Anlage 31 KWO

Anlage 31 KWO
Kommunalwahlordnung (KWO)
Landesrecht Rheinland-Pfalz

Anhangteil

Titel: Kommunalwahlordnung (KWO)
Normgeber: Rheinland-Pfalz
Amtliche Abkürzung: KWO
Gliederungs-Nr.: 2021-1-1
Normtyp: Gesetz

(zu § 78 Abs. 1 Satz 3)

Antrag auf Erteilung eines Wahlscheins für nicht meldepflichtige
wahlberechtigte Staatsangehörige anderer Mitgliedstaaten der Europäischen Union
 
Bitte
-füllen Sie den Antrag in Druck- oder Maschinenschrift aus,
-das Zutreffende ankreuzen |x|
 
(1)Gemeinde-/Verbandsgemeinde-/Stadtverwaltung(2)Antrag gemäß § 78 Abs. 1 Satz 3 der Kommunalwahlordnung (KWO) auf Erteilung eines Wahlscheines für die Stichwahl zur
 .........................................  
 ......................................... .........................................1
 ......................................... am ......................................
 
(3)Familienname - ggf. auch Geburtsname - Vornamen
  
Tag der Geburt
 
Tag
|
|
Monat
|
|
Jahr
|    |    |
|    |    |
 
Geburtsort
 
(4)Ich bin im Besitz eines
 
Ausweis-Nummer
 
 
 |_|
 
gültigen Identitätsausweises
 
ausgestellt am:
 
von (ausstellende Behörde)
 
 |_|
 
Reisepasses
 
zuletzt verlängert am:
 
von (ausstellende Behörde)
 
(5)Auf die Strafbarkeit einer falsch abgegebenen Versicherung an Eides statt hingewiesen2, versichere ich an Eides statt:
(6)Ich besitze die Staatsangehörigkeit des folgenden Mitgliedstaates der Europäischen Union:
 
(7)Meine derzeitige Hauptwohnung, die ich auch am Tag der Stichwahl innehaben werde, befindet sich in
(Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort):
 ....................................................................................
 ....................................................................................
 Am Tag der Stichwahl werde ich seit mindestens drei Monaten in der Gemeinde ununterbrochen meine Hauptwohnung innegehabt haben.
(8)Mir ist bekannt, dass sich nach § 107a des Strafgesetzbuches strafbar macht, wer unbefugt wählt oder dies versucht3.
Ich werde deshalb unverzüglich gegenüber der Gemeinde-/Verbandsgemeinde-/Stadtverwaltung diesen Antrag zurücknehmen und an der Wahl nicht teilnehmen, wenn ich bis zum Tag der Stichwahl nicht mehr Staatsangehörige/Staatsangehöriger4 eines Mitgliedstaates der Europäischen Union sein sollte oder in der Gemeinde keine Hauptwohnung mehr innehaben sollte.
Ort, Datum
 _______________________________________________________________________________________
Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers4 (Vor- und Familienname)
 
Amtliche Vermerke
Antragseingang am .................5|_| verspätet|_| rechtzeitig
Status als nicht meldepflichtige(r) Staatsangehörige(r) eines anderen Mitgliedstaates der Europäischen Union nachgewiesen|_| nein|_| ja
|_|Erteilung des Wahlscheins 
|_|Zurückweisung (Begründung)Wahlscheinnummer:
 
_______________________
1Zutreffende Kommunalwahl eintragen.
2Wer vor der Gemeinde-/Stadt-/Verbandsgemeindeverwaltung eine Versicherung an Eides statt falsch abgibt, kann nach den §§ 156 und 163 des Strafgesetzbuches mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe bestraft werden.
3Wer unbefugt wählt oder dieses versucht, kann nach § 107a des Strafgesetzbuches mit Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder mit Geldstrafe bestraft werden.
4Nicht Zutreffendes streichen.
5Datum und Uhrzeit des Antragseingangs eintragen.

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