BSG, 08.09.2015 - B 1 KR 134/14 B

Bundessozialgericht
Beschl. v. 08.09.2015, Az.: B 1 KR 134/14 B
Gericht: BSG
Entscheidungsform: Beschluss
Datum: 08.09.2015
Referenz: JurionRS 2015, 27211
Aktenzeichen: B 1 KR 134/14 B
 

Verfahrensgang:

vorgehend:

LSG Bayern - 24.06.2014 - AZ: L 5 KR 232/12

SG München - AZ: S 28 KR 1157/09

in dem Rechtsstreit

Az: B 1 KR 134/14 B

L 5 KR 232/12 (Bayerisches LSG)

S 28 KR 1157/09 (SG München)

..................................................,

Kläger und Beschwerdeführer,

Prozessbevollmächtigte: ......................................,

gegen

pronova BKK,

Brunckstraße 47, 67063 Ludwigshafen,

Beklagte und Beschwerdegegnerin.

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts hat am 8. September 2015 durch den Richter Prof. Dr. H a u c k als Vorsitzenden, die Richter C o s e r i u und Dr. E s t e l m a n n sowie die ehrenamtlichen Richterinnen R o t h - B l e c k w e h l und Dr. S t r a u s s

beschlossen:

Tenor:

Auf die Nichtzulassungsbeschwerde des Klägers wird der Beschluss des Bayerischen Landessozialgerichts vom 24. Juni 2014 aufgehoben.

Die Sache wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Gründe

I

1

Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten einer in Ungarn durchgeführten Versorgung mit Zahnersatz.

2

Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte Kläger ließ sich von der Beklagten über die Anfertigung von Zahnersatz für Ober- und Unterkiefer im Ausland (Ungarn) beraten. Er legte einen Heil- und Kostenplan des Zahnarztes S. vom 27.3.2009 vor. Die Beklagte erklärte sich mit der Zahnbehandlung im Ausland einverstanden. Sie wies darauf hin, dass die tatsächlich entstandenen Kosten, maximal jedoch die deutschen befundorientierten Festzuschüsse nach §§ 55 ff SGB V erstattungsfähig seien. Des Weiteren seien Abschläge für Praxisgebühr, Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung (10 vH, mindestens 3 und maximal 50 Euro) in Abzug zu bringen. Der Kläger ließ sich in Ungarn behandeln und legte vier Rechnungen über insgesamt 5305 Euro vor (12.5.2009 [drei Implantate, 1140 Euro]; 16.6.2009 [Bohrschablone, Röntgen, Zahnextrahierung, Wurzelfüllung, 140 Euro]; 22.7.2009 [11 Keramikkronen, ein Wurzelstift, 1955 Euro]; 2.9.2009 [12 Keramikkronen, Zahnsteinentfernung, 2070 Euro]). Die Beklagte erstattete unter Berücksichtigung von Abschlägen 1906,87 Euro (Bescheid vom 28.7.2008; Rechnung vom 12.5.2009; Abschlag 48,13 Euro), 74,50 Euro (Bescheid vom 28.7.2008; Rechnung vom 16.6.2009; Abschlag 1,87 Euro) und 2003,61 Euro (Bescheid vom 10.9.2009; Rechnung vom 2.9.2009; Abschlag 50 Euro). Eine Erstattung von Kosten für die Versorgung mit Implantaten (Rechnung vom 12.5.2009) lehnte sie ab (Bescheid vom 28.7.2009). Die Widersprüche des Klägers wies die Beklagte zurück (Widerspruchsbescheide vom 17.11.2009). Hiergegen hat der Kläger Klage erhoben und einen "Fehlbetrag" von 2355,69 Euro als "Bezuschussung" neben weiteren 1520 Euro Kosten für seine "Rechtswahrnehmung" geltend gemacht. In der mündlichen Verhandlung vor dem SG hat er auf Anraten des Gerichts Kosten in Höhe von 1140 Euro "hinsichtlich befundbezogener Festzuschüsse" geltend gemacht. Das SG hat die Klage abgewiesen, weil der Leistungsanspruch nach § 55 Abs 1 S 1 SGB V keine Implantate erfasse (Urteil vom 12.6.2012). Das LSG hat die Berufung ohne mündliche Verhandlung durch Beschluss nach § 153 Abs 4 SGG aus den Gründen der angegriffenen Entscheidung zurückgewiesen (Beschluss vom 24.6.2014).

3

Der Kläger rügt mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Beschluss Verfahrensfehler und macht die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache geltend.

II

4

Die zulässige Beschwerde des Klägers ist begründet. Das LSG-Urteil beruht auf einem Verfahrensfehler (Revisionszulassungsgrund des § 160 Abs 2 Nr 3 SGG), den der Kläger entsprechend den Anforderungen des § 160a Abs 2 S 3 SGG hinreichend bezeichnet.

5

1. Nach § 160 Abs 2 Nr 3 SGG ist die Revision nur zuzulassen, wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs 1 S 1 SGG und auf eine Verletzung des § 103 SGG nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

6

Der vom Kläger gerügte Verfahrensmangel einer fehlerhaften Anwendung des § 153 Abs 4 SGG liegt vor. Eine Verletzung des § 153 Abs 4 S 1 SGG führt zur unvorschriftsmäßigen Besetzung des Berufungsgerichts nur mit den Berufsrichtern und damit zum Vorliegen eines absoluten Revisionsgrundes gemäß § 202 SGG iVm § 547 Nr 1 ZPO, bei dem eine Entscheidung stets als auf einer Verletzung des Rechts beruhend anzusehen ist (BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 5 RdNr 10; BSG SozR 3-1500 § 153 Nr 13; BSG Urteil vom 8.11.2001 - B 11 AL 37/01 R - Juris RdNr 15; ebenso zu § 158 S 2: BSG SozR 4-1500 § 158 Nr 2; BSG SozR 4-1750 § 547 Nr 1; BSG SozR 4-6020 Art 6 Nr 1).

7

Nach § 153 Abs 4 S 1 SGG kann das LSG, außer in den Fällen, in denen das SG durch Gerichtsbescheid entschieden hat, die Berufung durch Beschluss zurückweisen, wenn es sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält. Die Entscheidung des Berufungsgerichts, bei Vorliegen der im Gesetz genannten Voraussetzungen ohne mündliche Verhandlung durch Beschluss zu entscheiden, steht in seinem pflichtgemäßen Ermessen ("kann"). Das Gebot fairen und effektiven Rechtsschutzes sowie das Recht auf eine mündliche Verhandlung schränken die Entscheidung eines LSG nach § 153 Abs 4 SGG ein, über die Berufung durch Beschluss ohne mündliche Verhandlung zu entscheiden. Diese Entscheidung kann vom Revisionsgericht deshalb darauf geprüft werden, ob das Berufungsgericht von seinem Ermessen erkennbar fehlerhaften Gebrauch gemacht hat, etwa wenn der Beurteilung sachfremde Erwägungen oder eine grobe Fehleinschätzung zugrunde liegen (BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 7; BSG SozR 3-1500 § 153 Nr 1 S 4; BSG SozR 3-1500 § 153 Nr 13 S 38). Im vorliegenden Fall beruht die Entscheidung des LSG, nach § 153 Abs 4 SGG zu verfahren, erkennbar auf einer solchen Fehleinschätzung.

8

Die mündliche Verhandlung, aufgrund der die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit regelmäßig entscheiden (§ 124 Abs 1 SGG), ist gleichsam das "Kernstück" des gerichtlichen Verfahrens und verfolgt den Zweck, dem Anspruch der Beteiligten auf rechtliches Gehör zu genügen und mit ihnen den Streitstoff erschöpfend zu erörtern. Nur wenn die Sach- und Rechtslage eine mündliche Erörterung mit den Beteiligten überflüssig erscheinen lässt und das Gericht nur noch darüber zu befinden hat, wie das Gesamtergebnis des Verfahrens gemäß § 128 SGG zu würdigen und rechtlich zu beurteilen ist, ist das Einverständnis zu einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung gemäß § 124 Abs 2 SGG sinnvoll (BSGE 44, 292 [BSG 22.09.1977 - 10 RV 79/76] = SozR 1500 § 124 Nr 2). Nicht erforderlich ist eine mündliche Verhandlung also nur dann, wenn der Sachverhalt umfassend ermittelt worden ist, sodass Tatsachenfragen in einer mündlichen Verhandlung nicht mehr geklärt werden müssen, oder wenn etwa im Berufungsverfahren lediglich der erstinstanzliche Vortrag wiederholt wird. Diese Funktion und Bedeutung der mündlichen Verhandlung muss das Berufungsgericht auch bei seiner Entscheidung berücksichtigen, ob es im vereinfachten Verfahren gemäß § 153 Abs 4 SGG ohne mündliche Verhandlung entscheiden will. Demgemäß sind für diese Ermessensentscheidung - auch im Hinblick auf das in Art 6 Abs 1 Europäische Menschenrechtskonvention jedermann gewährleistete Recht auf gerichtliches Gehör - die Schwierigkeit des Falles und die Bedeutung von Tatsachenfragen relevant (vgl BSG SozR 3-1500 § 153 Nr 1 S 4; BSG Beschluss vom 30.7.2009 - B 13 R 187/09 B - Juris RdNr 6; BSG Beschluss vom 11.2.2015 - B 13 R 300/14 B - Juris RdNr 12; BSG Beschluss vom 7.5.2014 - B 12 KR 30/12 B - Juris RdNr 9; Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 153 RdNr 15 ff mwN). Zu beachten ist auch der Anspruch der Beteiligten auf effektiven Rechtsschutz (Art 19 Abs 4 GG), nach dem die Gestaltung des Verfahrens in einem angemessenen Verhältnis zu dem auf Sachverhaltsaufklärung und Verwirklichung des materiellen Rechts gerichteten Verfahrensziel stehen muss (vgl BVerfGE 88, 118, 124 [BVerfG 02.03.1993 - 1 BvR 249/92], 126 ff; BSG SozR 3-1500 § 153 Nr 13 S 38 f; BSG SozR 4-1500 § 72 Nr 2 RdNr 12; BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 14 RdNr 10; BSG Urteil vom 25.3.2003 - B 7 AL 76/02 R - Juris RdNr 8). Ist bei Abwägung aller danach zu berücksichtigenden Umstände die Wahl des vereinfachten Verfahrens ohne mündliche Verhandlung unter keinen Umständen zu rechtfertigen, liegt eine grobe Fehleinschätzung im obigen Sinne vor (BSG SozR 3-1500 § 153 Nr 13 S 38 f).

9

So ist der Fall hier zu beurteilen. Ausweislich der Klageschrift und auch des Antrags in der mündlichen Verhandlung vor dem LSG hat der nicht anwaltlich vertretene Kläger als Erstattungsbetrag für die Auslandsbehandlung (§ 13 Abs 4 SGB V) einen befundbezogenen Festzuschuss entsprechend dem Heil- und Kostenplan seines Zahnarztes in angeblicher Höhe von 6231,07 Euro abzüglich erstatteter 3984,53 Euro geltend gemacht und dabei darauf hingewiesen, dass er nach den Angaben der Beklagten berechtigt gewesen sei, jede höherwertigere Behandlung in Anspruch zu nehmen, der Umfang der Erstattung allerdings auf die Höhe des Festzuschusses beschränkt sei. Er hat auch darauf hingewiesen, dass der Abschlag für die Wirtschaftlichkeitsprüfung "ZWEI mal" vorgenommen worden sei und zwei Widerspruchsbescheide vom 17.11.2009 existierten. Das SG hat in Verkennung dieses Begehrens versäumt, auf einen sachdienlichen Antrag hinzuwirken. Der Antrag soll bestimmt gefasst und eindeutig sein, der prozessualen und materiellen Rechtslage Rechnung tragen und dem Gericht eine umfassende Entscheidung ermöglichen (Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 112 RdNr 8). Die vom SG "empfohlene" Antragsbeschränkung entsprach weder dem Begehren des Klägers noch der prozessualen und materiellen Rechtslage. Der auf die Höhe des befundbezogenen Festzuschusses gerichtete Anspruch auf Erstattung der Kosten für die zahnärztliche (Gesamt-)Behandlung verbietet die isolierte Beurteilung einer Teilrechnung. Die im Zusammenhang der Behandlung ergangenen Bescheide und Rechnungen sind insoweit als Einheit zu sehen. Allein wegen der Antragsbeschränkung brauchte sich das SG - aus seiner rechtlichen Sicht - ausschließlich mit der Frage auseinandersetzen, ob ein Anspruch auf "Erstattung" der Kosten für die Versorgung mit Implantaten besteht. Dabei hat das SG es allerdings auch versäumt, im Rahmen des § 13 Abs 4 S 1 SGB V die Voraussetzungen eines Anspruchs auf Erstattung des Festzuschusses durch die Beklagte nach § 55 Abs 5 SGB V bei anderweitiger Versorgung zu prüfen, obwohl der Kläger bereits im Verwaltungsverfahren hierauf hingewiesen hat.

10

Der Umgang des SG mit dem vom Kläger mit seiner Klage verfolgten Ziel der Erstattung eines befundbezogenen Festzuschusses entsprechend dem Heil- und Kostenplan seines Zahnarztes verstieß gegen das Gebot effektiven Rechtsschutzes gemäß Art 19 Abs 4 GG, das Rechtsstaatsprinzip und das Recht auf ein faires Verfahren (Art 19 Abs 4 und Art 2 Abs 1 iVm Art 20 Abs 3 GG). Das SG musste klären, was der Kläger mit der Klage erreichen will (BSGE 68, 190, 191 = SozR 3-2500 § 95 Nr 1 S 1 f) und durfte das umfassende Rechtsschutzbegehren des Klägers nur dann durch den von ihm vorgeschlagenen Antrag beschränken, wenn der Wille des nicht vertretenen Klägers zur Begrenzung des Streitgegenstands bzw zur teilweisen Klagerücknahme klar und eindeutig zum Ausdruck gekommen wäre. Hieran fehlt es. Der Grundsatz, dass im Zweifel von einem umfassenden Rechtsschutzbegehren des Klägers ausgegangen werden muss, ist Ausfluss des verfassungsrechtlichen Auftrags der Gerichte zur Gewährung effektiven und möglichst lückenlosen Rechtsschutzes gegen Akte der öffentlichen Gewalt (Art 19 Abs 4 GG, BVerfGE 107, 395 = SozR 4-1100 Art 103 Nr 1). Die Auslegung von Anträgen richtet sich danach, was als Leistung möglich ist, wenn jeder verständige Antragsteller mutmaßlich seinen Antrag bei entsprechender Beratung angepasst hätte und keine Gründe zur Annahme eines abweichenden Verhaltens vorliegen; im Zweifel ist davon auszugehen, dass der Kläger alles zugesprochen haben möchte, was ihm aufgrund des Sachverhalts zusteht (BSGE 74, 77, 79 [BSG 10.03.1994 - 7 RAr 38/93] = SozR 3-4100 § 104 Nr 11 S 47; BSG SozR 4-2600 § 43 Nr 3 RdNr 22; BSG SozR 4-1500 § 92 Nr 2 RdNr 16; BSG SozR 4-1500 § 92 Nr 2 = SozR 4-2500 § 85 Nr 14). Dies hat das SG nicht beachtet.

11

Die sachwidrige und gegen das Gebot effektiven Rechtsschutzes verstoßende Behandlung des Klagebegehrens durch das SG versperrte dem LSG die Möglichkeit, gegen den ausdrücklich erklärten Willen des Klägers nach freiem Ermessen gemäß § 153 Abs 4 SGG durch Beschluss ohne mündliche Verhandlung zu entscheiden. Das LSG hätte zur Korrektur des Verfahrensfehlers des SG vielmehr in einer mündlichen Verhandlung - soweit dies vom Kläger nicht bereits deutlich genug zum Ausdruck gebracht gewesen sein sollte - das wahre Klagebegehren erforschen und dem Kläger die Möglichkeit einräumen müssen, seinen Antrag nunmehr unter Einbeziehung der weiteren Bescheide vom 28.7.2009 sowie des Bescheids vom 2.9.2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 17.11.2009 richtigzustellen und die Höhe des von ihm begehrten Erstattungsbetrags zu korrigieren (vgl auch BSG Beschluss vom 18.11.2008 - B 2 U 44/08 B - Juris RdNr 6).

12

2. Nach § 160a Abs 5 SGG kann das BSG in dem Beschluss über die Nichtzulassungsbeschwerde das angefochtene Urteil aufheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverweisen, wenn die Voraussetzungen des § 160 Abs 2 Nr 3 SGG vorliegen, was - wie ausgeführt - hier der Fall ist. Der Senat macht von dieser Möglichkeit Gebrauch. Zwar hat die Frage grundsätzliche Bedeutung, ob ein Abschlag für eine fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung gerechtfertigt ist, obwohl eine solche mit der Vorlage des Heil- und Kostenplans erfolgt. Eine Zurückverweisung scheidet aus Gründen der Prozessökonomie und des effektiven Rechtsschutzes bei grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache aber nur dann aus, wenn die aufgeworfenen Rechtsfragen in dem zu entscheidenden Fall klärungsfähig sind. Dies kann der Senat aber mangels tatsächlicher Feststellungen des LSG zum vorgelegten Heil- und Kostenplan, der danach geplanten tatsächlichen Versorgung und der zu bewilligenden Festzuschüsse sowie der in Ungarn konkret erfolgten Versorgung mit Zahnersatz nicht beurteilen (zur Bedeutung des Heil- und Kostenplans bei einer Versorgung mit Zahnersatz im EU-Ausland vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 21 RdNr 12 ff).

13

3. Die Entscheidung über die Kosten des Beschwerdeverfahrens bleibt dem LSG vorbehalten.

Prof. Dr. Hauck
Coseriu
Dr. Estelmann
Roth-Bleckwehl
Dr. Strauss

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