Selbstbeschaffung zur richtigen Zeit (GKV)
Fachartikel aus dem Bereich Gesundheit, Arzthaftung und Krankenversicherung - 01.06.2010 - 741 mal gelesen.
Die Leistungsträger u.a. der Gesetzlichen Krankenversicherung sind verpflichtet darauf hinzuwirken, dass jeder Berechtigte die ihm zustehenden Sozialleistungen in zeitgemäßer Weise, umfassend und zügig erhält (§ 17 Abs. 1 Ziffer 1 SGB I). Nicht eingehalten werden kann dieser Programmsatz dann, wenn nach der Antragstellung unterschiedliche Auffassungen der Beteiligten über die medizinische Notwendigkeit oder sonstige Leistungsvoraussetzungen in Frage stehen. Bevor sich der Versicherte ein Leistung selbst, d.h. auf zunächst eigenes Risiko, beschafft, sind bestimmte gesetzliche Voraussetzungen zu beachten, wie die Entscheidung des Hessischen LSG vom 4.12.2008 wiederholt zeigt (L 1 KR 213/06).
In diesem Fall ging es um die Inanspruchnahme einer Privatklinik für eine stationäre Krankenbehandlung. Die Klägerin begab sich zu einem Zeitpunkt in die Klinik, zu welchem der für Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung erforderliche Antrag noch gar nicht bei der beklagten Krankenkasse eingegangen war. Die so bereits entstehenden Kosten machte die Versicherte im Klageweg geltend, nachdem ihre Krankenkasse die Kostenübernahme später maßgeblich aus medizinischen Gründen abgelehnt hatte.
Das Hessische LSG hielt sich mit den medizinischen Gründen nicht weiter auf und hielt den Anspruch bereits aus formal-juristischen Gründen für nicht gegeben:
"Nach § 13 Abs. 3 SGB V setzt der Kostenerstattungsanspruch voraus, dass die Krankenkasse eine notwendige und unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (§ 13 Abs. 3 Satz 1 1. Var. SGB V) oder eine notwendige Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (§ 13 Abs. 3 Satz 1 2. Var. SGB V )."
Diese Ausnahmen zum grundsätzlich geltenden Sachleistungsanspruch kennzeichnen die Fallgruppen des sog. Systemversagens in der GKV.
In beiden Varianten müssten dem Versicherten gerade durch die nicht rechtzeitige Leistung oder Leistungsablehnung Kosten entstanden sein (infolge einer privatrechtlichen Vereinbarung; dokumentiert bspw. durch eine Rechnung). Die private Beschaffung beruhe aber dann nicht kausal auf der Ablehnung der Kostenübernahme durch den Kostenträger (§ 13 Abs. 3 Satz 1 2. Var. SGB V), wenn sich der Versicherte die Leistung vorzeitig beschafft hat. Ein auf die Verweigerung der Sachleistung gestützter Erstattungsanspruch scheidet nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Urt. vom 14.12.2006 - B 1 KR 8/06 R -) dann aus, wenn sich der Versicherte die Leistung beschafft hat, ohne zuvor die Krankenkasse einzuschalten und ihre Entscheidung abzuwarten (Einhaltung des Beschaffungsweges).
§ 13 Abs. 3 SGB V gewährt dem Versicherten einen Erstattungsanspruch für den Ausnahmefall, dass eine von der Krankenkasse geschuldete notwendige Behandlung infolge eines Mangels im Leistungssystem der Krankenversicherung als Dienst- oder Sachleistung nicht oder nicht in der gebotenen Zeit zur Verfügung gestellt werden kann. Zwischen dem die Haftung der Krankenkasse begründenden Umstand (rechtswidrige Ablehnung) und dem Nachteil des Versicherten (Kostenlast) muss ein Ursachenzusammenhang bestehen. Daran fehlt es, wenn die Kasse vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre.
Das Problem einer zu frühzeitigen Selbstbeschaffung stellt sich auch in anderen Bereichen (z.B. Hilfsmittel). Häufig spielt eine Gemengelage von Interessen weiterer Beteiligter (Klinik, Ärzte) eine ausschlaggebende Rolle dafür, die Leistung sofort und ohne Antragstellung in Anspruch zu nehmen (schneller Heilerfolg, geringe Verweildauer in der Klinik).
Mit einer Selbstbeschaffung vor der Zeit riskiert der Versicherte jedoch, auf den entstehenden Kosten sitzen zu bleiben, wenn er nämlich parallel eine Vereinbarung mit dem Leistungserbringer über die Kostenübernahme trifft. Soweit sich die betreffenden Leistungserbringer nicht über eine solche Vereinbarung mit dem Versicherten absichern -möglichst unter Hinweis auf den richtigen Zeitpunkt der Leistungsabgabe- gehen auch sie ein Kostenrisiko ein. Eine Kostenübernahme der Krankenkasse aus den vorgenannten Gründen scheidet nämlich dann aus, wenn der Versicherte bei der Entgegennahme nicht den Willen hatte, er gehe eigene Verbindlichkeit ein. Dann kommen als Vergütungsschuldner weder die Kasse noch der Versicherte in Frage.
Im Zweifel sollte daher zum Zeitpunkt der beabsichtigten Selbstbeschaffung anwaltlicher Rat eingeholt werden, um Rechtsnachteile zu vermeiden.
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