BSG, 17.12.2014 - B 1 KR 136/14 B - Zulassung der Revision wegen Divergenz; Entscheidungstragende abstrakte Rechtssätze; Grundsätzliche Bedeutung einer Rechtssache; Geklärte Rechtsfrage

Bundessozialgericht
Beschl. v. 17.12.2014, Az.: B 1 KR 136/14 B
Gericht: BSG
Entscheidungsform: Beschluss
Datum: 17.12.2014
Referenz: JurionRS 2014, 28476
Aktenzeichen: B 1 KR 136/14 B
 

Verfahrensgang:

vorgehend:

LSG Rheinland-Pfalz - 18.09.2014 - AZ: L 5 KR 260/13

SG Koblenz - AZ: S 6 KR 120/12

Redaktioneller Leitsatz:

1. Wer sich auf den Zulassungsgrund der Divergenz beruft, muss entscheidungstragende abstrakte Rechtssätze im Urteil des Berufungsgerichts einerseits und in einem Urteil des BSG, des GmSOGB oder des BVerfG andererseits gegenüberstellen und Ausführungen dazu machen, weshalb beide miteinander unvereinbar sein sollen.

2. Eine Abweichung liegt nicht schon dann vor, wenn das LSG einen Rechtssatz nicht beachtet oder unrichtig angewandt hat, sondern erst dann, wenn es diesem Rechtssatz widersprochen, also einen anderen Rechtssatz aufgestellt und angewandt hat; nicht die Unrichtigkeit der Entscheidung im Einzelfall, sondern die Nichtübereinstimmung im Grundsätzlichen begründet die Zulassung der Revision wegen Divergenz.

3. Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist.

4. Eine Rechtsfrage ist nicht klärungsbedürftig, obwohl das BSG sie noch nicht ausdrücklich behandelt hat, wenn die Antwort praktisch außer Zweifel steht, so dass eine weitere Klärung oder Fortentwicklung des Rechts nicht mehr zu erwarten ist.

in dem Rechtsstreit

Az: B 1 KR 136/14 B

L 5 KR 260/13 (LSG Rheinland-Pfalz)

S 6 KR 120/12 (SG Koblenz)

..................................................,

Klägerin und Beschwerdegegnerin,

Prozessbevollmächtigte: ..............................................,

gegen

BKK family,

Äppelallee 27, 65203 Wiesbaden,

Beklagte und Beschwerdeführerin,

Prozessbevollmächtigter: ..............................................

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts hat am 17. Dezember 2014 durch den Präsidenten M a s u c h sowie die Richter Prof. Dr. H a u c k und Dr. E s t e l m a n n

beschlossen:

Tenor:

Die Beschwerde der Beklagten gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 18. September 2014 wird als unzulässig verworfen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens.

Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 2260,92 Euro festgesetzt.

Gründe

I

1

Die Klägerin, Trägerin eines nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses, behandelte die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte A.-M. K. stationär in der Zeit vom 15. bis 28.4.2011. Sie berechnete und erhielt hierfür 4318,69 Euro (ICD-10-GM [2011] A41.9 - Sepsis durch escherichia coli; Diagnosis Related Group - DRG - T60E - Sepsis ohne komplizierende Konstellation, außer bei Zustand nach Organtransplantation, ohne komplexe Diagnose, ohne äußerst schwere CC, Alter > 9 Jahre). Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) hielt nach Prüfanzeige (12.5.2011) einen um 742,46 Euro geringeren Betrag für zutreffend (Sepsis nicht hinreichend nachgewiesen, ICD-10-GM [2011] N30.0 - Akute Zystitis - DRG L63F - Infektionen der Harnorgane, ohne äußerst schwere CC, Alter > 5 Jahre). Die Beklagte rechnete 724,46 Euro gegen eine andere Forderung der Klägerin auf (2.12.2011). Im Klageverfahren hat der Sachverständige eine um 2260,92 Euro höhere Rechnung für zutreffend gehalten (ICD-10-GM [2011] A41.51- Sepsis: escherichia coli; ICD-10-GM [2011] R65.1! - Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom [SIRS] infektiöser Genese mit Organkomplikationen; DRG T60C - Sepsis mit kompliz Konstell oder bei Z n Organtranspl, ohne äuß schw CC, Alter > 15 J od ohne Para-/Tetraplegie od ohne kompliz Konst auß b Z n Organtranspl, m kompl Diagn od äuß schw CC, Alter > 15 J od ohne Para-/Tetraplegie). Das SG hat nach entsprechender Klageerweiterung die Beklagte zur Zahlung verurteilt (Urteil vom 25.9.2013). Das LSG hat die - auf den Erhöhungsbetrag beschränkte - Berufung in der Hauptsache zurückgewiesen: Die Klägerin habe wegen des noch "laufenden Prüfverfahrens" die zutreffende Nachberechnung vornehmen können (Urteil vom 18.9.2014).

2

Die Beklagte wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.

II

3

Die Beschwerde der Beklagten ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 S 1 Halbs 2 SGG iVm § 169 S 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 S 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung der geltend gemachten Revisionszulassungsgründe der Divergenz (dazu 1.), der grundsätzlichen Bedeutung (dazu 2.) und des Verfahrensmangels (dazu 3.).

4

1. Die Beklagte legt eine Divergenz des Berufungsurteils zur Rechtsprechung des BSG, des GmSOGB oder des BVerfG (§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG) nicht hinreichend dar. Wer sich auf den Zulassungsgrund der Divergenz beruft, muss entscheidungstragende abstrakte Rechtssätze im Urteil des Berufungsgerichts einerseits und in einem Urteil des BSG, des GmSOGB oder des BVerfG andererseits gegenüberstellen und Ausführungen dazu machen, weshalb beide miteinander unvereinbar sein sollen (vgl zB BSG Beschluss vom 19.9.2007 - B 1 KR 52/07 B - Juris RdNr 6). Eine Abweichung liegt nicht schon dann vor, wenn das LSG einen Rechtssatz nicht beachtet oder unrichtig angewandt hat, sondern erst dann, wenn es diesem Rechtssatz widersprochen, also einen anderen Rechtssatz aufgestellt und angewandt hat; nicht die Unrichtigkeit der Entscheidung im Einzelfall, sondern die Nichtübereinstimmung im Grundsätzlichen begründet die Zulassung der Revision wegen Divergenz (vgl zB BSG SozR 1500 § 160a Nr 14, 21, 29 und 67, s ferner BSG Beschluss vom 7.10.2009 - B 1 KR 15/09 B - Juris RdNr 8). Die Beklagte genügt diesen Anforderungen nicht. Sie legt nicht dar, dass das LSG von einem entscheidungstragenden abstrakten Rechtssatz des BSG abgewichen ist.

5

Die Beklagte beruft sich lediglich darauf, das LSG sei von folgenden Ausführungen des 3. BSG-Senats (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 28 RdNr 15) abgewichen: "Ergänzend ist hinzuzufügen, dass ein Krankenhaus ausnahmsweise auch nach Ablauf dieser Sechs-Wochen-Frist eine Nachforderung unabhängig von ihrem Wert geltend machen kann, wenn die Krankenkasse den MDK mit der Überprüfung der Schlussrechnung beauftragt hat (§ 275 Abs 1c iVm Abs 1 Nr 1 SGB V) und sich während des laufenden Prüfverfahrens herausstellt, dass die Rechnung entgegen der Erwartung der Krankenkasse nicht zu kürzen, sondern die Behandlung sogar mit einem höheren Betrag zu vergüten ist. In einem solchen Fall darf das Krankenhaus die erteilte Schlussrechnung kurzerhand durch eine korrigierte Rechnung ersetzen, die dann Gegenstand des Prüfverfahrens wird." Die Beklagte legt aber nicht dar, dass dieser Rechtssatz entscheidungstragend war. Dazu hätte umso mehr Veranlassung bestanden, als der der BSG-Entscheidung (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 28 RdNr 2 ff) zugrundeliegende Sachverhalt nicht davon ausgeht, dass die KK den MDK mit der Überprüfung der Schlussrechnung beauftragte.

6

2. Soweit die Beklagte mit der Divergenzrüge sinngemäß zugleich den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) geltend machen will, genügt ihr Vorbringen nicht den Darlegungsanforderungen. Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f; s auch BSG SozR 3-2500 § 240 Nr 33 S 151 f mwN). Die Beschwerdebegründung genügt dem nicht.

7

Die Beklagte formuliert schon keine Rechtsfrage. Sie legt auch nicht hinreichend dar, wieso Klärungsbedarf für die vom BSG in seinem obiter dictum angesprochene Rechtsfrage besteht. Das Bedürfnis für die Klärung einer Rechtsfrage in einem Revisionsverfahren fehlt, wenn ihre Beantwortung nach der dazu ergangenen höchstrichterlichen Rechtsprechung keinem vernünftigen Zweifel unterliegt, die Frage also "geklärt ist" (vgl zB BSG Beschluss vom 21.10.2010 - B 1 KR 96/10 B - RdNr 7 mwN). Eine Rechtsfrage ist auch nicht klärungsbedürftig, obwohl das BSG sie noch nicht ausdrücklich behandelt hat, wenn die Antwort praktisch außer Zweifel steht, sodass eine weitere Klärung oder Fortentwicklung des Rechts nicht mehr zu erwarten ist (vgl zB BSG Beschluss vom 16.4.2012 - B 1 KR 25/11 B - Juris RdNr 7 mwN; BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 17 mwN). Die Beklagte hätte sich zur Darlegung eines Klärungsbedarfs mit den hier relevanten Grundlagen des Vertrauensschutzes in der einschlägigen höchstrichterlichen Rechtsprechung befassen müssen. Daran fehlt es.

8

3. Die Beklagte bezeichnet auch einen Verfahrensmangel nicht in der gebotenen Weise. Nach § 160 Abs 2 Nr 3 SGG ist eine Revision zuzulassen, wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung von § 109 SGG und § 128 Abs 1 S 1 SGG (Grundsatz der freien richterlichen Beweiswürdigung) und auf eine Verletzung des § 103 SGG (Amtsermittlungsgrundsatz) nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist (§ 160 Abs 2 Nr 3 Halbs 2 SGG). Um einen Verfahrensmangel in diesem Sinne geltend zu machen, müssen die Umstände bezeichnet werden, die den entscheidungserheblichen Mangel ergeben sollen (vgl § 160a Abs 2 S 3 SGG und hierzu zB BSG Beschluss vom 10.8.2007 - B 1 KR 58/07 B - Juris RdNr 4 mwN).

9

Soweit sich die Beklagte darauf beruft, das LSG habe die Revision ohne Begründung nicht zugelassen, legt sie schon nicht schlüssig dar, wieso diese Entscheidung fehlerhaft sein soll und die Entscheidung des LSG über die Hauptsache hierauf beruhen kann. Sie bezeichnet auch nicht schlüssig einen Verfahrensmangel mit ihrem Vorbringen, das LSG habe sie mit seiner Auffassung zum "laufenden MDK-Prüfverfahren" überrascht. Insoweit legt sie nicht hinreichend dar, wieso sie sich von einer Entscheidung über eine Rechtsfrage überraschen lässt, die sie selbst gestellt und die Klägerin vorab im Sinne des LSG beantwortet hat. Soweit die Beklagte schließlich rügt, das LSG habe sich nicht mit dem Vorbringen des MDK zum Sachverständigengutachten auseinandergesetzt, geht sie schon nicht darauf ein, dass das LSG die MDK-Stellungnahmen im Tatbestand erwähnt hat. Sie rügt mit ihrem Vorbringen im Kern die Beweiswürdigung des LSG. Hierauf kann sie - wie dargelegt - indes einen Verfahrensmangel nicht stützen.

10

4. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 S 2 Halbs 2 SGG).

11

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 iVm § 63 Abs 2 S 1, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG.

Masuch
Prof. Dr. Hauck
Dr. Estelmann

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