BSG, 01.09.2014 - B 1 KR 113/13 B

Bundessozialgericht
Beschl. v. 01.09.2014, Az.: B 1 KR 113/13 B
Gericht: BSG
Entscheidungsform: Beschluss
Datum: 01.09.2014
Referenz: JurionRS 2014, 22284
Aktenzeichen: B 1 KR 113/13 B
 

Verfahrensgang:

vorgehend:

LSG Baden-Württemberg - 05.11.2013 - AZ: L 11 KR 3533/12

SG Mannheim - AZ: S 9 KR 329/12

in dem Rechtsstreit

Az: B 1 KR 113/13 B

L 11 KR 3533/12 (LSG Baden-Württemberg)

S 9 KR 329/12 (SG Mannheim)

..................................................................................................................,

Klägerin und Beschwerdegegnerin,

gegen

DAK-Gesundheit,

Nagelsweg 27 - 31, 20097 Hamburg,

Beklagte und Beschwerdeführerin.

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts hat am 1. September 2014 durch den Präsidenten M a s u c h und die Richter C o s e r i u und Dr. E s t e l m a n n

beschlossen:

Tenor:

Die Beschwerde der Beklagten gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 5. November 2013 wird als unzulässig verworfen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens.

Gründe

I

1

Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin ist mit ihrem Begehren auf Versorgung mit Implantaten im Oberkiefer - im Rahmen eines Zugunstenverfahrens nach § 44 SGB X - bei der Beklagten erfolglos geblieben. Das SG hat die Beklagte verurteilt, eine Implantatversorgung im Oberkiefer durchzuführen (Gerichtsbescheid vom 16.7.2012). Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen und zur Begründung seiner Entscheidung ausgeführt, die Klägerin leide an einer massiven, nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktion im Mund- und Gesichtsbereich (Spastiken) als auch an einer extremen Mundtrockenheit (Xerostomie). Nach B VII Nr 2 S 4 Buchst b und Buchst d der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (idF vom 4.6./24.9.2003, BAnz Nr 226 vom 3.12.2003, S 24966, zuletzt geändert durch Beschluss vom 1.3.2006, BAnz Nr 111 vom 17.6.2006, S 4466 [BehandlRL-ZÄ]) lägen deshalb Ausnahmeindikationen vor, bei denen ein Anspruch auf Versorgung mit Implantaten bestünde. Es werde auch ein Behandlungsziel verfolgt, das deutlich über die bloße Versorgung mit Implantaten hinausgehe (Gesamtbehandlung), weil ein Kieferkammeraufbau durchgeführt und der reduzierte Ernährungs- und Allgemeinzustand der Klägerin gebessert werden müsse (Urteil vom 5.11.2013).

2

Die Beklagte wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.

II

3

Die Beschwerde der Beklagten ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 S 1 Halbs 2 SGG iVm § 169 S 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 S 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung des Revisionszulassungsgrundes der grundsätzlichen Bedeutung.

4

Wer sich - wie hier die Beklagte - auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f; BSG SozR 3-2500 § 240 Nr 33 S 151 f mwN). Die Beklagte richtet ihr Vorbringen hieran nicht aus.

5

Die Beklagte formuliert zwar die Fragen,

"1. welche Voraussetzungen bei den vom GBA anerkannten Ausnahmeindikationen der extremen Xerostomie und der willentlich nicht beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich zusätzlich zu der Ausnahmeindikation erfüllt sein müssen, damit von einer 'medizinischen Gesamtbehandlung' in dem vorgenannten Sinne gesprochen werden kann" sowie

"2. ob diese Ausnahmeindikationen überhaupt berechtigt sind oder auf einer Verkennung des Begriffs der medizinischen Gesamtbehandlung durch den GBA beruhen".

6

Mit ihrer ersten Frage wirft die Beklagte schon keine konkrete Rechtsfrage auf, sondern fragt nach medizinischen Prämissen, die den Begriff der Gesamtbehandlung ausfüllen, und zielt insoweit auf allgemeine Erläuterungen. Sie zeigt auch einen Klärungsbedarf nicht auf. Sie selbst verweist nämlich auf die - auch vom LSG herangezogene - Senatsentscheidung vom 7.5.2013 - B 1 KR 19/12 R - (BSG SozR 4-2500 § 28 Nr 6) zur Erforderlichkeit einer Gesamtbehandlung bei implantologischen Leistungen, die "in der Praxis verständlich", vorliegend aber nur schwer umzusetzen sei. Anders als das LSG vertritt sie dabei die Auffassung, dass im zu entscheidenden Fall die Versorgung mit Implantaten nicht allein unterstützender Teil einer medizinischen Gesamtbehandlung mit einem der Wiederherstellung der Kaufunktion übergeordneten Behandlungsziel sei. Damit rügt sie aber lediglich eine fehlerhafte Rechtsanwendung durch das LSG im konkreten Einzelfall.

7

Soweit die Beklagte auf der ersten Frage aufbauend nach der Existenzberechtigung der Ausnahmeindikationen der extremen Xerostomie und der willentlich nicht beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich fragt, wird deren Klärungsfähigkeit nicht dargelegt. Folgt man ihrer Auffassung, dass es vorliegend bereits an einer medizinischen Gesamtbehandlung im Sinne der Senatsrechtsprechung fehle, hätte die Klägerin keinen Anspruch auf implantologische Versorgung, ohne dass es der Beantwortung der Frage bedürfte.

8

Die Kostenentscheidung beruht auf der entsprechenden Anwendung des § 193 SGG.

Masuch
Coseriu
Dr. Estelmann

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