Anlage 4 RöV, Ärztliche Bescheinigung nach § 38 der Röntgenverordnung

Anlage 4 RöV
Verordnung über den Schutz vor Schäden durch Röntgenstrahlung (Röntgenverordnung - RöV)
Bundesrecht

Anhangteil

Titel: Verordnung über den Schutz vor Schäden durch Röntgenstrahlung (Röntgenverordnung - RöV)
Normgeber: Bund
Amtliche Abkürzung: RöV
Gliederungs-Nr.: 751-13
Normtyp: Rechtsverordnung

Anlage 4
(zu § 38 Abs. 1 Satz 3)

Ärztliche Bescheinigung nach § 38 der Röntgenverordnung
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 
StrahlenschutzverantwortlicherPersonalnummer
(Unternehmen, Dienststelle usw.) 
 ......................................................
 
 gegebenenfalls Registrier-Nr. des Strahlenpasses
 
 ......................................................
  
 Herr / Frau
 Name_______________________________
 Vorname_______________________________
 geb. am_______________________________
 Straße_______________________________
 Wohnort_______________________________
 Wurde von mir
 am _______________________________________ untersucht.
 
 
Beurteilung
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Es bestehen derzeit gegen eine Wahrnehmung von Aufgaben im Bereich Röntgenstrahlung
Ikeine gesundheitlichen Bedenken[_]
IIgesundheitliche Bedenken gegen Tätigkeit im Kontrollbereich[_]
Hinweis:Die Beurteilung umfasst nicht sonstige arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen nach anderen Rechtsvorschriften. Hält der Strahlenschutzverantwortliche oder die beruflich strahlenexponierte Person die vom Arzt nach § 41 Abs. 1 Satz 1 in der Bescheinigung nach § 38 getroffene Beurteilung für unzutreffend, so kann die Entscheidung der zuständigen Behörde beantragt werden.
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Bemerkungen:
 
 
 
 
 
Nächste Beurteilung oder Untersuchung:
 
 
 
 
 
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Ort, DatumUnterschriftStempel mit Anschrift des Arztes nach § 41 Abs. 1 Satz 1 RöV

Zu Anlage 4: Geändert durch V vom 4. 10. 2011 (BGBl I S. 2000).

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