes eingeschränkt.

20

a) Der Vertragsarzt kann nach der Rechtsprechung des Senats auf den Bestand eines vor einer endgültigen Prüfung auf Rechtmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit erteilten Honorarbescheides grundsätzlich nicht vertrauen (stRspr zB BSG SozR 3-2500 § 76 Nr 2 S 4; BSGE 89, 90, 94 f [BSG 12.12.2001 - B 6 KA 3/01 R] = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 7 mwN; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 24 RdNr 18). Die Auskehrung der Gesamtvergütungsanteile durch die KÄV im Wege der Honorarverteilung ist nämlich dadurch gekennzeichnet, dass diese quartalsmäßig auf die Honoraranforderungen ihrer Vertragsärzte hin Bescheide zu erlassen hat, ohne dass sie - aus rechtlichen und/oder tatsächlichen Gründen - die Rechtmäßigkeit der Honoraranforderungen hinsichtlich ihrer sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Leistungserbringung bereits umfassend überprüfen konnte. Die Berechtigung der KÄV zur Rücknahme rechtswidriger Honorarbescheide ist nicht auf die Berichtigung von Fehlern aus der Sphäre des Vertragsarztes beschränkt, sondern besteht umfassend, unabhängig davon, in wessen Verantwortungsbereich die allein maßgebliche sachlich-rechnerische Unrichtigkeit fällt.

21

Die umfassende Berichtigungsbefugnis der KÄV, die den Besonderheiten und Erfordernissen der Honorarverteilung Rechnung trägt, ist daher im Hinblick auf den gebotenen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu begrenzen. Das gilt nach der Rechtsprechung des Senats sowohl für Unrichtigkeiten, die ihre Ursache in der Sphäre des Vertragsarztes finden, als auch bei anderen Fehlern, etwa der Unwirksamkeit der generellen Grundlagen der Honorarverteilung. Insbesondere im letztgenannten Fall müssen die Interessen des einzelnen Arztes an der Kalkulierbarkeit seiner Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit einerseits und die Angewiesenheit der KÄV auf die Weitergabe nachträglicher Änderungen der rechtlichen Grundlagen der Honorarverteilung an alle Vertragsärzte andererseits zu einem sachgerechten Ausgleich gebracht werden (BSGE 93, 69, 72 [BSG 30.06.2004 - B 6 KA 34/03 R] = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 9 mwN). Zur generellen Sicherstellung dieses Interessenausgleichs und damit zur Beurteilung der Frage, in welchen Konstellationen das Vertrauen des Vertragsarztes auf den Bestand eines rechtswidrigen, ihn begünstigenden Verwaltungsaktes schutzwürdig ist, hat der Senat Fallgruppen herausgearbeitet, in denen die Befugnis zu sachlich-rechnerischen Richtigstellungen aus Gründen des Vertrauensschutzes begrenzt ist (zusammenfassend BSGE 96, 1, 4 f [BSG 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R] = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 14 ff mwN; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 1 RdNr 16; vgl im Einzelnen zu den Fallgruppen Clemens, in: jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 106a SGB V RdNr 189 ff; Engelhard, in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand: April 2012, K § 106a RdNr 33 ff; Harneit, in: Festschrift 10 Jahre Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im DAV, 2008, 361, 366 ff; Knopp, Die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, 2009, 180 ff).

22

b) Die nachträgliche Korrektur eines Honorarbescheids nach den Vorschriften über die sachlich-rechnerische Richtigstellung ist nicht mehr möglich, wenn die Frist von vier Jahren seit Erlass des betroffenen Honorarbescheides bereits abgelaufen ist (BSGE 89, 90, 103 [BSG 12.12.2001 - B 6 KA 3/01 R] = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 16 mwN; vgl jüngst zur Hemmung der vierjährigen Ausschlussfrist BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 35/12 R - SozR 4-2500 § 106a Nr 10; vgl im Hinblick auf die Durchführung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V auch: BSG Urteil vom 15.8.2012 - B 6 KA 27/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 37 RdNr 19 ff; Urteil vom 15.8.2012 - B 6 KA 45/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 36 RdNr 16 ff). Eine Rücknahme des Honorarbescheides ist nach Ablauf der Frist nur noch unter Berücksichtigung der Vertrauensausschlusstatbestände des § 45 Abs 2 Satz 3 iVm Abs 4 Satz 1 SGB X möglich. Diese Fallgruppe ist für die noch streitbefangenen Quartale nicht einschlägig, da ersichtlich die Frist von vier Jahren, die nach der Rechtsprechung des Senats am Tag nach der Bekanntgabe des Honorarbescheides beginnt (vgl BSGE 89, 90, 103 [BSG 12.12.2001 - B 6 KA 3/01 R] = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 16; BSG Urteil vom 28.3.2007 - B 6 KA 26/06 R - Juris RdNr 16; BSGE 106, 222, 236 [BSG 23.06.2010 - B 6 KA 7/09 R] = SozR 4-5520 § 32 Nr 4, RdNr 60 mwN), für die Quartale IV/2002 bis IV/2006 nicht abgelaufen ist.

23

c) Weiterhin ist die Befugnis der KÄV zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung aus Vertrauensschutzgesichtspunkten eingeschränkt, soweit die KÄV ihre Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung bereits "verbraucht" hat, indem sie die Honoraranforderung des Vertragsarztes in einem der ursprünglichen Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüft und vorbehaltlos bestätigt hat (BSGE 89, 90, 98 f [BSG 12.12.2001 - B 6 KA 3/01 R] = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 11 f; bekräftigt in BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 19). In diesem Fall ist die jedem Honorarbescheid innewohnende spezifische Vorläufigkeit und damit die Anwendbarkeit der Berichtigungsvorschriften entfallen (vgl BSGE 93, 69, 74 [BSG 30.06.2004 - B 6 KA 34/03 R] = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 15). Auch eine solche Fallkonstellation ist hier nicht gegeben.

24

d) Darüber hinaus ist nach allgemeinen Rechtsgrundsätzen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu beachten, wenn die KÄV es unterlassen hatte, bei der Erteilung des Honorarbescheides auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung oder ihrer Auslegung (BSGE 89, 62, 72 [BSG 31.10.2001 - B 6 KA 16/00 R] = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 352; BSGE 93, 69, 75 [BSG 30.06.2004 - B 6 KA 34/03 R] = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 16; BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 20) oder auf ein noch nicht abschließend feststehendes Gesamtvergütungsvolumen (BSGE 96, 1, 7 [BSG 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R] = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 20) hinzuweisen und durch einen Vorläufigkeitshinweis zu manifestieren. Der Vorläufigkeitshinweis muss sich dabei nicht ausdrücklich aus dem Honorarbescheid selbst ergeben, es genügt vielmehr, dass sich der Vorbehalt aufgrund bestehender Ungewissheiten ausreichend deutlich aus den Gesamtumständen ergibt (zB BSGE 89, 62, 72 [BSG 31.10.2001 - B 6 KA 16/00 R] = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 352; BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 20; BSGE 96, 1, 7 [BSG 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R] = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 20; BSGE 98, 169, 177 [BSG 28.03.2007 - B 6 KA 22/06 R] = SozR 4-2500 § 85 Nr 35, RdNr 28). Hat die KÄV einen derartigen Hinweis in der notwendigen Form unterlassen, sind die Berichtigungsvorschriften zwar weiterhin anwendbar, wegen des durch das Verhalten der KÄV begründeten Vertrauensschutzes der Vertragsärzte ist für die Aufhebung eines Honorarbescheides aber nur Raum, wenn in entsprechender Anwendung des § 45 Abs 2 Satz 3 iVm Abs 4 Satz 1 SGB X Vertrauensausschlusstatbestände gegeben sind (BSGE 96, 1, 5 [BSG 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R] = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 16). Eine solche Fallkonstellation liegt hier nicht vor. Im Hinblick auf den hier maßgeblichen Grund für die Richtigstellung, die Überschreitung der Gesamtpunktzahlvolumina, bestand bei Erlass der Honorarbescheide keine Ungewissheit im genannten Sinn. Weder waren die normativen Grundlagen der Honorarverteilung betroffen, noch Unsicherheiten im Hinblick auf das Gesamtvergütungsvolumen. Die Richtigstellung resultierte vielmehr aus Besonderheiten der Honorarbegrenzung für Job-Sharing-Praxen, über die bei Erlass der Honorarbescheide auch keine Unsicherheit bestand.

25

e) Schließlich ist die Richtigstellungsbefugnis der KÄV begrenzt, wenn die Besonderheiten der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, die in der Rechtsprechung für die Verdrängung der Regelung des § 45 SGB X durch die Vorschriften über die sachlich-rechnerische Richtigstellung angeführt worden sind, nicht konkret tangiert sind (BSGE 93, 69, 76 f [BSG 30.06.2004 - B 6 KA 34/03 R] = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 18 ff; BSGE 96, 1, 6 [BSG 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R] = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 19). Diese Fallgruppe erfasst die fehlerhafte Abrechnung im Einzelfall etwa infolge eines Rechenfehlers oder der versehentlichen Verwendung eines falschen Berechnungsfaktors. Auch in einem solchen Fall wird die Honorarberichtigung zwar nach den einschlägigen bundesmantelvertraglichen Regelungen durchgeführt, im Rahmen des Berichtigungsverfahrens sind indes die speziellen Vertrauensschutztatbestände des § 45 Abs 2 iVm Abs 4 SGB X entsprechend heranzuziehen (vgl BSGE 93, 69, 76 [BSG 30.06.2004 - B 6 KA 34/03 R] = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 18). Ein solcher Sachverhalt gibt keinen Anlass, von den allgemeinen verwaltungsverfahrensrechtlichen Grundsätzen abzuweichen, wonach die Behörde vorbehaltlich der besonderen Tatbestände des § 45 Abs 2 Satz 3 iVm Abs 4 SGB X das Risiko dafür trägt, dass sie einen für den Bürger günstigen Verwaltungsakt erlässt, der sich nachträglich als teilweise rechtswidrig erweist (BSGE 93, 69, 76 f [BSG 30.06.2004 - B 6 KA 34/03 R] = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 20). Eine Beschränkung der Richtigstellungsbefugnis der Beklagten ergibt sich auch unter diesem Gesichtspunkt nicht. Die Umsetzung der Bescheide der Zulassungsgremien über die Punktzahlobergrenzen nach Zulassungen oder Arztanstellungen unter Job-Sharing-Bedingungen in den Honorarbescheiden der vertragsärztlichen Praxen betrifft spezifische Umstände der Honorierung der vertragsärztlichen Leistungen. Die ursprünglichen Honorarbescheide der Beklagten gegenüber der Klägerin enthielten dementsprechend keinen Rechenfehler oder vergleichbare Defizite, die Beklagte hatte sie vielmehr bewusst - wie bei allen anderen Job-Sharing-Praxen - zunächst ohne Anwendung der Regelungen über die Leistungsgrenzen erstellt. Ob das für diese Vorgehensweise angeführte Argument einer Entlastung der Verwaltung bei der zeitnahen Erstellung der Honorarbescheide das Gewicht hat, das die Beklagte ihm zumisst, kann auf sich beruhen. Jedenfalls vollzog die Richtigstellung einen komplexen Berechnungsschritt bei Festsetzung des vertragsärztlichen Honorars nach. Mit den in der Entscheidung des Senats vom 30.6.2004 (BSGE 93, 69, 76 f [BSG 30.06.2004 - B 6 KA 34/03 R] = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 20) angesprochenen individuellen Rechtsanwendungsfehlern ohne Bezug zu den Besonderheiten der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen hat das keine Berührungspunkte.

26

f) Ob daneben ein allgemeiner Vertrauensschutz weiterhin in Betracht kommt, wenn die KÄV die rechtswidrige Erbringung bestimmter Leistungen in Kenntnis aller Umstände längere Zeit geduldet hat, diese später jedoch insgesamt von einer Vergütung ausschließt, kann offenbleiben (vgl BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 1 RdNr 16, hieran anknüpfend: Engelhard, in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand: April 2012, K § 106a RdNr 33e; ebenso Harneit, in: Festschrift 10 Jahre Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im DAV, 2008, 361, 370 ff; Knopp, Die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, 2009, 181). Die bloße fehlerhafte Zahlung über einen längeren Zeitraum ist nicht geeignet, Vertrauensschutz zu begründen (BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 1 RdNr 24). Es würde ansonsten die 4-jährige Ausschlussfrist, innerhalb der die KÄV fehlerhafte Abrechnungen berichtigen kann, leerlaufen. Eine vergleichbare Situation mit der wissentlichen Duldung systematisch fachfremder Tätigkeit oder einer Leistungserbringung ohne die hierzu erforderliche Abrechnungsgenehmigung (vgl BSGE 89, 90, 102 [BSG 12.12.2001 - B 6 KA 3/01 R] = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 14; BSG SozR 3-2500 § 135 Nr 6 S 35) liegt nicht vor. Die Beklagte hat gegenüber allen Job-Sharing-Praxen zunächst Honorarbescheide ohne Berücksichtigung der Obergrenzen erteilt und später eine Neufestsetzung entsprechend den für die einzelne Praxis für das jeweilige Quartal maßgeblichen Punktzahlobergrenzen vorgenommen. Damit konnten für die betroffenen Praxen Unsicherheiten verbunden sein, insbesondere weil den ursprünglichen Honorarbescheiden kein Hinweis beigefügt war, wonach die Umsetzung der Punktzahlobergrenzen einem späteren Bescheid vorbehalten bleibe. Diese Verwaltungspraxis, die die Beklagte bereits seit längerem schon zugunsten einer quartalsgleichen Berücksichtigung der Leistungsgrenzen aufgegeben hat, rechtfertigt für die hier streitbefangenen Quartale nicht den Vorwurf eines widersprüchlichen Verhaltens. Ein solcher Vorwurf wäre nur gerechtfertigt, wenn sie zuvor einen Vertrauenstatbestand gesetzt hätte. Daran fehlt es aber. Die Begrenzung der Gesamtpunktzahl erfolgte im Zulassungsverfahren durch den ZA und nicht die KÄV. Über diese Festsetzung kann die KÄV weder allein noch einvernehmlich mit dem Vertragsarzt disponieren. Daran ändert auch der Umstand nichts, dass die KÄV nach § 23f BedarfsplRL aF (heute § 45 BedarfsplRL) die Anpassungen der Gesamtpunktzahlvolumina vornimmt. Aus der Nichtberücksichtigung der Grenze bei der Honorarberechnung konnte mithin nicht gefolgert werden, dass die Punktzahlbegrenzung von der KÄV aufgehoben worden wäre. Nur dann hätte die KÄV sich mit der Richtigstellung aber zu ihrem früheren Verhalten in Widerspruch gesetzt.

27

g) Es besteht nach den Besonderheiten des Falles auch kein Anlass, über die in der Rechtsprechung des Senats anerkannten Konstellationen hinaus Vertrauensschutz zu gewähren. Ein Schutzbedürfnis der Klägerin, das mit demjenigen in den anerkannten Fallgruppen vergleichbar ist, besteht nicht. Ein schützenswertes Vertrauen ergibt sich nicht daraus, dass die einzuhaltenden Grenzen in den Honorarbescheiden nicht ausgewiesen waren. Durch die Festlegungen im Bescheid des ZA waren die Punktzahlgrenzen bekannt. Für eine Erhöhung dieser Grenzen fehlte jeder Anhaltspunkt. Allein der Umstand, dass die vom ZA gesetzten Grenzen im Honorarbescheid der KÄV nicht erwähnt und nicht berücksichtigt wurden, erlaubte schon angesichts der unterschiedlichen Zuständigkeiten keinen Schluss darauf, dass die Beklagte eine solche Änderung bewirkt haben könnte. Ebenso wenig wie aus der Zahlung ohne Berücksichtigung des Gesamtpunktzahlvolumens konnte aus Nachvergütungen aufgrund individueller oder honorarverteilungsmaßstabsbedingter allgemeiner Honorarneuberechnungen auf den Wegfall der Leistungsobergrenzen vertraut werden.

28

Auch die Erhöhung der Punktzahl pro Fall mit Bescheid vom 11.8.2006 war nicht geeignet, Vertrauen auf eine gleichzeitige Erhöhung der Gesamtpunktzahlvolumina zu begründen. Eine Änderung oder gar Aufhebung der Leistungsbegrenzung durch die Gesamtpunktzahlvolumina war damit erkennbar nicht verbunden. In dem Bescheid vom 11.8.2006 wurde ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die Maßnahme auf Entscheidungen des Vorstands der KÄV beruhte und die Anhebung des Punktzahlgrenzvolumens im Hinblick auf die überdurchschnittliche Abrechnung bestimmter Gebührennummern erfolgte. Dass damit pro Fall eine höhere Punktzahl abgerechnet werden konnte, stellt die Mengenbegrenzung durch die Gesamtpunktzahlvolumina nicht in Frage.

29

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung des § 154 Abs 2 VwGO. Danach hat die Klägerin auch die Kosten des Revisionsverfahrens zu tragen.

Prof. Dr. Wenner
Dr. Düring
Engelhard
Dr. Eisenkeil
Dr. Krämer

Hinweis: Das Dokument wurde redaktionell aufgearbeitet und unterliegt in dieser Form einem besonderen urheberrechtlichen Schutz. Eine Nutzung über die Vertragsbedingungen der Nutzungsvereinbarung hinaus - insbesondere eine gewerbliche Weiterverarbeitung außerhalb der Grenzen der Vertragsbedingungen - ist nicht gestattet.

Diese Artikel im Bereich Gesundheit und Arzthaftung könnten Sie interessieren

Antrag zur Kostenübernahme für eine Unterkieferprotrusionsschiene – Was ist zu beachten?

Antrag zur Kostenübernahme für eine Unterkieferprotrusionsschiene – Was ist zu beachten?

Bei Patienten, die unter einem Schlafapnoe-Syndrom leiden, wird immer häufiger die Behandlung mit einer Unterkieferprotrusionsschiene empfohlen. Durch diese Schiene werden Unterkiefer und Zunge nach… mehr

BGH: Fast alle Patientenverfügungen unzulässig

BGH: Fast alle Patientenverfügungen unzulässig

Wenn es in so genannten Patientenverfügungen um das "Abschalten lebensverlängernder Maßnahmen" geht, dann ist eigentlich klar, was damit gemeint ist: mehr

Patient darf Marihuana anbauen

Patient darf Marihuana anbauen

Der Anbau von Marihuana ist in Deutschland streng untersagt. Im Einzelfall kann er einem Patienten genehmigt werden. mehr