BSG, 15.02.2011 - B 1 KR 21/10 BH - Kostenübernahme der gesetzlichen Krankenversicherung für eine privatärztliche therapeutische Apheresebehandlung; Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen durch zugelassene Leistungserbringer

Bundessozialgericht
Beschl. v. 15.02.2011, Az.: B 1 KR 21/10 BH
Gericht: BSG
Entscheidungsform: Beschluss
Datum: 15.02.2011
Referenz: JurionRS 2011, 23913
Aktenzeichen: B 1 KR 21/10 BH
 

Verfahrensgang:

vorgehend:

LSG Nordrhein-Westfalen - 07.10.2010 - AZ: L 5 KR 150/10

Redaktioneller Leitsatz:

Die Krankenkassen können sich regelmäßig der zugelassenen Leistungserbringer bedienen, um die Naturalleistungsansprüche der Versicherten zu erfüllen. Die Versicherten können danach unter den zur vertragsärztlichen Versorgung Zugelassenen frei wählen, dürfen andere Ärzte indes nur in Notfällen in Anspruch nehmen. Gehört eine Behandlungsmethode wie die Apheresebehandlung zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung, wenn auch unter einschränkenden Voraussetzungen, kann der die Versorgung begehrende Versicherte regelmäßig ohne Weiteres auf das System der zugelassenen Leistungserbringer verwiesen werden, um die Voraussetzungen der Leistungsgewährung abklären zu lassen. [Nicht amtlich veröffentlichte Entscheidung]

in dem Rechtsstreit

Az: B 1 KR 21/10 BH

L 5 KR 150/10 (LSG Nordrhein-Westfalen)

S 26 KR 83/09 WA ZVW (SG Köln)

........................................,

Klägerin und Antragstellerin,

g e g e n

Techniker Krankenkasse,

Bramfelder Straße 140, 22305 Hamburg,

Beklagte.

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts hat am 15. Februar 2011 durch den Präsidenten Masuch sowie den Richter Dr. Hauck und die Richterin Dr. Roos

beschlossen:

Tenor:

Der Antrag der Klägerin, ihr für das Beschwerdeverfahren gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 7. Oktober 2010 Prozesskostenhilfe unter Beiordnung von Rechtsanwalt Dr. L., ..., zu gewähren, wird abgelehnt.

Gründe

I

1

Die bei der beklagten Ersatzkasse versicherte Klägerin ist mit ihrem Begehren, eine privatärztliche therapeutische Apheresebehandlung durch Dr. S. nebst Fahr- und Verpflegungskosten zu erhalten, in den Vorinstanzen ohne Erfolg geblieben. Zur Begründung hat das LSG ua sinngemäß ausgeführt, ein Notfall liege nicht vor. Die Klägerin habe nicht einen Vertragsarzt zur Behandlung aufgesucht, der die Indikation zur gewünschten Behandlung hätte überprüfen können. Die Klägerin habe nicht deutlich gemacht, warum sie sich nicht innerhalb des Systems einen der zugelassenen, frei wählbaren Vertragsbehandler ausgesucht habe. Unter solchen Umständen komme die Inanspruchnahme eines nicht zugelassenen Leistungserbringers nicht in Betracht, ebenso wenig wie die Erstattung von Fahr- und Verpflegungskosten (Urteil vom 7.10.2010).

2

Die Klägerin beantragt, ihr Prozesskostenhilfe (PKH) zu gewähren und Rechtsanwalt Dr. L. aus M. beizuordnen.

II

3

Der Antrag der Klägerin ist abzulehnen, da sie keinen Anspruch auf PKH unter Beiordnung von Rechtsanwalt Dr. L. hat. Nach § 73a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 114, 121 ZPO kann nämlich einem bedürftigen Beteiligten für das Beschwerdeverfahren vor dem BSG nur dann PKH bewilligt und ein Rechtsanwalt beigeordnet werden, wenn - ua - die beabsichtigte Rechtsverfolgung hinreichende Aussicht auf Erfolg bietet. Daran fehlt es.

4

Die Klägerin kann aller Voraussicht nach mit ihrem Begehren auf Zulassung der Revision nicht durchdringen, weil es keine hinreichende Aussicht auf Erfolg hat. Nach Durchsicht der Akten fehlen - auch unter Würdigung des Vorbringens der Klägerin - Anhaltspunkte dafür, dass sie einen der in § 160 Abs 2 Nr 1 bis 3 SGG abschließend aufgeführten Zulassungsgründe darlegen könnte. Die Sache bietet weder Hinweise für eine über den Einzelfall der Klägerin hinausgehende grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache noch ist ersichtlich, dass das LSG entscheidungstragend von Rechtsprechung des BSG, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abgewichen sein könnte (Zulassungsgründe des § 160 Abs 2 Nr 1 und Nr 2 SGG).

5

Das LSG hat vielmehr in Einklang mit höchstrichterlicher Rechtsprechung (vgl zB BSGE 99, 180 = SozR 4-2500 § 13 Nr 15, RdNr 30 ff mwN) darauf verwiesen, dass die Krankenkassen sich regelmäßig der zugelassenen Leistungserbringer bedienen, um die Naturalleistungsansprüche der Versicherten zu erfüllen. Die Versicherten können danach unter den zur vertragsärztlichen Versorgung Zugelassenen frei wählen, dürfen andere Ärzte indes nur in Notfällen in Anspruch nehmen. Gehört - wie vorliegend - eine Behandlungsmethode wie die Apheresebehandlung zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung, wenn auch unter einschränkenden Voraussetzungen, kann der die Versorgung begehrende Versicherte regelmäßig ohne Weiteres auf das System der zugelassenen Leistungserbringer verwiesen werden, um die Voraussetzungen der Leistungsgewährung abklären zu lassen. Es liegt auch nichts dafür vor, dass die Klägerin mit Blick auf die ergänzend geltend gemachten Fahr- und Verpflegungskosten Revisionszulassungsgründe darlegen könnte, solange nicht von einem Anspruch auf Apheresebehandlung auszugehen ist (vgl zu Fahrkosten zB BSG SozR 4-2500 § 60 Nr 5).

6

Schließlich fehlt jeglicher Anhalt dafür, dass die Klägerin einen die Revisionszulassung rechtfertigenden Verfahrensfehler des LSG bezeichnen könnte (Zulassungsgrund des § 160 Abs 2 Nr 3 SGG).

Masuch
Dr. Hauck
Dr. Roos

Hinweis: Das Dokument wurde redaktionell aufgearbeitet und unterliegt in dieser Form einem besonderen urheberrechtlichen Schutz. Eine Nutzung über die Vertragsbedingungen der Nutzungsvereinbarung hinaus - insbesondere eine gewerbliche Weiterverarbeitung außerhalb der Grenzen der Vertragsbedingungen - ist nicht gestattet.

Diese Artikel im Bereich Gesundheit und Arzthaftung könnten Sie interessieren

Abgrenzung des Befunderhebungsfehlers zum Aufklärungsfehler

Abgrenzung des Befunderhebungsfehlers zum Aufklärungsfehler

Unterlässt es der Arzt fehlerhaft, medizinisch gebotene (weitere) Befunde zu erheben, so begeht er einen Befunderhebungsfehler. mehr

Abgrenzung des Befunderhebungsfehlers zum Aufklärungsfehler

Abgrenzung des Befunderhebungsfehlers zum Aufklärungsfehler

Unterlässt es der Arzt fehlerhaft, medizinisch gebotene (weitere) Befunde zu erheben, so begeht er einen Befunderhebungsfehler. mehr

Chefarzt muss Honorar zurückzahlen

Chefarzt muss Honorar zurückzahlen

Honorare in Höhe von rund 10.000 Euro muss ein Chefarzt aus Norddeutschland nach einer Entscheidung des Landessozialgerichtes Niedersachsen-Bremen erstatten, da er Leistungen abgerechnet hatte, ohne… mehr