Anlage 3 ChemGiftInfoV
Verordnung über die Mitteilungspflichten nach § 16e des Chemikaliengesetzes zur Vorbeugung und Information bei Vergiftungen (Giftinformationsverordnung - ChemGiftInfoV)

Bundesrecht

Anhangteil

Titel: Verordnung über die Mitteilungspflichten nach § 16e des Chemikaliengesetzes zur Vorbeugung und Information bei Vergiftungen (Giftinformationsverordnung - ChemGiftInfoV)

Normgeber: Bund

Amtliche Abkürzung: ChemGiftInfoV

Gliederungs-Nr.: 8053-6-10

Normtyp: Rechtsverordnung

Anlage 3 ChemGiftInfoV – Anlage (zu § 3 Abs. 1)

Bitte deutlich lesbar ausfüllen.

An das
Bundesinstitut für Risikobewertung
Dokumentations- und Bewertungs-
stelle für Vergiftungen



	Originalstempel,
	Tel.-Nr. und
	Unterschrift des Arztes

Postfach 12 69 42

10609 Berlin

Mitteilung bei Vergiftungen

nach § 16e Abs. 2 des Chemikaliengesetzes
BfR: Telefon: +49 30 18412-3460, Fax: +49 30 18412-3929, E-Mail: giftdok@bfr.bund.de

Alter	Jahre	[_] männlich	[_] weiblich	Schwangerschaft:
				[_] Ja
Monate ....... (bei Kindern unter 3 Jahren)				[_] Nein
				Freiwillig auszufüllen

2.	[_] Vergiftung	[_] Verdacht

Unbedingt Handelsname des Gemischs/des Biozid-Produkts oder Stoffname, aufgenommene Menge und Hersteller (Vertreiber) angeben; gegebenenfalls vermutete Ursache
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

3.	Exposition:	[_] akut	[_] chronisch
	[_] oral	[_] inhalativ	[_] Haut	[_] Auge(n)	[_] Sonstiges welche?

Ätiologie:	[_] akzidentell (Unfall)		[_] gewerblich	[_] Verwechslung
	[_] suizidale Handlung		[_] Abusus	[_] Umwelt	[_] Sonstiges
Ort:	[_] Arbeitsplatz		[_] im Haus	[_] Schule
	[_] Kindergarten		[_] im Freien	[_] Sonstiges
Labornachweis:		[_] Ja	[_] Nein
Behandlung:	[_] keine		[_] ambulant	[_] stationär
Verlauf:	[_] nicht bekannt		[_] vollständige Heilung	[_] Defektheilung	[_] Tod
	[_] Spätschäden (nicht auszuschließen)
				Freiwillig auszufüllen

4. Symptome/Verlauf (stichwortartig)
ggf. anonymisierte Befunde, Epikrise(n)

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Gesetze

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Anlage 3 ChemGiftInfoV – Anlage (zu § 3 Abs. 1)