BSG, 25.11.2015 - B 3 KR 12/15 R - Erstattung der Kosten für eine selbstbeschaffte Betriebshilfe in der Krankenversicherung der Landwirte

Bundessozialgericht
Urt. v. 25.11.2015, Az.: B 3 KR 12/15 R
Gericht: BSG
Entscheidungsform: Urteil
Datum: 25.11.2015
Referenz: JurionRS 2015, 36090
Aktenzeichen: B 3 KR 12/15 R
 

Verfahrensgang:

vorgehend:

LSG Bayern - 30.07.2014 - AZ: L 4 KR 88/13

SG Nürnberg - 30.01.2013 - AZ: S 7 KR 335/12

Rechtsgrundlagen:

(1989) § 11 S. 1 und S. 2 KVLG

(1989) § 8 Abs. 1 KVLG

(1989) § 8 Abs. 2 KVLG

(1989) § 9 Abs. 1 KVLG

(1989) § 9 Abs. 2 KVLG

(1989) § 9 Abs. 3 KVLG

(1989) § 9 Abs. 4 KVLG

§ 34 KVLG

§ 35 Abs. 1 S. 3 SGB X

§ 12 SGB V

§ 13 Abs. 3 SGB V

§ 47 Abs. 1 S. 1 SGB V

§ 103 SGG

§ 162 Alt. 2 SGG

§ 170 Abs. 2 S. 2 SGG

§ 54 Abs. 4 SGG

§ 86 Halbs. 1 SGG

Fundstellen:

AUR 2016, 116-118

Breith. 2016, 489-497

SGb 2016, 89-90

in dem Rechtsstreit

Az: B 3 KR 12/15 R

L 4 KR 88/13 (Bayerisches LSG)

S 7 KR 335/12 (SG Nürnberg)

..................................,

Kläger und Revisionskläger,

Prozessbevollmächtigte: ...........................................,

gegen

Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau

als landwirtschaftliche Krankenkasse,

Weißensteinstraße 70 - 72, 34131 Kassel,

Beklagte und Revisionsbeklagte.

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 25. November 2015 durch den Vorsitzenden Richter Prof. Dr. W e n n e r , die Richterinnen Dr. O p p e r m a n n und Dr. W a ß e r sowie die ehrenamtlichen Richter K o c h und Prof. Dr. W e l t i

für Recht erkannt:

Tenor:

Auf die Revision des Klägers wird das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 30. Juli 2014 aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Gründe

I

1

Im Streit steht die Erstattung von Kosten für selbstbeschaffte Betriebshilfe im Umfang von mehr als 30 bewilligten Wochenstunden im Zeitraum vom 21.3.2012 bis 18.8.2012.

2

Der 1953 geborene Kläger ist als landwirtschaftlicher Unternehmer bei der beklagten Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau krankenversichert. Er bewirtschaftet einen Betrieb mit 8,7 ha landwirtschaftlicher Nutzfläche, 1 ha Forst und 0,23 ha Hoffläche allein. Der Viehbestand umfasste im maßgeblichen Zeitraum zehn Milchkühe, drei Kälber, acht Färsen, zwei Mastschweine und Legehennen. Im Zeitraum vom 21.3.2012 bis einschließlich 18.8.2012 war der Kläger wegen der Folgen einer Hüftoperation arbeitsunfähig erkrankt. Vom 21.3.2012 bis 4.4.2012 befand er sich in stationärer Krankenhausbehandlung; im Anschluss daran absolvierte er bis 28.4.2012 eine stationäre Maßnahme zur medizinischen Rehabilitation zu Lasten der Deutschen Rentenversicherung Bund (DRV).

3

Am 14.3.2012 stellte der Kläger bei der Land- und forstwirtschaftlichen Krankenkasse Franken und Oberbayern (LKK) - der Rechtsvorgängerin der Beklagten - einen Antrag auf Betriebshilfe für den Einsatz einer Ersatzkraft, die Tätigkeiten wie die Versorgung des Viehbestands und der Frühjahrsbestellung der landwirtschaftlichen Nutzfläche im Umfang von 50 Wochenstunden, verteilt auf sieben Tage pro Woche ab 21.3.2012 verrichten sollte. Am 14.3. bzw 16.3.2012 ging bei der LKK die Einsatzmeldung des Maschinenrings Franken, Geschäftsstelle R. eV mit den persönlichen Daten von Ersatzkräften und denselben Angaben zum zeitlich benötigten Umfang der Betriebshilfe für den Kläger ein.

4

Die LKK genehmigte dem Kläger Betriebshilfe wegen der stationären Behandlung für die Dauer von längstens drei Monaten und die sich ggf daran anschließende ärztlich bescheinigte Arbeitsunfähigkeit, längstens für vier Wochen im zeitlichen Umfang von bis zu 30 Wochenstunden unter Berücksichtigung des notwendigen Einsatzes der Ersatzkraft an sieben Tagen in der Woche (Bescheid vom 26.3.2012). Mit Schreiben vom 3.4.2012 legte der Kläger Widerspruch ein, weil die täglich notwendige Versorgung der Tiere, insbesondere der Milchkühe, die Betriebshilfe im Umfang von mindestens 45 Wochenstunden erfordere. Die Land- und Forstwirtschaftliche Alterskasse Franken und Oberbayern (LAK) - als Rechtsvorgängerin der Beklagten - bewilligte dem Kläger auf seinen Antrag vom 16.3.2012 Betriebshilfe wegen der Rehabilitationsmaßnahme zu Lasten der DRV für die Dauer von längstens drei Monaten mit ebenfalls 30 Wochenstunden (Bescheid vom 27.4.2012).

5

Ergänzend zum Bescheid vom 26.3.2012 bewilligte die LKK die Kostenübernahme für den Einsatz der Ersatzkraft nach ärztlich bescheinigter Arbeitsunfähigkeit des Klägers bis zum 26.5.2012 (Bescheid vom 8.5.2012). Mit weiteren ergänzenden Bescheiden der LKK wurde die Kostenübernahme für die Betriebshilfe bis zum 24.6.2012, bis zum 22.7.2012 und zuletzt bis zum 18.8.2012 wegen fortbestehender Arbeitsunfähigkeit (insgesamt 16 Wochen bzw 112 Tage) verlängert (Bescheide vom 8.6.2012, 28.6.2012, 24.7.2012). Mit weiteren Bescheiden der LKK wurden Ersatzkraftwechsel der Betriebshilfe anerkannt (Bescheide vom 11.6.2012 und 3.7.2012).

6

Der Widerspruch gegen den Bescheid vom 26.3.2012 blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid vom 24.7.2012). Im Klageverfahren hat der Kläger Nachweisblätter des Maschinenrings über den stundenmäßigen Einsatz der Ersatzkräfte im streitigen Zeitraum vorgelegt. Danach hätten die Ersatzkräfte ca 50 Wochenstunden im Betrieb des Klägers während seiner Erkrankung gearbeitet. Diese Stundenzahl habe sich aus saisonbedingten Umständen und aus der Versorgung des Viehbestands ohne wesentliche technische Ausstattung ergeben. Die Beklagte hat von 994 geleisteten Stunden der Ersatzkräfte 647 Stunden anerkannt, sodass eine streitige Differenz von 347 Stunden verblieb, bei einem Stundensatz von 16,13 Euro ein Gesamtbetrag von 5597,11 Euro. Die auf Erstattung dieses Betrags gerichtete Klage hat das SG abgewiesen (Urteil SG Nürnberg vom 30.1.2013).

7

Das Berufungsverfahren ist ebenfalls erfolglos geblieben (Urteil vom 30.7.2014). Das LSG hat sich den Ausführungen des SG angeschlossen. Dem Kläger stehe kein Anspruch auf Bewilligung von Leistungen der Betriebshilfe im höheren Umfang zu. Ein solcher Anspruch folge nicht aus § 9 Abs 1 bis 3 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte (KVLG 1989) iVm § 43 der Satzung der LKK. Danach diene die Betriebshilfe lediglich der Aufrechterhaltung des landwirtschaftlichen Unternehmens, wenn dieses andernfalls in seinem Bestand gefährdet sei. Eine krankheitsbedingte Unterstützung könne nicht über den angemessenen Umfang hinaus verlangt werden. Daher sei kein voller Ersatz des Aufwands für die Bewirtschaftung des landwirtschaftlichen Betriebs zu leisten, sondern nur das, was nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot ausreichend und zweckmäßig sei. Hierfür spreche der Vergleich mit dem Krankengeld der GKV (§ 47 Abs 1 Satz 1 SGB V), das das ausgefallene Arbeitseinkommen im Krankheitsfall nur zu 70 % ersetze. Auch sei der vom SG angestellte Vergleich mit anderen landwirtschaftlichen Betrieben für die Bestimmung der angemessenen Betriebshilfe plausibel. Die im Umfang von 30 Wochenstunden bewilligte Betriebshilfe sei ausreichend gewesen, um sowohl die fehlende technische Ausstattung des Betriebs als auch den jahreszeitlich bedingten Mehraufwand in der Feldwirtschaft aufzufangen. Im Übrigen habe die Beklagte den maximalen Bewilligungszeitraum für diese Krankheitsursache ausgeschöpft und berücksichtigt, dass der Kläger zur Ausübung der teilweise schweren händischen Tätigkeiten nicht in der Lage gewesen sei.

8

Hiergegen richtet sich die Revision des Klägers. Er rügt die Verletzung der Sachaufklärungspflicht des LSG (§ 103 SGG), die Verletzung der Vorschriften zur Betriebshilfe (§ 9 KVLG 1989 iVm §§ 35 ff der Satzung der LKK, Neufassung 2001, idF des 15. Nachtrags, Stand 1.1.2012; im Folgenden: Satzung) und die fehlerhafte Ermessensbegründung der angefochtenen Bescheide (§ 35 Abs 1 Satz 3 SGB X). Schon nach den Grundsätzen zur Beurteilung der Erforderlichkeit von Betriebs- und Haushaltshilfe vom 18.11.2009 (herausgegeben vom Spitzenverband der landwirtschaftlichen Sozialversicherung) hätte eine individuelle Prüfung der Betriebsverhältnisse unter Berücksichtigung der jahreszeitbedingten Feldwirtschaft, der notwendigen Versorgung des Viehbestands und der mangelnden technischen Hilfsmittel erfolgen müssen. Das LSG hätte entweder eine Inaugenscheinnahme des Betriebs anordnen oder ein arbeitstechnisches Gutachten einholen müssen. Auch sei der Vergleich mit dem Krankengeld ungeeignet, den Umfang der erforderlichen Stundenzahl an Betriebshilfe zu bestimmen. Der Anspruch des Klägers auf Bewilligung von Betriebshilfe im Umfang von 50 Wochenstunden folge aus § 9 KVLG 1989 iVm der Satzung der LKK. Wesentlich gleichlautendes Satzungsrecht hätten zum maßgeblichen Zeitpunkt die Länder Niedersachsen-Bremen (idF des 7. Nachtrags vom 12.9.2012, §§ 28 ff), Nordrhein-Westfalen (idF des 19. Nachtrags vom 27.11.2012, §§ 28 ff), Schleswig-Holstein und Hamburg (idF des 15. Nachtrags vom 29.11.2012, §§ 28 ff), Hessen, Rheinland-Pfalz und Saarland (Stand 13.12.2011, §§ 28 ff) gehabt. Die Beklagte habe auch nicht geprüft, ob der in ihrer Satzung vorgesehene Ausnahmefall, der eine Bewilligung von sogar 56 Wochenstunden an Betriebshilfe erlaube, vorgelegen habe. Ohne die vom Kläger beantragte Anzahl an Wochenstunden sei der Betrieb während der Erkrankung in existenzgefährdender Weise bedroht gewesen.

9

Der Kläger beantragt,

die Urteile des Bayerischen Landessozialgerichts vom 30. Juli 2014 und des Sozialgerichts Nürnberg vom 30. Januar 2013 aufzuheben, den Bescheid der Beklagten vom 26. März 2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 24. Juli 2012 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, Kosten in Höhe von 5597,11 Euro für weitere 20 Wochenstunden geleistete Betriebshilfe im Zeitraum vom 21. März 2012 bis 18. August 2012 zu zahlen.

10

Die Beklagte beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

11

Sie beruft sich auf die angefochtene Entscheidung und trägt darüber hinaus vor: Gegenstand des Revisionsverfahrens sei lediglich der Bescheid vom 26.3.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 24.7.2012, der die Betriebshilfe auch nur bis zum Ende der stationären Behandlung bewilligt habe. Die nachfolgenden Ergänzungsbescheide seien hingegen nicht Gegenstand des Widerspruchsverfahrens nach § 86 SGG geworden. Als Rechtsgrundlage für den Erstattungsanspruch komme § 8 Abs 1 KVLG 1989 iVm § 13 Abs 3 SGB V in Betracht. Die Bewilligung der Betriebshilfe über 30 Wochenstunden hinaus sei nicht zu Unrecht abgelehnt worden. § 13 Abs 3 SGB V sei auch keine Ermessensentscheidung. Dem Kläger seien in der Begründung des Widerspruchsbescheids die wesentlichen Gründe, die für die Ablehnung maßgeblich gewesen seien, mitgeteilt worden. Dies entspreche den Anforderungen an eine formgerechte Begründung iS von § 35 SGB X. Die Beklagte habe auch alle individuellen Gründe, wie zB Viehbestand, bewirtschaftete Fläche, technische Ausstattung, Alleinbewirtschaftung des Unternehmens sowie die vom Kläger täglich aufgewendete Arbeitszeit berücksichtigt. Weitere Sachaufklärung sei nicht erforderlich gewesen. Die Bewilligung von Betriebs- und Haushaltshilfe sei eine Routineentscheidung in einer Massenverwaltung. Die ablehnende Entscheidung sei unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots von § 12 SGB V ergangen. Dass sich die bewilligte Betriebshilfe im Rahmen des Notwendigen gehalten habe, ergebe sich auch aus der Ausarbeitung "Arbeitszeitbedarf der Rinderhaltung - Erhebungen in Praxisbetrieben" (Stand: 1/2005).

II

12

Die zulässige Revision des Klägers ist im Sinne der Aufhebung des Berufungsurteils und Zurückverweisung der Sache an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG).

13

A. Die von Amts wegen zu prüfenden Sachurteilsvoraussetzungen der Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 4 SGG) liegen vor.

14

Entgegen der Ansicht der Vorinstanzen richtet sich die Anfechtungsklage lediglich gegen den Bescheid vom 26.3.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 24.7.2012. Dies hat der Kläger auch zutreffend im Klageverfahren geltend gemacht. Der Widerspruchsbescheid vom 24.7.2012 berücksichtigt ausdrücklich nur den Bescheid vom 26.3.2012 und erwähnt keinen anderen Bescheid. Soweit die Vorinstanzen auch über die weiteren Bescheide (vom 27.4.2012, 8.5.2012, 8.6.2012, 28.6.2012, 24.7.2012) mitentschieden haben, ist dies unzutreffend. Diese Bescheide haben den streitigen Regelungsgehalt des Leistungsumfangs im Bescheid vom 26.3.2012 nicht abgeändert. Daher sind sie auch nicht Gegenstand des Widerspruchsverfahrens, sondern - zugunsten des Klägers - bestandskräftig geworden.

15

Wird während des Vorverfahrens der Verwaltungsakt abgeändert, so wird auch der neue Verwaltungsakt Gegenstand des Vorverfahrens (§ 86 Halbsatz 1 SGG). Ob ein abändernder Bescheid vorliegt, ist nach dem Regelungsgehalt des angegriffenen Verwaltungsakts einerseits und der während des Vorverfahrens ergehenden Bescheide andererseits zu beurteilen. Ob der Folgebescheid die Regelung des Erstbescheids ändert, ist durch Auslegung unter Berücksichtigung des Empfängerhorizonts zu ermitteln (vgl BSG SozR 4-1500 § 86 Nr 2 RdNr 10; vgl auch Behrend in Hennig, Stand Einzelkommentierung Oktober 2013, SGG, § 86 RdNr 7 mwN). Die Auslegung der Bescheide ist dem Revisionsgericht nicht verwehrt (vgl BSG SozR 4-2500 § 133 Nr 6 RdNr 36).

16

Mit der Anfechtungsklage hat sich der Kläger gegen den Bescheid vom 26.3.2012 gewandt, soweit dort nicht mehr als 30 Wochenstunden Betriebshilfe bewilligt worden sind. Die weiteren Bescheide (vom 8.5., 8.6., 28.6. und 24.7.2012) treffen hinsichtlich des bewilligten Leistungsumfangs keine abändernden Regelungen, sondern haben den Leistungszeitraum der Betriebshilfe den Anträgen des Klägers jeweils entsprechend verlängert. Daher bestand aus Sicht des Klägers weder Anlass gegen diese Bescheide Widerspruch einzulegen noch ein Grund, sie mit in das Widerspruchsverfahren einzubeziehen. Die weiteren Bescheide (vom 11.6. und 3.7.2012) erschöpfen sich - ebenfalls den Anträgen des Klägers entsprechend - in der Anerkennung des Austausches der namentlich benannten Ersatzkraft. Sie treffen auch keine abändernden Regelungen zum stundenmäßigen Leistungsumfang der Betriebshilfe. Schließlich ist der Bescheid vom 27.4.2012 nicht Gegenstand des Widerspruchsverfahrens geworden, weil er nicht von der LKK, sondern von einem anderen Leistungsträger, der LAK - ebenfalls als Rechtsvorgängerin der Beklagten - erlassen wurde. Die Beklagte ist zum 1.1.2013 als Träger für die gesamte landwirtschaftliche Sozialversicherung und als bundesunmittelbare Körperschaft des öffentlichen Rechts errichtet worden. Sie hat im Wege der Gesamtrechtsnachfolge die Rechte und Pflichten der bisherigen Träger der landwirtschaftlichen Sozialversicherung, ua der landwirtschaftlichen Kranken- und Alterskasse übernommen, die zum selben Datum aufgelöst wurden (vgl Gesetz zur Neuordnung der Organisation der landwirtschaftlichen Sozialversicherung vom 12.4.2012, BGBl l 579 - LSV-Neuordnungsgesetz [LSV-NOG]; Art 1 §§ 1 bis 3 Gesetz zur Errichtung der Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau).

17

Entgegen der Ansicht der Beklagten besteht der Leistungszeitraum für die Betriebshilfe wegen derselben Erkrankung vom 21.3.2012 bis 18.8.2012 (vom 21.3. bis 4.4.2012 für die stationäre Krankenhausbehandlung, vom 28.4 bis 18.8.2012 wegen ambulanter Arbeitsunfähigkeit). Dieser unstreitige Leistungszeitraum ist durch die von der LAK bindend bewilligte Betriebshilfe im Umfang von 30 Wochenstunden zur Durchführung der Rehabilitationsmaßnahme zu Lasten der DRV unterbrochen worden. Bezogen auf den nicht streitgegenständlichen Bescheid der LAK vom 27.4.2012 hat der Kläger in der mündlichen Verhandlung des Senats einen Überprüfungsantrag gestellt, für dessen Bescheidung die Beklagte nach § 44 Abs 3 SGB X zuständig ist.

18

B. Das angefochtene Urteil beruht - wie der Kläger zu Recht rügt - auf einer Verletzung von § 9 KLVG 1989 iVm dem Satzungsrecht der LKK, weil es einen unzutreffenden Maßstab zur Beurteilung des Leistungsumfangs der erforderlichen Betriebshilfe zugrunde gelegt hat (1.). Der Senat kann auf der Grundlage der bisherigen Tatsachenfeststellung des LSG nicht beurteilen, ob die Beklagte den Anspruch des Klägers auf Erstattung von 5597,11 Euro wegen selbstbeschaffter Betriebshilfe im Umfang von weiteren 20 Wochenstunden im Zeitraum vom 21.3. bis 18.8.2012 zu Unrecht abgelehnt hat, da das LSG - nach seinem Rechtsstandpunkt konsequent - den Sachverhalt bezüglich des zutreffenden Beurteilungsmaßstabs für die erforderliche Betriebshilfe nicht hinreichend aufgeklärt hat (2.).

19

1. Gemäß § 9 Abs 1 KVLG 1989 (in der hier maßgeblichen, am 1.8.2001 in Kraft getretenen Fassung vom 16.2.2001, BGBl I 266) erhalten die nach § 2 KVLG 1989 versicherungspflichtigen landwirtschaftlichen Unternehmer anstelle von Krankengeld Betriebshilfe nach Maßgabe von Abs 2 bis 4 der Vorschrift. Nach Abs 2 wird Betriebshilfe während der Krankenhausbehandlung oder während einer medizinischen Kurmaßnahme nach § 23 Abs 2 oder 4, § 24, § 40 Abs 1 oder 2 oder § 41 SGB V gewährt, wenn in dem Unternehmen keine Arbeitnehmer und keine versicherungspflichtigen mitarbeitenden Familienangehörigen ständig beschäftigt werden. Betriebshilfe wird für längstens drei Monate geleistet, soweit die Satzung nicht längere Zeiten vorsieht. § 9 Abs 3 KVLG 1989 regelt, dass die Satzung bestimmen kann, dass Betriebshilfe während einer Krankheit auch gewährt wird, wenn die Bewirtschaftung des Unternehmens gefährdet ist. Nach § 9 Abs 4 KVLG 1989 kann die Satzung die Betriebshilfe auf weitere Personengruppen (Nr 1 und 2) sowie Unternehmen erstrecken, in denen Arbeitnehmer oder versicherungspflichtige mitarbeitende Familienangehörige ständig beschäftigt werden (Nr 3).

20

Von der og Satzungsermächtigung hat die Rechtsvorgängerin der Beklagten Gebrauch gemacht (§§ 35 bis 39, §§ 42 bis 44 der Satzung der LKK). Die Revision ist auch zutreffend auf die Verletzung von Satzungsrecht gestützt worden. Der Kläger hat anhand inhaltsgleicher Vorschriften der Satzungen von LKK anderer Bundesländer im Revisionsverfahren dargelegt, dass die maßgeblichen Vorschriften der Betriebshilfe auch über den Bezirk des LSG hinaus von Bedeutung sind (§ 162 Halbsatz 2 SGG, vgl dazu BSGE 56, 45, 50 [BSG 15.11.1983 - 1 S 10/82] = SozR 2100 § 70 Nr 1 S 7; vgl auch Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/ders, 11. Aufl 2014, SGG, § 162 RdNr 5a f mwN). Zudem ergibt sich aus der - hier noch nicht anwendbaren - seit 1.1.2013 gültigen Satzung der beklagten Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau vom 9.1.2013 die bundesweit vereinheitlichte Regelung über die Betriebshilfe während stationärer Behandlung (§ 90) und bei Krankheit (§ 91) mit einem wesentlich gleichen Regelungsinhalt.

21

a) Gemäß § 8 Abs 1 KVLG 1989 gilt für die Leistungen nach diesem Gesetz das Dritte Kapitel des SGB V (§§ 11 bis 68 SGB V), soweit nachfolgend nichts Abweichendes bestimmt ist. Nur der von § 8 KVLG 1989 in Bezug genommene § 13 Abs 3 SGB V kann hier Grundlage für den vom Kläger geltend gemachten Erstattungsanspruch sein. Aus § 11 Satz 1 KVLG 1989 kann der Kläger keine Erstattung von Kosten herleiten, weil der dort normierte Kostenerstattungsanspruch für eine selbstbeschaffte betriebsfremde Ersatzkraft nur für den Fall vorgesehen ist, wenn die KK eine Ersatzkraft nicht stellen kann oder Grund besteht, von der Gestellung einer Ersatzkraft abzusehen (vgl BSGE 57, 206 [BSG 25.10.1984 - 11 RK 3/83] = SozR 5420 § 36 Nr 1 zur Vorgängerregelung des § 36 KVLG idF 1974). Von der Befugnis, das Nähere in der Satzung zu regeln (§ 11 Satz 3 KVLG 1989) hat die LKK in § 43 ihrer Satzung Gebrauch gemacht. Hieraus ergibt sich aber auch kein Kostenerstattungsanspruch für den Kläger.

22

§ 43 der Satzung der LKK konkretisiert den in § 11 Satz 2 KVLG 1989 normierten Kostenerstattungsanspruch auf jene Fälle, wenn eine Ersatzkraft nur stundenweise benötigt wird, wenn in dem Unternehmen Sonderkulturen vorhanden sind, mit deren Pflege die gestellte Ersatzkraft nicht vertraut ist oder wenn die KK aus Gründen, die in der Person des landwirtschaftlichen Unternehmers, seiner Familienangehörigen oder der Ersatzkraft liegen, vom Einsatz einer haupt- oder nebenberuflichen Ersatzkraft absehen will (§ 43 Abs 1 Satz 3 und 4 der Satzung). Eine dieser Konstellationen steht ersichtlich nicht im Streit. Auch die weiteren Vorschriften in der Satzung der LKK sind für das Begehren des Klägers auf Kostenerstattung unergiebig.

23

b) Daher verbleibt als Kostenerstattungsanspruch nur § 8 Abs 1 KVLG 1989 iVm § 13 Abs 3 SGB V (vgl dazu BSGE 82, 283, 285 [BSG 27.08.1998 - B 10 KR 5/97 R] = SozR 3-5420 § 24 Nr 1 S 4 mwN). Grundsätzlich gewährt § 9 KVLG 1989 dem Versicherten einen Sachleistungs- oder Dienstleistungsanspruch auf Betriebshilfe, der sich iVm § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V in einen Kostenerstattungsanspruch umwandelt, wenn die KK eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringt oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch dem Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind. Dann sind diese von der KK in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Nach beiden Alternativen von § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V müssen die Voraussetzungen des originären Sach- oder Dienstleistungsanspruchs erfüllt sein. Der in Betracht kommende Kostenerstattungsanspruch reicht dabei nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die KKn allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (stRspr, vgl BSGE 93, 236 = SozR 4-2500 § 27 Nr 1, RdNr 10; BSGE 79, 125, 126 f [BSG 24.09.1996 - 1 RK 33/95] = SozR 3-2500 § 13 Nr 11 S 51 f).

24

Vorliegend kann der Senat auf der Grundlage der bisherigen Tatsachenfeststellungen nicht beurteilen, ob die Selbstbeschaffung durch eine rechtswidrige Leistungsablehnung verursacht worden ist (§ 13 Abs 3 Satz 1 Alt 2 SGB V). Dass die Beklagte eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (§ 13 Abs 3 Satz 1 Alt 1 SGB V), könnte allenfalls im Zeitraum bis zur Erteilung des Erstbescheids vom 26.3.2012 in Betracht zu ziehen sein, weil der Antrag auf Betriebshilfe der LKK spätestens am 16.3.2012 vorgelegen hat.

25

c) § 9 KVLG 1989 iVm den Vorschriften der §§ 35 ff der Satzung enthalten keine Regelungen, die Aufschluss über den Umfang der zu bewilligenden Betriebshilfe geben. Sie regeln lediglich die Bewilligungsvoraussetzungen dem Grunde nach und bestimmen die Leistungsdauer.

26

§ 9 Abs 2 Satz 1 und 2 KVLG 1989 iVm § 35 der Satzung macht die Bewilligung der Betriebshilfe bei stationärer Behandlung des Unternehmers davon abhängig, dass keine anderen versicherungspflichtigen Personen im Betrieb beschäftigt werden, und regelt die Dauer der Gewährung von drei bzw von über drei Monaten. Für die Zeiten der (ambulanten) Arbeitsunfähigkeit bestimmt § 9 Abs 3 KVLG 1989, dass Betriebshilfe bei Gefährdung der Bewirtschaftung des Unternehmens gewährt wird, sofern Satzungsrecht dies vorsieht. Hierzu sieht § 36 Abs 1 Buchst a) und b) der Satzung vor, dass die Betriebshilfe regelmäßig im Umfang von vier Wochen gewährt wird, sofern die Arbeitsunfähigkeit ärztlich bescheinigt wird und die Hilfe zur Aufrechterhaltung des landwirtschaftlichen Unternehmens erforderlich ist. Bei ärztlich bescheinigter längerer Arbeitsunfähigkeit wird die Gewährung von Betriebshilfe über vier Wochen zugelassen, wenn besondere Verhältnisse im Unternehmen dies erfordern (§ 36 Abs 2 der Satzung), längstens jedoch für 16 Wochen innerhalb von drei Jahren, wenn bei wiederholter Erkrankung dieselbe Krankheitsursache zugrunde liegt, wobei sich der Anspruch jeweils mit Beginn eines neuen Drei-Jahres-Zeitraumes erneuert (§ 36 Abs 3 der Satzung).

27

Mangels normativer Vorgaben zum Leistungsumfang der erforderlichen Betriebshilfe haben die Vorinstanzen den Vergleich mit dem Krankengeld (§ 47 Abs 1 Satz 1 SGB V) herangezogen und die Kürzung der vom Maschinenring geleisteten Betriebshelferstunden im Umfang von etwa einem Drittel für zutreffend erachtet. Dieser Vergleich bzw der zugrunde gelegte Maßstab ist aber nicht geeignet, den Leistungsumfang der erforderlichen Betriebshilfe zu bestimmen.

28

d) Entsprechend dem Wortlaut von § 9 Abs 1 KVLG 1989 wird die Betriebshilfe nicht "wie" sondern "anstelle von Krankengeld" gewährt. Denn die Gewährung der Lohnersatzleistung Krankengeld ist für den landwirtschaftlichen Unternehmer nicht vorgesehen (vgl § 8 Abs 2 KLVG 1989, anders für [nicht]-rentenversicherungspflichtig mitarbeitende Familienangehörige, §§ 12, 13 KVLG 1989). Angesichts fehlender Gesetzesvorgaben lässt sich der Leistungsumfang der benötigten Betriebshilfe nur aus ihrem Zweck herleiten. Mit der Einführung der landwirtschaftlichen Betriebshilfe sollte der Ausfall von Einkünften im Krankheitsfall des landwirtschaftlichen Unternehmers verhindert und zugleich die Weiterführung des Betriebs gesichert werden, wenn kein Arbeitnehmer und keine versicherungspflichtigen mitarbeitenden Familienangehörigen im Betrieb beschäftigt werden (vgl Begründung der Bundesregierung zum Entwurf eines KVLG, BT-Drucks VI/3012 vom 30.12.1971, Zu § 27 S 29 f; vgl auch Deutscher Bundestag, VI. Wahlperiode, 162. Sitzung vom 19.1.1972, S 9374 [B und C]).

29

Unter Berücksichtigung dieser Gesetzesziele hat das BSG bereits entschieden, dass es sich bei der Betriebshilfe nicht um ein Krankengeld handelt. Während das Krankengeld den durch die Arbeitsunfähigkeit bedingten Ausfall des Arbeitsverdienstes ausgleicht, stellt demgegenüber die Betriebshilfe die Bewirtschaftung des landwirtschaftlichen Unternehmens sicher. Sie ist daher nicht als Ersatz für das ausgefallene Arbeitsentgelt zur wirtschaftlichen Sicherung im Krankheitsfall zu leisten, sondern dient der Erledigung der im landwirtschaftlichen Unternehmen unaufschiebbar anfallenden Arbeiten. Höhere Betriebsverluste sollen so verhindert werden. Nicht der Ausfall an Arbeitsentgelt, sondern der Ausfall an Arbeitskraft ist der entscheidende Ansatz für die gesetzliche Einrichtung der Betriebshilfe gewesen. Bei längerer Krankheit des Unternehmers kann sogar die Existenzgrundlage gefährdet werden. Der Gesetzgeber hat es als seine Aufgabe betrachtet, mit der Erhaltung des bäuerlichen Betriebs Erwerbsquelle und Existenzweise der Versicherten zu erhalten. Deshalb wurde der Katalog der Leistungsarten über Geldleistungen und Sachleistungen hinaus auf die besondere "funktionale" Leistung Betriebshilfe ausgedehnt, die den Funktionsausfall ersetzen und mit der Erwerbsquelle zugleich die "Existenzweise" absichern soll. Nur so hat der arbeitsunfähig erkrankte landwirtschaftliche Unternehmer Gewissheit, dass er nach Wiederherstellung seiner Arbeitsfähigkeit seinen funktionsfähig erhaltenen Betrieb fortführen kann. Auf Kosten der Solidargemeinschaft sollte daher auch die Weiterführung des Betriebs eines ihrer Mitglieder gesichert werden, wenn der einzelne durch Krankheit gehindert sein sollte, sein Unternehmen weiter zu bewirtschaften (vgl BSGE 49, 250, 252 = SozR 3100 § 19 Nr 11 S 33 zu § 34 KVLG idF 1974, unter Hinweis auf Jantz, SdL 1972, 176, 180 und auf Michels, SdL 1972, 231, 233).

30

Dieser aufgezeigte Zweck kommt in § 9 Abs 3 KVLG 1989 dadurch zum Ausdruck, dass die Betriebshilfe während einer Krankheit die Gefährdung der Bewirtschaftung des Unternehmens abwenden soll und § 36 Abs 1 Buchst b) der Satzung hierzu näher bestimmt, dass die Betriebshilfe zur Aufrechterhaltung des landwirtschaftlichen Unternehmens erforderlich sein muss.

31

2. Unter Zugrundelegung dieses Maßstabs hätte das LSG den Leistungsumfang der erforderlichen Betriebshilfe prüfen und in tatsächlicher Hinsicht ermitteln müssen. Das ist vorliegend nicht geschehen. Das LSG wird bei der Fortführung des Berufungsverfahrens Folgendes zu beachten haben. "Erforderlich" ist ein unbestimmter Rechtsbegriff, dessen Auslegung und Anwendung durch die Verwaltung grundsätzlich von den Gerichten zu überprüfen ist. Der Gesetzgeber verwendet unbestimmte Rechtsbegriffe in einer Vielzahl von Gesetzen aus unterschiedlichen Gründen. Hierbei ist es Aufgabe der Gerichte, unter Berücksichtigung des jeweiligen Gesetzeszwecks und der Interessenlage der Beteiligten solche unbestimmten Rechtsbegriffe im Einzelfall zu konkretisieren und dadurch eine dem Gebot effektiven Rechtsschutzes (Art 19 Abs 4 GG) entsprechende Kontrolldichte bei Einzelfallentscheidungen herbeizuführen und die Umsetzungsentscheidungen der Exekutive in vollem Umfang überprüfbar zu machen (vgl BVerfGE 103, 142, 157 [BVerfG 20.02.2001 - 2 BvR 1444/00]; vgl Senatsurteil vom 18.7.2013 - BSGE 114, 105 = SozR 4-2500 § 275 Nr 14, RdNr 19 mwN).

32

Der Beklagten kommt bei der Beurteilung der Erforderlichkeit der Betriebshilfe nach § 9 KVLG 1989 kein Beurteilungsspielraum zu (zum begrenzten gerichtlichen Prüfmaßstab beim Beurteilungsspielraum vgl BSGE 95, 17 = SozR 4-5868 § 36 Nr 1, RdNr 34 zu § 36 ALG aF und BSG SozR 2200 § 1237b Nr 5 S 6). Die Erforderlichkeit der Betriebshilfe orientiert sich - wie dargelegt - an der Vermeidung der Gefährdung der Bewirtschaftung und an der Aufrechterhaltung des Betriebs während des krankheitsbedingten Ausfalls des landwirtschaftlichen Unternehmers. Die Verwaltung hat unter Berücksichtigung eines vollständig ermittelten Sachverhalts, auf der Basis der von der Rechtsprechung vorgenommenen Konkretisierung des unbestimmten Rechtsbegriffs, eine eigene Beurteilung der Erforderlichkeit anzustellen. Diese Entscheidung ist vollumfänglich gerichtlich überprüfbar und kann ggf durch die Tatsachengerichte geändert oder ersetzt werden. Im Hinblick auf revisionsrechtliche Anforderungen obliegt die Beurteilung der Erforderlichkeit in erster Linie den Tatsachengerichten, denn die Verknüpfung von Einzeltatsachen, die als Einzelfaktoren in die Bestimmung der Erforderlichkeit einfließen und die zueinander in einer Relation stehen, können dazu führen, dass revisionsrechtlich nicht trennbar (nur auf Verfahrensrüge überprüfbare) tatsächliche und (von Amts wegen zu prüfende) rechtliche Wertungen vorliegen. Dies bietet in der Regel keinen Anlass zu grundsätzlichen, über den Einzelfall hinausgehende, und für eine einheitliche Rechtsanwendung bedeutsamen Überlegungen (vgl BSG SozR 4-3500 § 90 Nr 7 RdNr 16 unter Hinweis auf BSG SozR 2200 § 539 Nr 32 S 93).

33

Wenn sich der Leistungsumfang der erforderlichen Betriebshilfe am Maßstab der Aufrechterhaltung des landwirtschaftlichen Unternehmens und der Abwendung der Betriebsgefährdung während einer Krankheit bestimmt, kann dies nur unter Würdigung der Gesamtumstände des Einzelfalls beurteilt werden. Daher müssen die konkreten tatsächlichen Verhältnisse im landwirtschaftlichen Unternehmen festgestellt werden. Pauschalierende oder generalisierende Bemessungen zum Leistungsumfang, die sich an Durchschnittswerten anderer Betriebe orientieren, werden dem Erfordernis einer individuellen Prüfung nicht gerecht. Selbst die vom Spitzenverband der landwirtschaftlichen Sozialversicherung herausgegebenen Grundsätze zur Beurteilung der Erforderlichkeit von Betriebs- und Haushaltshilfe vom 18.11.2009 (auf der Grundlage der bis zum 31.12.2012 gültigen Vorschriften von § 143e Abs 1 Satz 2 Nr 16 SGB VII aF und § 34 Abs 2 KVLG 1989 aF), durch die eine einheitliche Erbringung der Betriebshilfe bei der Beurteilung der Erforderlichkeit sichergestellt werden soll, gehen von einer individuellen Prüfung der Betriebsverhältnisse aus (vgl dort die RdNrn 1.4, 3.1 ff). Darauf hat der Kläger zutreffend hingewiesen.

34

Auch trägt die Ansicht der Beklagten, dass eine weitere Sachaufklärung nicht erforderlich sei, weil es sich um einen Routinefall der Massenverwaltung handele, schon deshalb nicht, weil der Kläger wiederholt eingewandt hat, dass sein krankheitsbedingter Ausfall die Existenz seines Betriebs gefährdet habe, und er auf die besonderen Betriebsverhältnisse eines Ein-Mann-Unternehmens, die tägliche Versorgung der Tiere ohne besondere technische Hilfen und die jahreszeitbedingten Tätigkeiten in der Feldwirtschaft wiederholt hingewiesen hat. Diesen Umständen kann sich die Beklagte auch nicht mit der Argumentation einer unwirtschaftlichen Betriebsweise unter Hinweis auf § 12 SGB V verschließen. Denn die notwendige Betriebshilfe fällt grundsätzlich in dem Umfang an, in welchem der landwirtschaftliche Unternehmer seine Arbeitskraft vor der Erkrankung in den Betrieb eingebracht hat und ohne deren Einsatz eine Gefährdung des Betriebs im Krankheitsfall eintreten würde. Die Betriebshilfe soll sicherstellen, dass das Unternehmen - so wie es ist - auch im Krankheitsfall weiterbetrieben wird, ohne dass eine Existenzgefährdung des Betriebs eintritt. Dafür müssen in der Regel jene Arbeiten erledigt werden, die zur Fortführung des Betriebs keinen krankheitsbedingten Aufschub dulden. Diese können im Einzelfall den Umfang von 40 Wochenstunden sowohl unter- als auch überschreiten.

35

Die nach den aufgezeigten Vorgaben hier erforderliche Wochenstundenzahl an Betriebshilfe wird das LSG im zurückverwiesenen Verfahren durch eine Beweisaufnahme, etwa durch Vernehmung der Einsatzkräfte des Maschinenrings oder durch ein arbeitstechnisches Gutachten unter Berücksichtigung der individuellen Betriebsverhältnisse aufzuklären haben.

36

3. Schließlich liegt keine Verletzung von § 35 Abs 1 Satz 3 SGB X vor, wie der Kläger rügt. Es liegt kein Ermessensfehler in der Begründung des angefochtenen Bescheids vor, weil weder die Entscheidung über die erforderliche Betriebshilfe noch die Entscheidung über die Kostenerstattung eine Ermessensentscheidung ist. Daher waren die wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe mitzuteilen, die die Behörde zu ihrer Entscheidung bewogen haben. Dies ist vorliegend der Fall.

37

4. Das LSG wird im neu eröffneten Berufungsverfahren auch über die Kosten des Revisionsverfahrens zu entscheiden haben.

Prof. Dr. Wenner
Dr. Oppermann
Dr. Waßer
Koch
Prof. Dr. Welti

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