Anlage 1b BbgLWahlV

Anlage 1b BbgLWahlV
Brandenburgische Landeswahlverordnung (BbgLWahlV)
Landesrecht Brandenburg

Anhangteil

Titel: Brandenburgische Landeswahlverordnung (BbgLWahlV)
Normgeber: Brandenburg
Amtliche Abkürzung: BbgLWahlV
Gliederungs-Nr.: 111-7
Normtyp: Rechtsverordnung

Anlage 1b
(zu § 14 Absatz 2 Satz 2)

(Zutreffendes bitte ankreuzen und die erforderlichen Angaben eintragen!)

An die
Wahlbehörde

______________________________________ 
(Name der Wahlbehörde) 
______________________________________ 
______________________________________ 
(Anschrift der Wahlbehörde) 

Antrag
gemäß § 14 Absatz 2 Satz 2 der Brandenburgischen Landeswahlverordnung
auf Eintragung in das Wählerverzeichnis

Ich

Familienname:_____________________________________________________________________
Vornamen:_____________________________________________________________________
Tag der Geburt:_____________________________________________________________________
Angabe des Ortes des gewöhnlichen Aufenthaltes:
 _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Zustelladeresse (soweit vorhanden):
Vor- und Familienname:_____________________________________________________________________
Straße, Hausnummer:_____________________________________________________________________
Postleitzahl, Ort:_____________________________________________________________________

beantrage die Eintragung in das Wählerverzeichnis für die Wahl zum Landtag Brandenburg.

Ich bin im Besitz

|_|eines Personalausweises
 Ausweis-Nummer: Name der ausstellenden Behörde:
 ausgestellt am:  
 zuletzt verlängert am:  
|_|eines Reisepasses
 Ausweis-Nummer: Name der ausstellenden Behörde:
 ausgestellt am:  
 zuletzt verlängert am:  
|_|des folgenden sonstigen gültigen Identitätsausweises:_______________________ 
  (Bezeichnung des Ausweises eintragen) 
 Ausweis-Nummer: Name der ausstellenden Behörde:
 ausgestellt am:  
 zuletzt verlängert am:  

Ich versichere, dass

|_|ich in Deutschland keine Wohnung innehabe,
|_|ich mich am folgenden Ort gewöhnlich aufhalte:
 ________________________________________
 (Name der Gemeinde angeben)
|_|ich mich an dem vorstehend genannten Ort nicht nur vorübergehend aufhalte,
|_|folgende Person bestätigen kann, dass ich mich an dem vorstehend genannten Ort gewöhnlich aufhalte:
 ______________________________________________________________________________________________
 (Name und Anschrift oder gewöhnlichen Aufenthalt dieser Person eintragen)
|_|ich bei keiner anderen Wahlbehörde die Eintragung in das Wählerverzeichnis für die Wahl zum Landtag Brandenburg beantragt habe.

 ____________________________, den___________________ 
 (Ort) (Datum) 
________________________________________________
(Handschriftliche Unterschrift der antragstellenden Person)

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