Auskunftspflichten nach vertragswidriger Hilfsmittelversorgung
Fachartikel aus dem Bereich Gesundheit, Arzthaftung und Krankenversicherung - 28.04.2010 - 960 mal gelesen.
Hilfsmittel werden im Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung seit dem 1.1.2010 ausschließlich auf der Grundlage von Verträgen mit Leistungserbringern abgegeben. Diese Verträge beinhalten vielfältige Pflichten, die bei der Versorgung zu beachten sind. Vertragswidriges Verhalten führt dabei nicht nur zu Schadensersatzansprüchen sondern regelmäßig auch zu empfindlichen Vertragsstrafen. Bei Unsicherheit über das Ausmaß der Vertragsverletzung können Leistungserbringer zu umfangreichen Auskünften verpflichtet sein, um den Kostenträgern eine Beurteilung bzgl. der Ersatzansprüche erst zu ermöglichen.
In mehreren Verfahren vor dem SG Aachen haben mehrere Gesetzliche Krankenversicherungen gegenüber Augenoptikern umfangreiche Auskunftsansprüche zur Vorbereitung von Rückforderungsbegehren geltend gemacht. In drei ähnlich gelagerten Fällen hatten die Kassen 565, 1386 bzw. 1463 Abrechnungsfälle aufgelistet, in denen sie die betroffenen Leistungserbringer zur Auskunft hinsichtlich der betreffenden Abrechnungs- und Leistungsdaten aufforderten. Das SG Aachen verurteilte die betroffenen Leistungserbringer nach erhobener Stufenklage zur Auskunft in Form der Übermittlung insbesondere von Auszügen aus der Kundendatei, Lieferscheinen, Lieferantenrechnungen und Kundenrechnungen, nebst versichertenbezogenen Befundwerte, Grund der Abgabe der Sehhilfe, Art und Umfang der erbrachten Leistung, die mit dem Versicherten abgerechnete Leistung etc..
Die vermuteten Falschabrechnungen betrafen folgende Fallgruppen:
- die abgerechnete Leistung wurde tatsächlich nicht geliefert
- es wurde eine andere, kostengünstigere Leistung an den Versicherten abgegeben
- es wurde eine Leistung abgerechnet, die tatsächlich keine Kassenleistung ist
- es wurden Leistungen abgerechnet, deren Voraussetzungen in den Berechtigungsscheinen falsch oder unvollständig angegeben war
In entsprechender Anwendung zivilrechtlicher Grundsätze auf Rahmenverträge nach § 127 SGB V (a.F.) legte das Sozialgericht die aus der Geschäftsbesorgung bekannten Auskunftsverpflichtungen und Rechenschaftpflichten zugrunde. Der Leistungserbringer übe seine Tätigkeit im Interesse der Kassen aus und diese sei Herr des Geschäfts. Wenn und soweit innerhalb dieser durch Treu und Glauben geprägten Sonderbeziehung auf Seiten der Kassen eine Ungewissheit über etwaige Falschabrechnungen bestehe, könne ein berechtigtes Interesse angenommen werden, diese anhand der geforderten Unterlagen zu beurteilen und zu beseitigen. Die im Rahmen Rechnungslegung (§§ 294, 302 SGB V) übermittelten Unterlagen müssen hierzu nicht unbedingt ausreichend sein. Eine Befragung oder Nachuntersuchung der betreffenden Versicherten sei der Krankenkasse nicht generell zuzumuten.
Auch datenschutzrechtliche Gründe stünden der Auskunftserteilung nicht entgegen, da in § 284 SGB V Rechtsvorschriften bestehen, die eine Datenerhebung auch ohne Mitwirkung des Betroffenen, soweit diese Daten zur Abrechnung mit den Leistungserbringern, einschließlich der Rechtmäßigkeit und Plausibilitätsprüfung aber auch zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen (§ 197a SGB V), erforderlich sind.
Ausführlich beschäftigt sich das SG Aachen abschließend mit der im Verhältnis zwischen Krankenkasse und Leistungserbringer geltenden vierjährigen Verjährungsfrist bei Ansprüchen aus dem Leistungsverhältnis.
Die Entscheidungen sind noch nicht rechtskräftig.
Dieser Beitrag dient der allgemeinen Information. Er wurde nach bestem Wissen erstellt. Eine individuelle Beratung kann er jedoch nicht ersetzen und stellt daher keine rechtliche Beratung dar. Eine Haftung aufgrund des Artikelinhalts ist infolge dessen ausgeschlossen und wird nur bei individueller Beratung übernommen. Vervielfältigung und Verbreitung nur mit schriftlicher Genehmigung von Rechtsanwalt Torsten Bornemann, Ahornallee 10, 14050 Berlin.
