The next big thing – Präqualifizierung der Leistungserbringer nach 126 SGB V

Der eine oder andere "altgediente" Leistungserbringer in der Hilfsmittelversorgung der Gesetzlichen Krankenversicherung mag sich mit Ablauf der Übergangsregelung in § 126 Abs. 2 Satz 3 SGB V zum 31.12.2009 evtl. gefragt haben, was er mit seiner Zulassung noch anfangen kann. Eine Lieferberechtigung ohne gesonderte Vertragsbeziehung zu Krankenkassen jedenfalls lässt sich aus der Zulassung nun nicht mehr herleiten. Dafür rückt jedoch eine andere - begrifflich aus dem Vergaberecht bekannte - Verwendungsmöglichkeit in den Fokus. Dort ist im Rahmen der verschiedensten Vergabearten in § 97 Abs. 4a GWB für den Nachweis der persönlichen und fachlichen Eignung zur Auftragserfüllung die Möglichkeit der Präqualifizierung vorgesehen.

 

Hierbei handelt es sich um ein System, wonach interessierte Unternehmen ein Mal für eine unbestimmte Vielzahl von künftigen Vergabeverfahren ihre Eignung nachweisen und sich damit in einem zentralen Verzeichnis registrieren lassen. Mit den dort nachgewiesenen verfahrensbezogenen Qualifikationsmerkmalen gelten diese Bieter bezogen auf die betreffenden Merkmale als anerkannt und müssen diese nicht mehr in jedem konkreten Vergabeverfahren gegenüber dem Auftraggeber nachweisen.

 

Ähnlich soll es nun auch im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung laufen. Hintergrund sind dort primär (noch) nicht vergaberechtliche Aspekte. Vielmehr obliegt es den Trägern der Gesetzlichen Krankenversicherung - jenseits vergaberechtlicher Belange - sicherzustellen, dass die zur Versorgung mit Hilfsmitteln herangezogenen Sanitätshäuser, Orthopädietechniker o.ä. zu einer ausreichenden, zweckmäßigen und funktionsgerechten Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittels in der Lage sind (§ 126 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Nur diese Leistungserbringer kommen als Vertragspartner in Betracht.

 

Den Nachweis hierfür lieferte Zeit ihrer Existenz die Zulassung nach § 126 SGB V a.F. nach der bis zum 31.3.2007 geltenden Rechtslage. Teilweise abgelöst wurden diese Vorgaben ab dem 1.4.2007 durch die verstärkt in den Vordergrund tretenden vertraglichen Bestimmungen mit den Krankenkassen. Diese Vereinbarungsinhalte bedingten wegen der individuellen Gestaltung eine als heterogen zu bezeichnende Praxis, d.h. die Vorgaben zur fachlichen Eignung konnten in den verschiedenen Verträgen voneinander abweichen.

 

Parallel dazu galten praktischerweise nach einer ergänzenden Verlautbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen (Vorgänger des heute zuständigen GKV-Spitzenverbandes) die bisherigen Zulassungsvoraussetzungen sozusagen als Mindeststandard weiter. Es blieb den Vertragspartnern aber unbenommen, abweichende (schärfere) Voraussetzungen zu vereinbaren. Dass Kostenträger und Interessenverbände damit marktbeeinflussend wirken konnten, war den Beteiligten durchaus klar und mit Blick auf weniger gut vertretene Mitbewerber vielleicht sogar erwünscht.

 

Künftig soll der Nachweis einer entsprechenden Qualifikation zur Leistungserbringung nach § 33 SGB V mittels eines solchen Präqualifizierungsverfahrens nachgewiesen können. Das Verfahren und die Voraussetzungen sind bereits seit einiger Teil einer durchaus kontroversen Debatte. So wird aktuell noch darüber diskutiert, wer die Voraussetzungen festlegen darf, inwieweit Leistungserbringerverbände inhaltlich zu beteiligen sind und welchen Umfang die wohl ähnlich einer Zulassung alter Prägung aufzufassenden Voraussetzungen eines Eignungsnachweises haben werden (vgl. hierzu ein Gutachten von Rechtsanwalt Dr. Klaus Ladage, Vorsitzender Richter am Bundessozialgericht a.D.). Je weniger nämlich in der Präqualifizierung geregelt wird, desto mehr Spielraum haben potentielle Vertragspartner bei der Vertragsverhandlung (solange diese noch möglich ist). Ob man das gut findet oder nicht, hängt sicherlich davon ab, über welche Markt- bzw. Verhandlungsmacht der Einzelne bei Vertragsverhandlungen verfügt. Einzelkämpfer könnten hier Probleme bekommen. Über neben der Präqualifizierung vertraglich vereinbarte Maßgaben lassen sich zumindest faktisch schwächere Marktteilnehmer von der Hilfsmittelversorgung fernhalten.

 

Bis die Präqualifizierung aber steht (der Gesetzgeber hat hier eine Frist bis zum 30.6.2010 gesetzt), wird der Nachweis der Eignung vorläufig weiter über die Altzulassung erbracht. Inhaber einer zum 31.3.2007 bestehenden Zulassung gelten nach § 126 Abs. 2 Satz 1 SGB V bis zum 30.6.2010 als geeignet zur Durchführung einer zweckmäßigen und wirtschaftlichen Hilfsmittelversorgung und damit als potentielle Vertragspartner für Krankenkassen.

 

Torsten Bornemann

 

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(1) Hilfsmittel dürfen an Versicherte nur auf der Grundlage von Verträgen nach § 127 Abs. 1, 2 und 3 abgegeben werden. Vertragspartner der Krankenkassen können nur Leistungserbringer sein, die die Voraussetzungen für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel erfüllen. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen gibt Empfehlungen für eine einheitliche Anwendung der Anforderungen nach Satz 2, einschließlich der Fortbildung der Leistungserbringer, ab.

(1a) Die Krankenkassen stellen sicher, dass die Voraussetzungen nach Absatz 1 Satz 2 erfüllt sind. Sie haben von der Erfüllung auszugehen, wenn eine Bestätigung einer geeigneten Stelle vorliegt. Die näheren Einzelheiten des Verfahrens nach Satz 2 einschließlich der Bestimmung und Überwachung der geeigneten Stellen, Inhalt und Gültigkeitsdauer der Bestätigungen, der Überprüfung ablehnender Entscheidungen und der Erhebung von Entgelten vereinbart der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den für die Wahrnehmung der Interessen der Leistungserbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene. Dabei ist sicherzustellen, dass Leistungserbringer das Verfahren unabhängig von einer Mitgliedschaft bei einem der Vereinbarungspartner nach Satz 3 nutzen können und einen Anspruch auf Erteilung der Bestätigung haben, wenn sie die Voraussetzungen nach Absatz 1 Satz 2 erfüllen. Erteilte Bestätigungen sind einzuschränken, auszusetzen oder zurückzuziehen, wenn die erteilende Stelle feststellt, dass die Voraussetzungen nicht oder nicht mehr erfüllt sind, soweit der Leistungserbringer nicht innerhalb einer angemessenen Frist die Übereinstimmung herstellt. Die in der Vereinbarung nach Satz 3 bestimmten Stellen dürfen die für die Feststellung und Bestätigung der Erfüllung der Anforderungen nach Absatz 1 Satz 2 erforderlichen Daten von Leistungserbringern erheben, verarbeiten und nutzen. Sie dürfen den Spitzenverband Bund der Krankenkassen über ausgestellte sowie über verweigerte, eingeschränkte, ausgesetzte und zurückgezogene Bestätigungen einschließlich der für die Identifizierung der jeweiligen Leistungserbringer erforderlichen Daten unterrichten. Der Spitzenverband Bund ist befugt, die übermittelten Daten zu verarbeiten und den Krankenkassen bekannt zu geben.

(2) Für Leistungserbringer, die am 31. März 2007 über eine Zulassung nach § 126 in der zu diesem Zeitpunkt geltenden Fassung verfügten, gelten die Voraussetzungen nach Absatz 1 Satz 2 bis zum 30. Juni 2010 insoweit als erfüllt. Bei wesentlichen Änderungen der betrieblichen Verhältnisse können die Krankenkassen ergänzende Nachweise verlangen; Absatz 1a Satz 2 gilt entsprechend. Die in Satz 1 genannten Leistungserbringer bleiben abweichend von Absatz 1 Satz 1 bis zum 31. Dezember 2009 zur Versorgung der Versicherten berechtigt, soweit keine Ausschreibungen nach § 127 Abs. 1 erfolgen.

(3) Für nichtärztliche Dialyseleistungen, die nicht in der vertragsärztlichen Versorgung erbracht werden, gelten die Regelungen dieses Abschnitts entsprechend.