Sanitätshaus in der Kostenfalle - Patient in der Versorgungsfalle (Goßens / Berlin)

Risiko Beschaffungsweg -
Leistungserbringer im Gesundheitsmarkt haben sich täglich mit gesetzlichen Vorgaben zu beschäftigen. Viele der Vorschriften sind aus sicherheits- oder ordnungspolitischen Gründen sinnvoll und wünschenswert.
In nicht unerheblichem Maße aber lassen sich Betriebsabläufe steuern und Ertragsausfälle vermeiden, wenn bestimmte Vorgaben in der täglichen Praxis berücksichtigt werden.

Eine ganz entscheidende Frage für den Leistungserbringer ist, ob der Kunde einen Leistungsanspruch etwa hinsichtlich eines Hilfsmittels gegenüber seiner Versicherung hat oder nicht.
Ein zu erzielender Umsatz ist unmittelbar an diesen Leistungsanspruch geknüpft. Dabei wird der Leistungserbringer bereits zu einem sehr frühen Zeitpunkt in das Antragsverfahren involviert, indem er (in der Regel nach der Verordnung durch den Arzt über einen Kostenvoranschlag) den erforderlichen Antrag für den Versicherten bei dem Kostenträger (Krankenkasse) stellt. Demgemäß sieht das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung (SGB V) als Regelfall vor, dass vor der Hilfsmittelversorgung eine Genehmigung durch die Krankenkasse zu erfolgen hat und die Sozialversicherungsleistung als Sachleistung erbracht wird (=Sachleistungsprinzip).

Anders als in der privaten Krankenversicherung (Kostenerstattung) soll sich der Kunde einer gesetzlichen Krankenversicherung das Hilfsmittel gerade nicht zunächst selbst beschaffen und anschließend die entstandenen Kosten bei der Versicherung geltend machen. Das Gesetz schützt die Gesetzliche Krankenversicherung auf diese Weise vor vollendeten Tatsachen, nämlich bereits ausgelösten Kosten.

Das Gesetz läßt drei Ausnahmen vom Sachleistungsprinzip zu:

1. Versichert „WIE PRIVAT“
Der Kunde hat gegenüber seiner Gesetzlichen Krankenkasse und nach näherer Ausgestaltung in deren Satzung eine Erklärung dergestalt abgegeben, dass er statt der Sachleistung generell (und für die Bindungsdauer von mindestens einem Jahr) die Kostenerstattung gewählt hat.

Hier muß vorab in Erfahrung gebracht werden, ob der versicherte Kunde eine derartige Wahl getroffen hat. Er allein ist dann Kostenschuldner. Die Abrechnung erfolgt ausschließlich über ihn. Er hat dann Anspruch auf die Erstattung gegenüber seiner gesetzlichen Krankenkasse höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei einer Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Das Verfahren zu dieser Form der Kostenerstattung enthalten die jeweiligen Satzungen der Krankenkassen.

2. Medizinischer Notfall
Es liegt ein medizinischer Notfall vor und eine Genehmigung durch den Kostenträger ist nicht zeitgerecht zu erlangen, ohne die Gesundheit des Kunden zu gefährden (=Systemversagen). Ausschlaggebend sind ausschließlich medizinische Gründe. Der Kunde darf sich bei dieser Variante die Leistung zunächst auf eigene Rechnung selbst beschaffen (d.h. privater Vertrag und Rechnung an Kunden) und die durch die medizinische Dringlichkeit verursachten, tatsächlich entstandenen Kosten bei seiner Krankenversicherung geltend machen. Etwaige Sonderkonditionen mit Kostenträgern sind irrelevant. Gleichwohl hat sich die Versorgung im Rahmen der Wirtschaftlichkeit zu bewegen.

Der Versicherte muss aber alle gebotenen Maßnahmen (z.B. rechtzeitige Antragstellung) durchgeführt haben, um eine Leistung zu erhalten. Verspätungen, auch wenn sie Dritte (z.B. Arzt, Leistungserbringer) zu verantworten haben, gehen zu seinen Lasten, da hier nicht medizinische Gründe für die Dringlichkeit ursächlich werden, sondern organisatorische. Die Sofortversorgung auf Drängen eines Arztes birgt das Risiko, dass sich im Nachhinein die Frage der medizinischen Dringlichkeit anders als erwartet darstellt und der Kostenträger die Bezahlung der erbrachten Leistung verweigert.

Typisches Beispiel: CPM-Bewegungsschienen (ungeachtet der umstrittenen Frage der therapeutischen Wirksamkeit)
Kunde wird stationär operiert; Krankenhausarzt fordert Bewegungsschiene an; Sanitätshaus liefert sofort und stellt (im besten Fall) noch am gleichen Tage (leider meist später) einen Kostenvoranschlag an die Krankenversicherung;
grds. kein medizinischer Notfall: die Operation ist regelmäßig langfristig geplant, daher kann auch eine entsprechende Therapieform frühzeitig beantragt werden.

3. Selbstbeschaffung nach Ablehnung
Hauptsächlich wird eine Selbstbeschaffung durch den Kunden nach vorheriger Ablehnung durch die Krankenkasse in Betracht kommen. Die notwendige Reihenfolge stellt sich hier folgendermaßen dar:

1. Antrag = Kostenvoranschlag an die Krankenversicherung
2. Ablehnung durch Krankenversicherung
3. Selbstbeschaffung durch Kunden = Kaufvertrag mit Kunden
4. Rechnung an Kunden bzw. Barzahlung durch Kunden
5. Kunde macht die ihm entstandenen Kosten gegenüber seiner Krankenversicherung geltend

Wichtig ist, dass sich die Kostenbelastung als Folge der Ablehnung darstellen muß (= „weil die Krankenkasse zu Unrecht abgelehnt hat, muß sich der Kunde die Leistung selbst beschaffen“).
 
Eine derartige Ursächlichkeit ist auch dann gegeben, wenn die Vereinbarung aufschiebend bedingt für den Fall geschlossen wird, dass der Kostenträger die Leistung (zu Unrecht) ablehnt.
Da es sich bei den Punkten 1 – 3 um Ausnahmevorschriften handelt, sind diese eng auszulegen.
Eine dem Versicherten zustehende Kostenerstattung scheidet mangels Kausalzusammenhang aus, wenn der Versicherte sich die streitige Behandlung außerhalb des vorgeschriebenen Beschaffungsweges selbst besorgt, ohne sich vorher mit der Krankenkasse ins Benehmen zu setzen oder deren Entscheidung abzuwarten.

Soweit der Leistungserbringer daher ungeachtet der o.g. Vorgaben dennoch liefert, handelt er auf eigenes Risiko.

Auch wenn die medizinische Notwendigkeit der Versorgung gegeben ist, stehen ihm dann keine Ansprüche gegen die Krankenkasse zu, da die gesetzlichen Vorgaben nicht eingehalten sind.

Dass diese gesetzlichen Vorgaben der Praxis vielfach nicht gerecht werden, ist offenkundig, aber ohne eine Gesetzesänderung hinzunehmen.

Die vorgenannten Formalien spielen innerhalb des Verwaltungsverfahrens oft noch eine untergeordnete Rolle, da dort regelmäßig die medizinische Notwendigkeit der Versorgung im Vordergrund steht.

Spätestens bei der Überprüfung der Versorgung durch das zuständige Gericht wird peinlich genau auf die Einhaltung des Beschaffungsweges geachtet.

Auch dem Kunden gegenüber können die Kosten nicht geltend gemacht werden, da ihm  die o.g. Umstände nicht vor Vertragsschluß bekannt gemacht werden und er in Unkenntnis eine privatrechtliche Vereinbarung eingeht.
Dem Leistungserbringer wird zu unterstellen sein, dass er als Beteiligter des Versorgungsvorganges im Rahmen der Gesetzlichen Krankenversicherung den Beschaffungsweg kennt.
Bei dem Versicherten besteht zudem ein erkennbares Interesse, über die maßgeblichen Hintergründe einer vertraglichen Vereinbarung vom Vertragspartner informiert zu werden.
Ein dem Vergütungsanspruch des Leistungserbringers vom Kunden entgegenzuhaltender Regreßanspruch infolge Verletzung der o.g. Aufklärungspflicht kann hier im Einzelfall nicht ausgeschlossen werden.
Hinsichtlich dieser Aufklärung kann der Versicherte zumindest auch an seine Krankenversicherung verwiesen werden, die gesetzlich zur Auskunft verpflichtet ist.

Burkhard Goßens

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