Anlage 3 BbgLWahlV, Wahlscheinantrag

Anlage 3 BbgLWahlV
Brandenburgische Landeswahlverordnung (BbgLWahlV)
Landesrecht Brandenburg

Anhangteil

Titel: Brandenburgische Landeswahlverordnung (BbgLWahlV)
Normgeber: Brandenburg
Amtliche Abkürzung: BbgLWahlV
Gliederungs-Nr.: 111-7
Normtyp: Rechtsverordnung

Anlage 3
(zu § 15 Absatz 2)

(Rückseite der Wahlbenachrichtigung)

(Wahlscheinantrag bitte bei der Wahlbehörde abgeben oder
bei Postversand im frankierten Umschlag absenden)
Für amtliche Vermerke
 eingegangen am: ______
An die Wahlbehörde
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Sperrvermerk "W" oder "WB" im Wählerverzeichnis eingetragen:
_______________________
 Nummer
des Wahlscheins: ________________________
Diesen Wahlscheinantrag nur ausfüllen, unterschreiben und absenden, wenn Sie nicht in Ihrem Wahllokal, sondern in einem anderen Wahlbezirk Ihres Wahlkreises oder durch Briefwahl wählen wollen.
Unterlagen
abgesandt/ausgehändigt am:
________________________
  
Antrag auf Erteilung eines Wahlscheins
für die Wahl zum Landtag Brandenburg
 
  
Ich beantrage die Erteilung eines Wahlscheins für 
Familienname:_______________________________________________Wer den Antrag für eine andere wahlberechtigte Person stellt, muss durch Vorlage einer schriftlichen Vollmacht nachweisen, dass er dazu berechtigt ist!
Vornamen:_______________________________________________ 
Geburtsdatum:_______________________________________________ 
Wohnung:_______________________________________________ 
 _______________________________________________  
 (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) 
   
Der Wahlschein
und die Briefwahlunterlagen **)
 
|_| *) soll/en an meine obige Anschrift gesendet werden. 
|_| *) soll/en an folgende Anschrift gesendet werden:
__________________________________
__________________________________
__________________________________
 
|_| *) wird/werden abgeholt. 
|_| * Vollmacht:
Ich bevollmächtige zur Entgegennahme des Wahlscheins mit Briefwahlunterlagen **) Frau/Herrn
 
 ________________________________________________________________ 
 (Vor- und Familienname, Straße, Hausnummer, Postleitzahl und Ort) 
   
______________________________________, den_____________________________________________
(Ort) (Datum)(Unterschrift des Wahlberechtigten)
    
_________________________________
*)  Zutreffendes ankreuzen.
**) Falls Briefwahl nicht erwünscht, Wort "Briefwahlunterlagen" streichen.

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