BSG, 15.08.2012 - B 6 KA 47/11 R - Zulässigkeit der Übertragung der Zulassung eines Psychotherapeuten auf eine Gesellschaft mit der britischen Rechtsform einer sog Ltd.

Bundessozialgericht
Urt. v. 15.08.2012, Az.: B 6 KA 47/11 R
Gericht: BSG
Entscheidungsform: Urteil
Datum: 15.08.2012
Referenz: JurionRS 2012, 26286
Aktenzeichen: B 6 KA 47/11 R
 

Verfahrensgang:

vorgehend:

LSG Rheinland-Pfalz - 15.09.2011 - AZ: L 5 KA 4/11

SG Mainz - AZ: S 8 KA 247/09

Fundstellen:

ArztR 2013, 53-54

Breith. 2013, 276-284

DB 2013, 408

FA 2013, 128

GesR 2012, 8

GesR 2013, 91-95

KrV 2013, 60

MedR 2014, 421-425

NWB 2012, 3442

NWB direkt 2012, 1112

NZS 2012, 5

NZS 2013, 155-158

SGb 2012, 595

SGb 2013, 213

StuB 2013, 160

ZMGR 2012, 430-435

in dem Rechtsstreit

Verkündet am

15. August 2012

Az: B 6 KA 47/11 R

L 5 KA 4/11 (LSG Rheinland-Pfalz)

S 8 KA 247/09 (SG Mainz)

...................................,

Kläger und Revisionskläger,

Prozessbevollmächtigte: .....................................,

g e g e n

Berufungsausschuss für Ärzte in Rheinland-Pfalz,

Emil-Schüller-Straße 14-16, 56073 Koblenz,

Beklagter und Revisionsbeklagter,

beigeladen:

1. Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz - Hauptverwaltung,

Isaac-Fulda-Allee 14, 55124 Mainz,

2. AOK Rheinland-Pfalz/Saarland - Die Gesundheitskasse,

Virchowstraße 30, 67304 Eisenberg,

3. BKK-Landesverband Mitte,

Essenheimer Straße 126, 55128 Mainz,

4. IKK Südwest,

Berliner Promenade 1, 66111 Saarbrücken,

5. Landwirtschaftliche Krankenkasse Hessen, Rheinland-Pfalz und Saarland,

Theodor-Heuss-Straße 1, 67346 Speyer,

6. Verband der Ersatzkassen e.V. - vdek,

Askanischer Platz 1, 10963 Berlin.

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 15. August 2012 durch den Vorsitzenden Richter Prof. Dr. W e n n e r , den Richter Prof. Dr. C l e m e n s und die Richterin Dr. D ü r i n g sowie die ehrenamtlichen Richter Dr. K o r s c h a n o w s k i und Bauer

für Recht erkannt:

Tenor:

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 15. September 2011 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Gründe

I

1

Der Kläger begehrt die Verpflichtung des beklagten Berufungsausschusses zur Übertragung der ihm erteilten Zulassung zur Teilnahme an der vertragspsychotherapeutischen Versorgung auf die C. Limited.

2

Der Kläger ist seit 1999 als Psychologischer Psychotherapeut und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung zu- und mit Praxissitz in W. niedergelassen. Im Oktober 2005 gründete er mit seiner Ehefrau in Großbritannien die C. Limited (Limited [Ltd.]). Beide Ehegatten halten jeweils 50 der insgesamt 100 Gesellschaftsanteile zu jeweils 1 Pfund Sterling und bestellten sich zu Geschäftsführern. Sitz der Gesellschaft ist B..

3

Am 18.3.2009 beantragte der Kläger bei dem Zulassungsausschuss für Ärzte und Psychotherapeuten für den Zulassungsbezirk Koblenz (ZA) "bei gleichzeitigem persönlichen Verzicht darauf meine Kassenzulassung unter meiner persönlichen und verantwortlichen Leitung zu übertragen auf die Gesellschaft C. Limited - Anschrift wie meine". In dem Antrag gab er an, seine Praxis künftig in der Organisationsform einer juristischen Person ausüben zu wollen, um den veränderten Rahmenbedingungen am Markt der Europäischen Union (EU) zu entsprechen. Diese Möglichkeit biete ihm die optimale und kostenreduzierende Nutzung steuerlicher Privilegien und Möglichkeiten bis hin zur Einbeziehung von Versorgungsmöglichkeiten für ihn und seine Familie in diese Betriebssphäre, auch unter Einbeziehung der Ausbildungssituation seiner Kinder. Er habe die Organisation der Gesellschaft nach britischem Recht gewählt, die EU-weit uneingeschränkt Wirkung und Geltung habe. Die Gesellschaft sei von ihm gegründet worden und werde von ihm verantwortlich geführt. Die ärztliche und psychotherapeutische Berufsausübung sei auch in der Organisationsform einer juristischen Person möglich, diese sei dann Inhaber des Kassensitzes mit allen Rechten und Pflichten. Das gelte auch in allen anderen reglementierten Berufsbereichen, bei denen die Berufsausübung darin bestehe, höchstpersönlich Leistungen zu erbringen. Die Zulassung könne an die Person eines zur persönlichen Berufsausübung Berechtigten gekoppelt werden. Er werde die Leistungen auch nach Übertragung der Zulassung auf die Gesellschaft weiter persönlich erbringen und verantworten.

4

Der Zulassungsausschuss lehnte den Antrag ab. Auch der gegen die ablehnende Entscheidung erhobene Widerspruch des Klägers blieb ohne Erfolg. Zur Begründung führte der beklagte Berufungsausschuss aus, eine Zulassung zur vertragsärztlichen bzw vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit sei nur in den vom Gesetz geregelten Formen statthaft. Danach könnten an der vertragsärztlichen/-psychotherapeutischen Versorgung unter im Einzelnen näher festgelegten Voraussetzungen Ärzte, Psychotherapeuten, medizinische Versorgungszentren (MVZ) sowie ermächtigte Ärzte und ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen teilnehmen. Da der Kläger bereits zur vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit zugelassen sei und er mit seinem Antrag auch keine Berufsausübungsgemeinschaft mit weiteren zugelassenen Berufskollegen anstrebe, wäre sein Antrag auf Übernahme seiner Zulassung durch eine von ihm gegründete und geleitete Gesellschaft englischen Rechts nur dann erfolgversprechend, wenn sein Begehren als auf das Betreiben eines MVZ gerichtet angesehen werden könnte. Da es an der notwendigen Mehrzahl von Leistungserbringern und zusätzlich an einer fachübergreifenden Tätigkeit mangele, scheide die Genehmigung eines MVZ schon aus diesen Gründen aus. Es bedürfe deshalb keiner Antwort auf die Frage nach der Zulässigkeit der von dem Kläger gewählten Rechtsform. Eine Verletzung der Art 3 und 12 GG sei nicht gegeben, die einschlägigen Regelungen des Vertragsarztrechts seien stets als verfassungskonform angesehen worden.

5

Klage und Berufung sind ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat ausgeführt, der Arzt könne von seiner Zulassung nur persönlich und nicht in der Rechtsform einer juristischen Person Gebrauch machen. Die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit müsse nach § 32 Abs 1 Satz 1 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) in freier Praxis erfolgen und nicht in Abhängigkeit von einer juristischen Person. Aus der Rechtsprechung des BSG zur zulässigen Berufsausübung von Krankengymnasten in der Rechtsform der GmbH folge nichts anderes. Die Ungleichbehandlung gegenüber dem MVZ, das sich auch der Rechtsform der GmbH bedienen könne, sei durch sachliche Gründe gerechtfertigt (Urteil vom 15.9.2011).

6

Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von § 95 SGB V, § 32 Ärzte-ZV und § 20 Heilberufsgesetz (HeilBG) Rheinland-Pfalz. Unter Bezugnahme auf sein bisheriges Vorbringen betont er, das LSG habe sich mit seinen Ausführungen nur unzureichend auseinandergesetzt. Insbesondere verkenne das LSG wie schon das SG, dass es für die Unabhängigkeit eines Arztes bzw Therapeuten nicht auf die Wahl der Rechtsform seiner Tätigkeit ankomme. Beide Gerichte beachteten den Unterschied zwischen Unternehmen und Unternehmensträger nicht hinreichend. Es gebe keine eindeutige gesetzliche Regelung, die seinem Begehren entgegenstehe. Zwar könnten Einschränkungen der Berufsfreiheit auch im Wege der Auslegung einer gesetzlichen Regelung erfolgen. Voraussetzung dafür sei aber, dass der gesetzlichen Regelung überhaupt irgendein Verbot zu entnehmen sei. In der vom BVerfG (Kammerbeschluss vom 6.12.2011 - 1 BvR 2280/11 - NJW 2012, 993) entschiedenen Konstellation liege ein solches auf der Hand: § 2 Abs 2 Bundesrechtsanwaltsordnung statuiere, dass der Rechtsanwalt kein Gewerbe ausführe, § 161 Abs 1 Handelsgesetzbuch normiere demgegenüber, dass die Kommanditgesellschaft (KG) ein Handelsgewerbe betreibe. Beide Normen schlössen sich gegenseitig zwingend aus. Eine solche offensichtliche oder etwa auch subtilere Einschränkung der Berufsfreiheit lasse sich § 95 SGB V nicht entnehmen. Die Vorschrift enthalte überhaupt keine Regelung dahingehend, dass der Arzt seine Praxis in einer bestimmten Rechtsform nicht betreiben dürfe. Allenfalls wären die Personenhandelsgesellschaften aus demselben Grund, auf den das BVerfG für die Rechtsanwälte abgestellt habe, auszuschließen. Für die GmbH bzw die britische Ltd. gelte das nicht.

7

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 15.9.2011 sowie das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 12.1.2011 und den Beschluss des Beklagten vom 23.9.2009 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, die Zulassung des Klägers zur Teilnahme an der vertragspsychotherapeutischen Versorgung unter gleichzeitigem Verzicht des Klägers auf die C. Limited zu übertragen.

8

Der Beklagte beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

9

Er hält an seiner Auffassung fest, dass (Zahn)Ärzte und Psychotherapeuten nicht in der Rechtsform einer juristischen Person zur Versorgung zugelassen werden können. Ergänzend führt er aus, ein MVZ, das in der Form einer juristischen Person des Privatrechts betrieben werden solle, dürfe nach § 95 Abs 2 Satz 6 SGB V nur dann zugelassen werden, wenn die Gesellschafter selbstschuldnerische Bürgschaften vorlegten. Sollte aus Gründen des Art 12 Abs 1 GG eine Auslegung geboten sein, die es dem Kläger gestatte, sich der Rechtsform einer juristischen Person zu bedienen, dann müsse zumindest diese Vorschrift analog angewandt werden. Weiterhin gehe es dem Kläger nicht um eine Erstzulassung, sondern um eine Umwandlung der Rechtsform bei weiterbestehender Zulassung. Das SGB V sehe bei unterschiedlichen Rechtsträgern als Normalfall das Ende der alten Zulassung und die Neuausschreibung des Vertragsarztsitzes nach § 103 Abs 4 SGB V vor. Es gebe also keinen automatischen Übergang der Zulassung. Im Übrigen habe der Kläger keine Einmann-Limited gegründet, sondern die Gesellschaft gehöre zu gleichen Anteilen ihm und seiner Ehefrau, die keine Psychotherapeutin, sondern Kinder- und Jugendpädagogin sei. Bereits das SG habe zu Recht darauf hingewiesen, dass im Falle einer unmittelbaren Übertragung der Zulassung diese auch auf die Ehefrau überginge, ohne dass deren persönliche und fachliche Befähigung nachgewiesen sei.

10

Die Beigeladenen haben sich im Revisionsverfahren nicht geäußert.

II

11

Die Revision des Klägers hat keinen Erfolg. Das LSG hat zutreffend entschieden, dass die Zulassung des Klägers nicht auf die von ihm und seiner Ehefrau gegründete Ltd. übertragen werden kann (1.). Die Ltd. ist nicht zulassungsfähig (2.), und Verfassungsrecht ist durch die fehlende Möglichkeit des einzelnen Psychotherapeuten, die vertragsärztliche Tätigkeit in der Rechtsform einer juristischen Person auszuüben, nicht verletzt (3.).

12

1. Soweit der Kläger rügt, das LSG habe sein auf "Übertragung" der Zulassung auf die Ltd. gerichtetes Interesse falsch verstanden oder gewürdigt, trifft das nicht zu. Das Berufungsgericht hat zutreffend gesehen, dass der Kläger seine vertragspsychotherapeutische Tätigkeit in der Rechtsform der von ihm (mit)gegründeten Ltd. ausüben will. Es hat den zentralen Gesichtspunkt benannt, der aus seiner Sicht diesem Begehren entgegensteht, dass nämlich eine Ltd. nach § 95 Abs 1 SGB V nicht zulassungsfähig ist. Von diesem Rechtsstandpunkt aus waren keine umfassenden Ausführungen zu den theoretisch in Betracht kommenden Übertragungstatbeständen - etwa § 103 Abs 4a, 4b SGB V zur Nachfolgezulassung oder zur "Einbringung" einer Zulassung in ein MVZ - veranlasst.

13

Zu Recht haben die beiden Vorinstanzen auch nicht in Frage gestellt, dass der Kläger durch die angefochtene Entscheidung des Beklagten iS des § 54 Abs 1 Satz 2 SGG beschwert ist. Der Beklagte hat mit seiner Entscheidung das Begehren des Klägers in vollem Umfang zurückgewiesen, weil es auf ein weder einfachrechtlich noch verfassungsrechtlich realisierbares Ziel gerichtet sei. Diese Entscheidung beschwert den Kläger und deshalb muss er sie gerichtlich überprüfen lassen können, ohne an eher rechtstechnischen Fragen - etwa wie genau sich die Übertragung vollziehen soll - zu scheitern. Wenn der Kläger seine vertragsärztliche Tätigkeit - vergleichbar einem MVZ gemäß § 95 Abs 1 SGB V - in der Rechtsform der Ltd. ausüben dürfte, müsste ihm unter Berücksichtigung des Grundrechts aus Art 12 Abs 1 GG einfachrechtlich ein Weg eröffnet werden, dieses umzusetzen. Welche Möglichkeiten insoweit theoretisch bestünden, bedarf aber keiner näheren Erörterung, weil der Kläger sein Ziel nicht erreichen kann.

14

2. Ein einzelner Arzt (Zahnarzt, Psychotherapeut) kann seine vertragsärztliche Tätigkeit nicht in der Rechtsform einer juristischen Person des Privatrechts ausüben. Nach § 95 Abs 1 Satz 1 SGB V können nur Ärzte bzw Psychotherapeuten als natürliche Personen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen werden. § 95 Abs 1 SGB V sieht Ausnahmen für das MVZ vor; in anderem Status als dem der Zulassung können auch juristische Personen an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligt sein, zB als ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtung (§ 98 Abs 2 Nr 11 SGB V i.V.m. § 31 Ärzte-ZV). Der Zulassungsstatus, an dem der Kläger allein interessiert ist, ist für juristische Personen nicht erreichbar, soweit in dieser Rechtsform einzelne Leistungserbringer vertragsärztlich tätig werden wollen. Die Regelung des § 95 Abs 1 Satz 6 Halbsatz 1 SGB V in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung, wonach sich MVZ "allen zulässigen Organisationsformen bedienen" konnten (heute eingeschränkt in § 95 Abs 1a SGB V), gilt für Vertragsärzte nicht entsprechend, soweit diese nicht in einem MVZ tätig sind bzw werden wollen. Insoweit besteht im wissenschaftlichen Schrifttum Einigkeit (Attermeyer, Die ambulante Arztpraxis in der Rechtsform der GmbH, 2005, S 198; Henssler, ZIP 1994, 844, 847 [BGH 25.11.1993 - I ZR 281/91]; Hencke in Peters, Handbuch der Krankenversicherung - Stand Januar 2012 - § 95 SGB V RdNr 3; Hess in Kasseler Komm - Stand Juni 2012 - § 95 SGB V RdNr 6; Kaiser, Die Ärzte-GmbH, 2006, S 306, 316; Laufs, MedR 1995, 11, 16; Ramolla in Liebold/Zalewski, Kassenarztrecht - Stand Juni 2010 - C 95-11 f; Taupitz, NJW 1992, 2317, 2318 f; Wertenbruch, NJW 2003, 1904). Das Zulassungsrecht ist - wird wiederum das MVZ als Besonderheit unberücksichtigt gelassen - ganz auf natürliche Personen ausgerichtet. Selbst bei Gemeinschaftspraxen, die als Personengesellschaften eine rechtliche Verselbstständigung aufweisen, sind die Zulassungen arztbezogen (vgl BSG vom 23.6.2010 - B 6 KA 7/09 R - BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4, RdNr 34; Engelmann, ZMGR 2004, 3, 10), die Genehmigung nach § 33 Abs 3 Satz 1 Ärzte-ZV betrifft ungeachtet ihrer Statusrelevanz lediglich die Gestattung einer besonderen Form der Berufsausübung.

15

Zugelassen werden nach § 95 Abs 1 Satz 1 SGB V "Ärzte"; "Ärzte" können sich um die Zulassung nach § 95 Abs 2 Satz 1 SGB V bewerben, wenn sie in das Arztregister eingetragen sind (§ 95a, § 95c SGB V für Psychotherapeuten). Die Zulassung bewirkt die Mitgliedschaft in der Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV), deren Disziplinargewalt sich nach § 81 Abs 5 Satz 1 SGB V (nur) auf ihre Mitglieder erstreckt. Für MVZ und die dort tätigen Ärzte gelten zahlreiche Sonderregelungen, die die in einem MVZ tätigen angestellten Ärzte in vieler Hinsicht den Vertragsärzten gleichstellen (vgl - unter dem speziellen Aspekt der Zulassungsentziehung - Senatsurteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 22/11 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR bestimmt). Ohne vergleichbare Regelungen über die Rechte und Pflichten eines bei einer juristischen Person tätigen oder durch sie handelnden Arzt (Psychotherapeut) fehlt für die Zulassung einer juristischen Person des Privatrechts zur vertragsärztlichen Versorgung jede rechtliche Grundlage.

16

Soweit der Kläger für möglich hält, die für Ärzte im MVZ geltenden Regelungen auf das von ihm geplante Modell der Ausübung der psychotherapeutischen Tätigkeit in der Rechtsform der von ihm (mit) gegründeten und (mit) getragenen Ltd. sinngemäß im Wege der Auslegung zu übernehmen, folgt der Senat dem nicht. Jede Auslegung findet ihre Grenze am eindeutigen Wortlaut der Norm sowie der erkennbaren Regelungsabsicht des Gesetzgebers. Es gibt keine Hinweise darauf, dass der Gesetzgeber den Weg zur Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit für einzelne Ärzte in der Rechtsform einer juristischen Person öffnen wollte. Auf die umstrittene Entscheidung des BGH zur (begrenzten) berufsrechtlichen Zulässigkeit der "Zahnheilkunde-GmbH" (BGH vom 25.11.1993, BGHZ 124, 224) hat der Gesetzgeber nicht mit Änderungen des SGB V reagiert, und in Reaktion auf die Bestrebungen der Bundesärztekammer zur Liberalisierung des ärztlichen Berufsrechts sind ua die Regelungen über die Anstellung von Ärzten in vertragsärztlichen Praxen denen im MVZ angeglichen worden (§ 95 Abs 9 SGB V zum 1.1.2007; Abs 9b zum 1.1.2012). Für eine Entkoppelung von Zulassungsstatus und Person des Vertragsarztes gibt es in der Gesetzesentwicklung keinerlei Anhaltspunkte.

17

Wortlaut und Zielsetzung des § 95 Abs 1 SGB V unterscheiden sich auch grundlegend von § 124 Abs 2 SGB V, der sich mit der Zulassung von Heilmittelanbietern befasst. Dazu hat der 3. Senat des BSG entschieden, nichts deute darauf hin, dass nach dieser Vorschrift die Möglichkeit der Versorgung von Versicherten der Krankenkassen in Form einer GmbH oder einer sonstigen juristischen Person, abweichend vom Berufsrecht, ausgeschlossen sein sollte (BSGE 77, 130, 134 f [BSG 29.11.1995 - 3 RK 36/94] = SozR 3-2500 § 124 Nr 2 S 17 f). § 124 Abs 1 SGB V spricht von "zugelassenen Leistungserbringern" und stellt nicht - wie § 95 Abs 1 SGB V - auf Personen ab. Zudem ist aus § 124 Abs 3 SGB V zu schließen, dass die qualitätsbezogenen Anforderungen auch von Personen erfüllt werden können, die bei einer juristischen Person angestellt sind.

18

Auch eine verfassungskonforme Auslegung des § 95 Abs 1 SGB V führt nicht zu dem vom Kläger gewünschten Ergebnis. Dabei kann an dieser Stelle offenbleiben, ob eine solche Auslegung zur Wahrung der grundrechtlich geschützten Belange des Klägers geboten wäre (dazu unten 3.). Jedenfalls wäre eine solche Auslegung ausgeschlossen, weil sie die Grenzen verletzten würde, die den Gerichten nach der Rechtsprechung des BVerfG für eine verfassungskonforme Auslegung gezogen sind. Diese sind erreicht, wenn ein Auslegungsergebnis erzielt wird, das erkennbar dem Willen des Gesetzgebers widerspricht und dessen Vorrang bei der Gestaltung der Rechtsordnung nicht beachtet würde (BVerfGE 128, 157, 179 [BVerfG 25.01.2011 - 1 BvR 1741/09]; BVerfGE 122, 39, 61 [BVerfG 14.10.2008 - 1 BvR 2310/06]). Wenn der Gesetzgeber kraft Verfassungsrechts gehalten wäre, die vertragsärztliche Tätigkeit generell für juristische Personen zu öffnen, dürfte auch das BVerfG ihn nur dazu verpflichten und nicht im Einzelnen vorgeben, wie dies umzusetzen wäre. Genau darauf liefe aber die - ohnehin nur sinngemäß mögliche - Übertragung der für die Zulassung von MVZ geltenden Regeln auf die Zulassung von juristischen Personen des Privatrechts hinaus, unter denen einzelne Vertragsärzte oder Berufsausübungsgemeinschaften an der Versorgung der Versicherten teilnehmen wollen.

19

3. Die aus § 95 SGB V abzuleitende fehlende Zulassungsfähigkeit von juristischen Personen des Privatrechts als Rechtsform für die vertragsärztliche Tätigkeit von Ärzten (Zahnärzten, Psychotherapeuten) steht mit dem GG im Einklang. Für eine Vorlage an das BVerfG zur Klärung dieser Rechtsfrage nach Art 100 Abs 1 GG besteht kein Anlass.

20

a. Soweit der Kläger geltend macht, aus Art 12 Abs 1 GG ergebe sich sein Recht, in jeder berufsrechtlich zulässigen Rechtsform auch an der vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen, folgt der Senat dem nicht. Er teilt weder die Prämisse dieser Auffassung, der Kläger dürfe zweifelsfrei in der Rechtsform der von ihm (mit) gegründeten Ltd. berufsrechtlich psychotherapeutische Leistungen erbringen, noch die Schlussfolgerung von einer - unterstellt - berufsrechtlichen Gestaltung auf deren zwangsläufige vertragsrechtliche Zulässigkeit als Auswirkung der grundrechtlich geschützten Berufsausübungsfreiheit.

21

b. Der Gesetzgeber ist nicht verpflichtet, jede von einem Berufsangehörigen gewünschte Rechtsform für die Ausübung der freiberuflich auszuübenden ärztlichen oder psychotherapeutischen Heilkunde zur Verfügung zu stellen (vgl BGH vom 18.7.2011, NJW 2011, 3036, 3038 zur Unzulässigkeit der Gestaltung einer Rechtsanwaltsgesellschaft als GmbH & Co KG). Das Urteil des BGH zur berufsrechtlichen Zulässigkeit der Zahnheilkunde-GmbH steht nicht in Widerspruch zu diesem Grundsatz. Der BGH hat am 25.11.1993 nicht entschieden, dass die zuständigen Landesgesetzgeber die Ausübung der zahnärztlichen Heilkunde in der Rechtsform der GmbH zulassen müssen, er hat lediglich der von ihm zu beurteilenden Vorschrift des § 1 Zahnheilkundegesetzes kein hinreichend konkretes Verbot der Ausübung der Zahnheilkunde in der Rechtsform einer GmbH entnommen (BGHZ 124, 224, 228 ff).

22

Die Rechtslage ist insoweit im Bundesgebiet nicht einheitlich. In Bayern ist die Ausübung der Heilkunde generell in der Rechtsform der juristischen Person des Privatrechts ausgeschlossen (Art 18 Abs 1 Satz 2 Heilberufe-Kammergesetz); der Bayerische Verfassungsgerichtshof sieht insoweit keinen Grundrechtsverstoß (BayVerfGHE 52, 173 = NJW 2000, 3418; vgl auch Ratzel/Knüpper in: Ratzel/Luxenburger [Hrsg], Handbuch Medizinrecht, 2. Aufl 2011, § 5 RdNr 140). § 29 Abs 2 Satz 3 HeilBG Nordrhein-Westfalen lässt die Führung einer Einzel- oder Gemeinschaftspraxis in der Rechtsform einer juristischen Person des Privatrechts zu, soweit die Kammern in der Berufsordnung dazu Anforderungen festgelegt haben, die sicherstellen, dass die heilkundliche Tätigkeit eigenverantwortlich, unabhängig und nicht gewerblich ausgeübt wird. Das für den Kläger maßgebliche HeilBG Rheinland-Pfalz enthält in § 20 Abs 2 keine Aussagen zu möglichen Rechtsformen, bindet in Satz 1 aber die Ausübung der ärztlichen und psychotherapeutischen Tätigkeit an die Niederlassung in eigener Praxis; nach Satz 2 gilt die Bindung an die "eigene" Praxis nur dann nicht, wenn der Arzt für einen Träger tätig wird, der ausdrücklich nicht gewerbs- oder berufsmäßig medizinische Leistungen erbringt. Damit wäre die Tätigkeit des Klägers im Anstellungsverhältnis bei "seiner" Ltd. jedenfalls unvereinbar, weil diese gerade berufsmäßig Heilkunde erbringen soll.

23

§ 20 der Berufsordnung der rheinland-pfälzischen LandesPsychotherapeutenKammer erweitert die Gestaltungsmöglichkeiten der Therapeuten nicht. Die Vorschrift lässt lediglich für die berufliche Kooperation mit anderen Angehörigen des Berufsstandes oder Angehörigen anderer Berufsgruppen "alle rechtlich möglichen Formen" zu, trifft aber zur Rechtsformwahl bei einer Einzelpraxis keine näheren Festlegungen. Der Verweis des § 20 Satz 1 der Berufsordnung auf die "selbständige" Ausübung der Tätigkeit dürfte mit der Abhängigkeit des Klägers von seiner berufsfremden Ehefrau als gleichberechtigte Mitinhaberin der Ltd. kollidieren. Auch die Vorgabe des § 23a der (Muster-)Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte (MBO-Ä) wäre nicht gewahrt. Nach Abs 1 dieser Vorschrift können zwar Ärztinnen und Ärzte auch in der Form der juristischen Person des Privatrechts ärztlich tätig sein, doch dürfen Gesellschafter einer Ärztegesellschaft nur Ärzte sein. Bei Gesellschaftern mit anderen Angehörigen von Heil- und Heilhilfsberufen müssen Ärzte die Mehrheit der Gesellschaftsanteile halten und die Geschäfte führen. Das ist in der Ltd. des Klägers nicht gewährleistet. Aus alldem ist abzuleiten, dass derzeit weder generell jede Form der Ausübung der Heilkunde in Form einer juristischen Person noch speziell die vom Kläger geplante Tätigkeit in seiner Ltd. ohne Weiteres berufsrechtlich zulässig wäre.

24

c. Jedenfalls verletzt die Bindung der vertragsärztlichen Zulassung an eine natürliche Person Grundrechte des Klägers nicht. Die Vorschriften des SGB V und der Ärzte-ZV, aus denen sich der Ausschluss juristischer Personen vor der Zulassung ergibt, genügen den Anforderungen, die an Berufsausübungsregelungen iS des Art 12 Abs 1 Satz 2 GG zu stellen sind.

25

Nach Art 12 Abs 1 Satz 2 GG kann die Berufsausübung nur durch Gesetz oder aufgrund eines Gesetzes geregelt werden. Das ist in § 95 SGB V geschehen. Entgegen der Auffassung des Klägers kommt es nicht darauf an, dass es kein ausdrückliches gesetzliches Verbot der vertrags(zahn)ärztlichen/-psychotherapeutischen Tätigkeit durch juristische Personen gibt. Soweit er unter Bezugnahme auf die Rechtsprechung des BGH zur "Zahnärzte-GmbH" (BGH vom 25.11.1993 - I ZR 281/91 - BGHZ 124, 224, 228 ff; zuvor schon BGH vom 30.11.1977 - IV ZR 69/76 - BGHZ 70, 158, 166 ff) das Fehlen einer gesetzlichen Grundlage für einen Eingriff in Art 12 Abs 1 Satz 1 GG rügt, lässt er außer Acht, dass diese Entscheidungen die berufsrechtliche Ebene ärztlicher Tätigkeit betrafen. Die zugrunde liegenden Berufsordnungen normierten nach Ansicht des BGH nicht hinreichend deutlich, dass die Berufsausübung durch juristische Personen nicht erlaubt sei. Vorliegend schließt das im Vertragsarztrecht niedergelegte Erfordernis der persönlichen Zulassung einzelner Berufsträger (§ 95 Abs 1 SGB V) hinreichend konkret eine Tätigkeit juristischer Personen aus. Eines ausdrücklichen Verbots bedarf es daneben nicht (vgl BVerfG vom 8.4.1998 - 1 BvR 1773/96 - BVerfGE 98, 49, 59 [BVerfG 08.04.1998 - 1 BvR 1773/96] = [...] RdNr 35; siehe auch BSG vom 5.11.1997 - 6 RKa 52/97 - BSGE 81, 143, 144 f = SozR 3-2500 § 95 Nr 16 S 51 = [...] RdNr 16). Es reicht insoweit aus, wenn ein solches Verbot durch Auslegung von Rechtsvorschriften unter Berücksichtigung des gesetzgeberischen Willens und ohne Verletzung der anerkannten Auslegungsgrundsätze gewonnen werden kann (BVerfG [Kammer] vom 6.12.2011 - 1 BvR 2280/11 - NJW 2012, 993, 994 f = [...] RdNr 19). Das ist vorliegend der Fall, weil die Vorschriften über die Zulassung so zu verstehen sind, dass allein eine unmittelbare Zulassung der Berufsträger als natürliche Person zulässig ist und juristische Personen nicht zugelassen werden können.

26

Der Gesetzgeber hat mit § 95 SGB V das Grundrecht des Art 12 Abs 1 GG auch in zulässiger Weise beschränkt. Die Bindung der Zulassung an die Person des Leistungserbringers und an das Gebot der persönlichen Leistungserbringung (§ 32 Abs 1 Ärzte-ZV) dienen dem legitimen Zweck, dass der die Leistungen erbringende (Zahn)Arzt/Psychotherapeut seinerseits in unmittelbarer, auch wirtschaftlicher Verantwortung gegenüber den Leistungsträgern für die Leistungserbringung im System der gesetzlichen Krankenversicherung steht. Die mit der Zulassung verbundene Verpflichtung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung soll nach dem Willen des Gesetzgebers mit der unmittelbaren Verantwortung für die konkrete Leistungserbringung am Versicherten einhergehen. Das Verhältnis zwischen (Zahn)Arzt/Psychotherapeut und Patient soll sich persönlich, vertrauensvoll und diskret entwickeln können. Dafür muss für den Patienten unmittelbar erkennbar sein, wer die Verantwortung für die Behandlung trägt und wer mit dieser welche wirtschaftlichen Interessen verfolgt. Dass der Gesetzgeber in diesem Zusammenhang der Haftung der an der Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer gegenüber den Kostenträgern besonderes Gewicht beimisst, zeigt auch die Regelung des § 95 Abs 2 Satz 6 SGB V. Danach ist für die Zulassung eines MVZ in der Rechtsform einer GmbH Voraussetzung, dass die Gesellschafter selbstschuldnerische Bürgschaften für die genannten Forderungen der Träger der vertragsärztlichen Versorgung stellen. Die Begründung dieser Regelung im Gesetzgebungsverfahren des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes lässt erkennen, dass dies auf eine Gleichstellung von Personengesellschaften und juristischen Personen in haftungsrechtlicher Hinsicht zielt (BT-Drucks 16/2474 S 21). Vertragsärzte, die als Einzelpersonen (Einzelpraxis) oder als Gesamthand (Berufsausübungsgemeinschaft) in vertragsarztrechtlichen Beziehungen zu einer KÄV und zu Krankenkassen stehen, haften persönlich für die Ansprüche dieser Institutionen mit ihrem Privatvermögen. Diese Haftungserstreckung soll über die selbstschuldnerischen Bürgschaften (§ 773 BGB) der Gesellschafter mittelbar auch für zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene juristische Personen gelten.

27

Die Beschränkung der Zulassung auf natürliche Personen ist zur Erreichung dieser Regelungszwecke geeignet und erforderlich und auch unter dem Gesichtspunkt der Angemessenheit nicht zu beanstanden. Das Verbot, die vertragsärztliche Einzelpraxis in der Rechtsform einer juristischen Person auszuüben, belastet den einzelnen Leistungserbringer nicht erheblich. Betroffen ist nicht der Kernbereich der beruflichen Tätigkeit, sondern nur die Wahl der Rechtsform. Soweit damit die steuerlichen Gestaltungsmöglichkeiten eingeschränkt und Haftungsbeschränkungen ausgeschlossen werden, wird dies durch die genannten Gründe des Allgemeinwohls legitimiert. Der Grundsatz, dass die persönliche deliktische Haftung durch die Wahl einer haftungsbeschränkenden Rechtsform (GmbH, Ltd.) nicht ausgeschlossen werden kann, gilt ohnehin auch im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung durch Ärzte und Psychotherapeuten (vgl zB Kilian in: D. Prütting [Hrsg], Fachanwaltskommentar Medizinrecht, 2. Aufl 2012, § 23a MBO-Ä RdNr 3).

28

d. Die Ungleichbehandlung von in Einzelpraxis zugelassenen Ärzten (Psychotherapeuten) und MVZ hinsichtlich der Option für die Rechtsform einer juristischen Person des Privatrechts verstößt schließlich nicht gegen das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 GG. Insoweit bestehen tatsächliche und rechtliche Unterschiede von solchem Ausmaß und Gewicht, dass eine Ungleichbehandlung gerechtfertigt ist.

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Bei dem MVZ handelt es sich nach der gesetzlichen Konzeption um eine Kooperationsform mehrerer Berufsträger. In § 95 Abs 1 Satz 2 ff SGB V wird das MVZ nämlich als fachübergreifende Einrichtung definiert. Dabei spielt es keine Rolle, dass auf der Betriebsebene nicht lediglich Vertragspsychotherapeuten tätig werden müssen, sondern auch angestellte Berufsträger agieren können. Ebenso wenig ist von Belang, dass auf der Gründungsebene auch ein Einzelner ein MVZ über eine Einmann-Gesellschaft kreieren kann. Der den Gründern eines MVZ eröffneten Option der Rechtsformwahl liegt der Gedanke zugrunde, dass über eine Kooperation unterschiedlicher ärztlicher Fachgebiete untereinander sowie mit nichtärztlichen Leistungserbringern eine Versorgung "aus einer Hand" angeboten werden kann (BT-Drucks 15/1525 S 108 linke Spalte). Eine notwendige Folge dieser gesetzgeberisch gewollten Kooperationsmöglichkeiten ist das Bereitstellen der notwendigen rechtlichen Rahmenbedingungen für die zweckentsprechende Organisation der MVZ. Dieser Organisationsrahmen soll neben dem Ermöglichen der Zusammenarbeit auch eine Entlastung der Leistungserbringer von administrativ-organisatorischen Aufgaben bewirken (hierzu BSG vom 21.3.2012 - B 6 KA 22/11 R - RdNr 28) wofür wiederum eine Verselbstständigung dieser Einheit gegenüber den die Behandlung durchführenden Berufsträgern sachgerecht ist. Die natürliche Person (Vertragsarzt) und das MVZ haben damit zwar den Status als zugelassener Leistungserbringer gemeinsam; mit dem MVZ verfolgt der Gesetzgeber aber über die Leistungserbringung hinausgehende Zwecke, die eine unterschiedliche Behandlung hinsichtlich der Organisationsmöglichkeiten notwendig bedingen und die verfassungsgemäß umgesetzt worden sind.

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Das gesetzgeberische Leitbild des MVZ ist eine fachübergreifende Einrichtung, in der in erster Linie angestellte Ärzte tätig sind. Die Umsetzung dieses Leitbildes erfordert die Bereitstellung eines rechtlichen Rahmens für die Trägerschaft. Der Gesetzgeber stellt für die Zeit ab dem 1.1.2012 nur noch die Personengesellschaft, die eingetragene Genossenschaft und die GmbH zur Verfügung (§ 95 Abs 1a SGB V). Die Neuregelung diente vor allem dem Ausschluss der Aktiengesellschaft aus dem Kreis der zulässigen Rechtsformen (Begründung des Gesetzentwurfs, BT-Drucks 17/6906 S 71), hat aber auch zur Folge, dass ein einzelner Vertragsarzt ein MVZ zwar gründen, aber nicht als Einzelperson allein betreiben kann. Das lässt die Konzeption des Gesetzes erkennen, die Trägerstruktur des MVZ zu stärken, auch weil die Stabilität eines MVZ, das in gesellschaftsrechtlicher Form geführt wird, höher eingeschätzt wird als bei Führung nur durch eine Einzelperson. Weil in der wirtschaftlichen Realität Wirtschaftsunternehmen typischerweise in der Rechtsform juristischer Personen geführt werden, lag es nahe, für den Betrieb eines MVZ, das nach Umsatz und Beschäftigtenzahl durchaus einem mittelständischen Unternehmen gleichstehen kann, dieselben Rahmenbedingungen zu schaffen.

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Ohne die Option, ein MVZ in der Rechtsform der GmbH zu betreiben, wäre die im Wirtschaftsleben verbreitete Haftungsbeschränkung und der Schutz des persönlichen Vermögens der Gründer - abgesehen von der Haftung aus der Bürgschaft nach § 95 Abs 2 Satz 6 SGB V - nicht umsetzbar gewesen. Die Öffnung des Zulassungsstatus für MVZ signalisiert deshalb keine generelle Abkehr des Gesetzgebers von der Konzeption der Bindung der vertragsärztlichen Zulassung an einen umfassend persönlich und wirtschaftlich verantwortlichen Arzt (Psychotherapeuten). Sie ist vielmehr (nur) unvermeidliche Bedingung für die Öffnung der vertragsärztlichen Versorgung auch für andere Organisationsmodelle als die traditionelle Einzel- oder Gemeinschaftspraxis. Da der Gesetzgeber mit dieser Öffnung legitime Ziele verfolgt - Verbesserung der Qualität der Versorgung durch Leistungsangebote auf verschiedenen Fachgebieten aus einer Hand; Verbesserung der beruflichen Chancen von Ärzten, die keine selbstständige Tätigkeit anstreben - können aus der Eingliederung von Kapitalgesellschaften in die vertragsärztliche Versorgung keine weitergehenden Schlüsse gezogen werden: Wo die Vorteile der MVZ für die Versorgung erreicht werden, dürfen auch juristische Personen zugelassen werden; wo das nicht der Fall ist, besteht kein Anlass, auf die Bindung der Zulassung an den einzelnen Leistungserbringer zu verzichten. Für das Begehren des Klägers, das Versorgungsangebot einer Einzelpraxis mit den (mutmaßlichen) steuer- und haftungsrechtlichen Vorteilen einer Gesellschaft zu kombinieren, bietet das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 GG deshalb keine Grundlage.

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e. Die sehr allgemein formulierten Bedenken des Klägers gegen die Vereinbarkeit des Zulassungsausschlusses seiner Ltd. mit europarechtlichen Vorschriften greifen nicht durch. § 95 Abs 1 SGB V bindet die Zulassung an eine natürliche Person; juristische Personen deutschen Rechts wie ausländischen Rechts sind nicht zulassungsfähig. Damit entfällt jede Basis für die Annahme einer Diskriminierung der Ltd. zu Gunsten der GmbH. Inwieweit im Übrigen Europarecht verletzt sein könnte, hat die Revision nicht in einer den Begründungsanforderungen des § 164 Abs 2 Satz 3 SGG genügenden Form aufgezeigt.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG i.V.m. § 154 Abs 2 und § 162 Abs 3 VwGO. Der Kläger hat die Kosten seines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels zu tragen. Eine Erstattung von Kosten Beigeladener ist nicht veranlasst; sie haben im Revisionsverfahren keine Anträge gestellt (vgl BSGE 96, 257 [BSG 31.05.2006 - B 6 KA 62/04 R] = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

Prof. Dr. Wenner
Prof. Dr. Clemens
Dr. Düring
Dr. Korschanowski
Bauer

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