BSG, 13.04.2016 - B 3 KR 1/16 BH

Der alleinstehende Kläger begehrt von der beklagten Krankenkasse die Gewährung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege in Form der Hilfe bei der täglich notwendigen Körperpflege. Wegen seiner Bewegungseinschränkungen und Schmerzen benötige er die Unterstützung eines ambulanten Pflegedienstes. Die Beklagte hat den Leistungsantrag abgelehnt, weil bei der hier allein in Betracht kommenden Behandlungssicherungspflege (§ 37 Abs 2 SGB V) Grundpflege, zu der die Körperpflege gehört (§ 14 Abs 4 Nr 1 SGB XI), nur dann geleistet werden darf, wenn sie im Zusammenhang mit einer medizinisch erforderlichen Behandlungspflege zu erbringen ist. Der behandelnde Arzt Dr. K. habe in der Verordnung vom 20.11.2009 ausschließlich Körperpflege, nicht aber zugleich medizinische Behandlungspflege verordnet (Bescheid vom 25.11.2009, Widerspruchsbescheid vom 28.9.2010). Die Klage war vor dem SG (Gerichtsbescheid vom 9.5.2014) und dem LSG (Urteil vom 21.1.2016) erfolglos. Die Bindung der Körperpflege an die gleichzeitige Verordnung von Behandlungspflege ergebe sich bei der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Abs 2 SGB V sowohl aus dem Zusammenspiel der Sätze 1 und 4 des § 37 Abs 2 SGB V als auch aus § 2 Abs 5 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege (Häusliche Krankenpflege-Richtlinie [HKP-RL]) vom 17.9.2009. Die auf Basis des § 92 Abs 1 Satz 1, Satz 2 Nr 6 und Abs 7 SGB V erlassene HKP-RL sei nach § 91 Abs 6 SGB V ua auch für die Ärzte, die Leistungserbringer (zB die Pflegedienste, § 132a SGB V) und die Versicherten verbindlich.

Für das Verfahren über die beabsichtigte Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des LSG begehrt der Kläger die Bewilligung von Prozesskostenhilfe (PKH) unter Beiordnung eines Rechtsanwalts.

II

Nach § 73a Abs 1 Satz 1 SGG iVm §§ 114, 121 ZPO erhält ein Beteiligter, der nach seinen persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen die Kosten der Prozessführung nicht, nur zum Teil oder nur in Raten aufbringen kann, auf Antrag PKH, wenn die beabsichtigte Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung hinreichende Aussicht auf Erfolg bietet und nicht mutwillig erscheint.

1. Es kann offenbleiben, ob der Kläger nach seinen persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen in der Lage wäre, die Kosten für die Inanspruchnahme eines Rechtsanwalts selbst aufzubringen. PKH kann ihm jedenfalls nicht bewilligt werden, weil die beabsichtigte Rechtsverfolgung keine hinreichende Aussicht auf Erfolg bietet. Es liegen keine Anhaltspunkte dafür vor, dass einer der in § 160 Abs 2 Nr 1 bis 3 SGG abschließend aufgeführten Gründe für die Zulassung der Revision von einem Bevollmächtigten mit Erfolg gerügt werden und auch tatsächlich vorliegen könnte.

Gemäß § 160 Abs 2 SGG ist die Revision nur zuzulassen, wenn

- die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder

- das Urteil von einer Entscheidung des BSG, des GmSOGB oder des BVerfG abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder

- ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann.

Bestimmte Verfahrensrügen sind allerdings nur eingeschränkt oder gar nicht geeignet, die Zulassung der Revision zu begründen (§ 160 Abs 2 Nr 3 Halbsatz 2 SGG).

2. Nach der im PKH-Verfahren gebotenen summarischen Prüfung der Erfolgsaussichten des beabsichtigten Rechtsmittels liegt keiner der Zulassungsgründe des § 160 Abs 2 SGG vor. Daher könnte auch ein zugelassener Prozessbevollmächtigter (§ 73 Abs 4 SGG) keinen Zulassungsgrund des § 160 Abs 2 SGG mit Erfolg rügen.

a) Die Sache bietet keine Hinweise auf eine über den Einzelfall des Klägers hinausgehende grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG). Die Revision kann wegen grundsätzlicher Bedeutung nur zugelassen werden, wenn die Rechtssache eine klärungsbedürftige Rechtsfrage aufwirft. Fragen, die bereits höchstrichterlich entschieden sind, sind regelmäßig nicht mehr klärungsbedürftig (vgl Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 160 RdNr 6 ff mwN). Auch bei Fehlen einer höchstrichterlichen Entscheidung ist die Rechtsfrage nicht klärungsbedürftig, wenn ihre Beantwortung praktisch außer Zweifel steht oder so gut wie unbestritten ist (BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 17 mwN). Es ist nicht erkennbar, dass im Rechtsstreit des Klägers eine solche grundsätzliche Rechtsfrage von Bedeutung sein könnte. Die Rechtslage ist vom LSG zutreffend dargestellt worden (§ 37 Abs 2 SGB V, § 2 Abs 5 HKP-RL; zuvor Nr 9 HKP-RL aF). Unabhängig davon ist darauf hinzuweisen, dass die im Jahre 2009 verordnete Körperpflege wegen Zeitablaufs auch nicht mehr als Sachleistung (§ 2 Abs 2 Satz 1 SGB V) erbracht werden konnte. In Betracht käme daher die Umstellung des Klagebegehrens auf einen Kostenerstattungsanspruch (§ 13 Abs 3 SGB V). Dieser Anspruch setzte allerdings voraus, dass dem Kläger tatsächlich Kosten für die Inanspruchnahme der Hilfe eines Pflegedienstes oder einer sonstigen selbstbeschafften Kraft (§ 37 Abs 4 SGB V) entstanden sind. Dafür finden sich in den Akten keine Anhaltspunkte.

b) Auch der Zulassungsgrund der Divergenz (§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG) könnte nicht mit Erfolg geltend gemacht werden, denn das LSG weicht in der angefochtenen Entscheidung nicht von höchstrichterlicher Rechtsprechung ab.

c) Das Berufungsverfahren weist ferner keine die Zulassung der Revision begründenden Verfahrensmängel iS des § 160 Abs 2 Nr 3 SGG auf. Insbesondere bestehen keine Hinweise darauf, dass das LSG seine Pflicht zur Aufklärung des Sachverhalts (§ 103 SGG) oder den Anspruch des Klägers auf rechtliches Gehör (§ 62 SGG) verletzt haben könnte. Der Kläger war bei der mündlichen Verhandlung vor dem LSG am 21.1.2016 persönlich anwesend und hat sein Anliegen vortragen können. Die Unbegründetheit der Klage ergab sich bereits aus den vorliegenden Schriftsätzen und Unterlagen. Eine weitere Beweisaufnahme war nicht erforderlich. Der Kläger hat in der mündlichen Verhandlung auch keinen Beweisantrag gestellt. Dass das LSG seinen Rechtsausführungen nicht gefolgt ist, stellt keine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör dar.