BSG, 09.12.2015 - B 6 KA 49/15 B

Die klagende Berufsausübungsgemeinschaft von Fachärzten für Innere Medizin wendet sich gegen eine sachlich-rechnerische Richtigstellung für die Quartale I/2003 bis III/2003.

Mit Bescheid vom 12.6.2007 nahm die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) eine sachlich-rechnerische Richtigstellung für die Quartale I/2003 bis II/2004 vor und forderte Honorar in Höhe von insgesamt 171 507,89 Euro zurück. Die Klägerin habe die Gebührenordnungsposition (GOP) 215 Einheitlicher Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM) aF (Fixierender Verband an einer Extremität mit Einschluss von mindestens zwei großen Gelenken unter Verwendung unelastischer, individuell anmodellierter, nicht weiter verwendbarer Materialien) zu Unrecht abgerechnet. Die Beklagte hat die Rückforderung für die streitbefangenen Quartale auf insgesamt 56 858,12 Euro reduziert und im Übrigen den Widerspruch der Klägerin zurückgewiesen. Zugunsten der Klägerin wurde statt der GOP 215 EBM aF die GOP 214 EBM aF (Fixierender Verband an einer Extremität mit Einschluss eines großen Gelenkes unter Verwendung unelastischer, individuell anmodellierter, nicht weiter verwendbarer Materialien) in Ansatz gebracht. Die Klage hiergegen hat das SG Hannover mit Gerichtsbescheid vom 13.2.2011 abgewiesen. Die Berufung der Klägerin ist ohne Erfolg geblieben (Urteil des LSG vom 25.2.2015). Die Beklagte habe zu Recht die Honorarkürzung auf der Grundlage des ursprünglich angeforderten Punktzahlvolumens vorgenommen. Die bestehenden Honorarbegrenzungen hätten nicht neu berechnet werden müssen. Einer der vom BSG ausdrücklich genannten Ausnahmefälle, in denen bei nachgehender sachlich-rechnerischer Richtigstellung eine Neuberechnung denkbar sei, liege nicht vor. Die von der Klägerin dargelegten Umstände, insbesondere ihr Irrtum über den Inhalt der GOP 215 EBM aF seien nicht geeignet, einen Ausnahmefall zu begründen.

Mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil macht die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) geltend.

II

Die Beschwerde der Klägerin ist unzulässig. Ihre Begründung entspricht nicht den Darlegungsanforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG. Der geltend gemachte Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache nach § 160 Abs 2 Nr 1 SGG ist nicht ausreichend dargelegt.

Für die Geltendmachung der grundsätzlichen Bedeutung einer Rechtssache muss nach den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Darlegungsanforderungen in der Beschwerdebegründung eine konkrete Rechtsfrage in klarer Formulierung bezeichnet (vgl BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 37 f; BSGE 40, 158 [BSG 22.08.1975 - 11 BA 8/75] = SozR 1500 § 160a Nr 11 S 14) und ausgeführt werden, inwiefern diese Rechtsfrage in dem mit der Beschwerde angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN). Den Darlegungsanforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG wird bei der Grundsatzrüge nur genügt, wenn der Beschwerdeführer eine Frage formuliert, deren Beantwortung nicht von den Umständen des Einzelfalles abhängt, sondern mit einer verallgemeinerungsfähigen Aussage beantwortet werden könnte (zu dieser Anforderung vgl BSG SozR 1500 § 160a Nr 7 S 10).

Soweit die Klägerin die Fragen formuliert,

"Gibt es weitere Ausnahmefälle als die im Urteil des Bundessozialgerichts vom 11.3.2009, B 6 KA 62/07 R, dargestellten, in denen eine Neuberechnung der Anerkennungsquote für die nachgehende sachlich-rechnerische Richtigstellung denkbar ist" und "Ist eine Neuberechnung der Anerkennungsquote im Fall einer nachgehenden sachlich-rechnerischen Richtigstellung möglich, wenn Ursache für die fehlerhafte Abrechnung einer Gebührenordnungsposition nach dem EBM ein versteckter Dissens zwischen dem Vertragsarzt und der KÄV ist und dieser auf einer medizinisch fehlerhaften Formulierung der Leistungslegende beruht?",

ist deren Klärungsbedürftigkeit nicht hinreichend dargelegt. Die erste Frage beantwortet die Klägerin bereits selbst, indem sie darauf hinweist, dass das zitierte Urteil des BSG - wie auch das LSG ausgeführt hat - die denkbaren Ausnahmefälle nicht abschließend nennt ("zB": BSGE 103, 1 = SozR 4-2500 § 106a Nr 7, RdNr 28). Zur zweiten Frage fehlt es an einer näheren Auseinandersetzung mit den vom BSG formulierten Ausnahmefällen und einer Vergleichbarkeit mit dem "versteckten Dissens". Darüber hinaus ist auch die Klärungsfähigkeit der Frage nicht darlegt. Die Klägerin trägt zu den Ausführungen des LSG zur Anerkennung eines Ausnahmefalles lediglich vor, sie habe nicht schuldhaft gehandelt, und der Verweis des LSG auf die GOP 212 EBM-Ä, in deren Leistungslegende der Begriff des "großen Gelenks" definiert sei, überzeuge nicht. Im Kern wendet sich die Klägerin, wie auch die Formulierung "die Rechtsfrage, ob bei der vorliegenden Sachverhaltskonstellation ein Ausnahmefall anzuerkennen ist" verdeutlicht, gegen die aus ihrer Sicht falsche Rechtsanwendung des LSG im Einzelfall. Auf die Bewertung der Umstände des Einzelfalls kann die Zulassung der Revision indes nicht gestützt werden.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten des von ihr ohne Erfolg durchgeführten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Die Festsetzung des Streitwerts entspricht der streitigen Honorarforderung (§ 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3 Satz 1, § 47 Abs 1 und 3 GKG).