Anlage 3 ChemGiftInfoV, Anlage 3 (zu § 3 Abs. 1)

Anlage 3 ChemGiftInfoV
Verordnung über die Mitteilungspflichten nach § 16e des Chemikaliengesetzes zur Vorbeugung und Information bei Vergiftungen (Giftinformationsverordnung - ChemGiftInfoV)
Bundesrecht

Anhangteil

Titel: Verordnung über die Mitteilungspflichten nach § 16e des Chemikaliengesetzes zur Vorbeugung und Information bei Vergiftungen (Giftinformationsverordnung - ChemGiftInfoV)
Normgeber: Bund
Amtliche Abkürzung: ChemGiftInfoV
Gliederungs-Nr.: 8053-6-10
Normtyp: Rechtsverordnung

Bitte deutlich lesbar ausfüllen.

An das
Bundesinstitut für Risikobewertung
Dokumentations- und Bewertungs-
stelle für Vergiftungen

  
  
 Originalstempel,
 Tel.-Nr. und
 Unterschrift des Arztes

Postfach 33 00 13

14191 Berlin

Mitteilung bei Vergiftungen

nach § 16e Abs. 2 des Chemikaliengesetzes
(BgVV: Telefon: 01888 412-3460, Fax: 01888-412-3929, E-Mail: giftdok@bgvv.de)

1.

AlterJahre[_] männlich[_] weiblichSchwangerschaft:
 [_] Ja
Monate ....... (bei Kindern unter 3 Jahren)[_] Nein
 Freiwillig auszufüllen
2.[_] Vergiftung[_] Verdacht
   
Unbedingt Handelsname der Zubereitung/des Biozid-Produkts oder Stoffname, aufgenommene Menge undHersteller (Vertreiber) angeben;
gegebenenfalls vermutete Ursache
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
3.Exposition:[_] akut[_] chronisch  
 [_] oral[_] inhalativ[_] Haut[_] Auge(n)[_] Sonstiges welche?
Ätiologie:[_] akzidentell    (Unfall)[_] gewerblich[_] Verwechslung 
 [_] suizidale    Handlung[_] Abusus[_] Umwelt[_] Sonstiges
Ort:[_] Arbeitsplatz[_] im Haus[_] Schule 
 [_] Kindergarten[_] im Freien[_] Sonstiges 
Labornachweis:[_] Ja[_] Nein  
Behandlung:[_] keine[_] ambulant[_] stationär 
Verlauf:[_] nicht bekannt[_] vollständige Heilung[_] Defektheilung[_] Tod
 [_] Spätschäden (nicht auszuschließen)   
   Freiwillig auszufüllen
4. Symptome/Verlauf (stichwortartig)
ggf. anonymisierte Befunde, Epikrise(n)

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